12/05/2025 17:04

Juntada de Petição de petição
30/04/2025 09:26

Arquivado Definitivamente
30/04/2025 09:25

Juntada de Certidão
28/04/2025 07:36

Transitado em Julgado em 25/04/2025
28/04/2025 07:33

Transitado em Julgado em 25/04/2025
28/04/2025 07:31

Juntada de Certidão
26/04/2025 00:10

Decorrido prazo de HELAINE FERREIRA ARANTES em 25/04/2025 23:59.
26/04/2025 00:10

Decorrido prazo de WANESSA FERREIRA RODRIGUES em 25/04/2025 23:59.
26/04/2025 00:07

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/04/2025 23:59.
26/04/2025 00:07

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/04/2025 23:59.
22/04/2025 10:32

Juntada de documento de comprovação
08/04/2025 16:05

Juntada de Petição de petição
07/04/2025 10:21

Juntada de Petição de petição
03/04/2025 11:17

Juntada de Petição de petição
31/03/2025 04:08

Publicado Intimação em 31/03/2025.
31/03/2025 04:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2025
31/03/2025 03:34

Publicado Intimação em 31/03/2025.
31/03/2025 03:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2025
31/03/2025 03:32

Publicado Intimação em 31/03/2025.
31/03/2025 03:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2025
31/03/2025 00:33

Publicado Intimação em 31/03/2025.
31/03/2025 00:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2025
28/03/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0815378-26.2024.8.20.5001 Parte autora: C.

D.

D.

C.

M.

F.

Parte ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc.

C.

D.

D.

C.

M.

F., já qualificado nos autos, representado por sua genitora, via advogada, ingressou com “AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” em desfavor da Humana Assistência Médica Ltda., também qualificada, alegando, em síntese, que: a) enfrenta diariamente os desafios imposto pelo autismo, que lhe confere limitações significativas; b) para promover o seu tratamento, o médico assistente prescreveu terapias de fisioterapia motora método ABA (12 sessões por semana), bandagem neurofuncional (8 aplicações mensais), terapia ocupacional com integração sensorial em Ayres (2 horas semanais), psicologia ABA (120 horas mensais), fonoaudiologia com especialização em linguagem, analista do comportamento ABA e psicopedagogia ABA; c) o plano de saúde demandado reconhece a obrigação do custeio das terapias especializadas, e realiza o pagamento das terapias na cidade de Santa Cruz/RN; d) porém, reside na cidade de Currais Novos/RN, sendo as cidades distantes uma da outra em aproximadamente 70 km de distância, de modo que, todos os dias, juntamente com sua família se desloca no mínimo 140 km de distância para realização das terapias; e) além dos gastos elevadíssimos, há de considerar as adversidades do deslocamento para um paciente autista, com extrema dificuldade de rotina e mudanças de ambientes; f) ao requerer o custeio do tratamento na cidade de Currais Novos/RN, a demandada negou essa cobertura, mantendo a autorização na cidade de Santa Cruz/RN; e, g) os métodos de tratamento requeridos são eficazes e reconhecidos Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de provisória de urgência, inaudita altera parte, para que fosse a parte demandada compelida a promover autorização e custeio das terapias prescritas, com realização na cidade de Currais Novos, sob pena de bloqueio.

Ao final, pleiteou a confirmação da tutela almejada.

Anexou à inicial os documentos de IDs nºs 116553038 a 116553050.

Em despacho de ID nº 116589538, foi concedido o prazo de 5 (cinco) dias para a demandada se pronunciar sobre a tutela de urgência.

Em sua manifestação, a parte ré sustentou (ID nº 116915712), em resumo, que não houve negativa de cobertura de atendimento, e, inclusive, os procedimentos foram devidamente autorizados para uma clínica credenciada na região geográfica de abrangência do plano, próximo à sua residência.

Além disso, pontuou que os tratamentos de bandagem neurofuncional e psicopedagogia são estranhos ao objeto do contrato, inexistindo obrigação de cobertura.

Através da decisão de ID nº 117497968, este Juízo deferiu a tutela almejada e concedeu a gratuidade judiciária pleiteada pelo autor.

A ré apresentou contestação (ID nº 117939294) arguindo, preliminarmente, falta de interesse de agir.

No mérito, aduziu, em suma, que: a) não está em discussão o direito do autor à cobertura contratual de procedimentos destinados ao tratamento e restabelecimento de sua saúde; b) não tem a obrigação, legal ou contratual, de custear honorários médicos quando a parte beneficiária opta por realização de consultas/sessões de tratamento com profissional não credenciado ao plano de saúde; c) a clínica requisitada não é credenciada da ré para prestar terapias especiais, a exemplo daquelas requeridas na inicial; d) tanto é que as terapias foram direcionadas para uma clínica credenciada, localizada na cidade de Santa Cruz/RN, a qual é limítrofe à residência do autor; e) dispõe de clínica credenciada na cidade do autor e que está apta e disponível para início dos tratamentos (Clínica Núcleo Mariana Nóbrega); f) no que se refere à suposta negativa de mudança de tratamento para a cidade de Currais Novos/RN, o autor sequer colaciona qualquer documento ou requerimento de que tenha realizado o pedido de forma administrativa; g) pelo contrário, o documento juntado denominado "Negativa Humana autorização" se trata apenas de uma conversa com um atendente em que este informa que os tratamentos estão autorizados e, na ocasião, a autora não questiona tal fato e/ou o local de prestação de serviços; h) o outro documento se trata de uma conversa de Whatsapp com contato diverso do da ré e cujo documento está denominado "Negativa Conversa com a Unimed"; i) além de não ser o contato oficial da ré, a autora expressamente informa seu desinteresse na realização do tratamento na referida clínica; j) o instrumento contratual exclui da cobertura de atendimento as despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciadas; k) não é de responsabilidade e obrigatoriedade da ré custear tratamentos/procedimentos fora da rede credenciada, uma vez que possui instituições adequadas e aptas para o tratamento almejado no mesmo município de residência do autor, a exemplo do Núcleo Mariana Nóbrega; l) subsidiariamente, deve-se limitar o custeio do tratamento objeto da demanda aos valores praticados pela ré junto à sua rede credenciada; e, m) os tratamentos de bandagem neurofuncional e psicopedagogia são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, inexistindo, assim, obrigação de cobertura.

Como provimento final, pugnou que fosse acolhida a preliminar de falta de interesse de agir e, acaso superada, que fossem julgados improcedentes os pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 117939297 a 117939296.

Intimado para apresentar réplica à contestação (ID nº 118025389), o autor rebateu as alegações da ré, enfatizando que a obrigação de arcar com o serviço e metodologia a ser aplicada não seria de escolha do plano de saúde, mas sim do profissional que acompanha o paciente, não sendo viável que se negue cobertura com esteio no rol da ANS, os tratamentos prescritos seriam eficazes e que a rede credenciada não forneceria todos os métodos necessários (ID nº 118929658).

Intimadas para se manifestarem acerca do interesse na produção de outras provas (ID nº 118025389), as partes não protestaram pela produção de provas.

Petição da ré (ID nº 118726683), noticiando que: a) as sessões foram devidamente autorizadas, a serem realizadas em clínica credenciada ("Lavínia - Núcleo Mariana Nóbrega) localizada na cidade de Currais Novos, domicílio do autor; b) ao entrar em contato com a genitora do autor para marcar as sessões, esta recusou o atendimento, por preferir ir à outra clínica; c) após receber o e-mail comunicando o cumprimento da liminar, a genitora do autor respondeu afirmando que a clínica credenciada não possuía todas as terapias prescritas e solicitando que o autor fosse encaminhado para a Clínica Sonho Desenvolve; d) porém, a Clínica Lavinia possui, em seu corpo de profissionais, a terapeuta Luna Juliana Xavier Gomes de Oliveira, devidamente certificada e capacitada para atuar com Aplicação ABA; e) em verdade, a genitora do autor se recusou a realizar o tratamento do seu filho na clínica indicada, conveniada ao plano de saúde e com profissionais devidamente habilitados a realizar todas as terapias deferidas; f) na inicial houve requerimento de realização do tratamento na cidade de Currais Novos, local onde foram direcionadas as terapias, não havendo qualquer justificativa para a recusa na realização do tratamento; e, g) o que ocorre é que a genitora do autor quer que a ré seja obrigada a arcar com o tratamento do seu filho em uma clínica particular não conveniada, escolhida por mera liberalidade e preferência, não havendo amparo contratual e/ou legal.

Em atenção à petição da ré (ID nº 118726683), o autor acostou petição na qual argumentou que: a) em breve pesquisa nas redes sociais da Clínica Lavínia, é possível perceber que esta presta atendimento em três cidades, e nenhuma delas se trata de Currais Novos; b) a ré insiste que o tratamento seja realizado em outra cidade; e, c) a Clínica Mariana Nóbrega, indicada pela ré, não possui vagas disponíveis para o atendimento.

Ao final, reiterou os termos e pedidos da inicial.

Petição do autor (ID nº 120315758) reiterando os termos da inicial.

Petição da ré (ID nº 120515472) noticiando o cumprimento da determinação judicial.

Parecer apresentado pelo representante do Ministério Público opinando pela procedência dos pleitos autorais.

Petição da autora na qual reiterou os termos e pedidos da inicial e informou o descumprimento da determinação judicial por parte da ré (ID nº 121222999).

Petição da ré (ID nº 129545532) na qual pontuou que as terapias ABA foram autorizadas na Clínica Maria Luiza, localizada na cidade de Acari/RN e as demais foram redirecionadas para a Clínica NeuroAmar, localizada na cidade de Santa Cruz/RN, limítrofe à residência do autor.

Petição do autor anuindo com a alegação da ré e corroborando o não descumprimento das obrigações (ID nº 131044882). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes, apesar de intimadas, não manifestaram interesse em produzir provas além das já acostadas, tendo o ré pleiteado expressamente o julgamento antecipado do feito (IDs nos 118025389 e 119414551).

I - Da preliminar de falta de interesse de agir por perda superveniente do objeto É cediço que a perda de objeto de uma ação "acontece em razão da superveniência da falta de interesse processual, seja porque o autor da demanda já obteve a satisfação da pretensão deduzida, não necessitando mais da intervenção do Estado-Juiz, seja porque a prestação jurisdicional já não lhe será mais útil, ante a modificação das condições de fato e de direito que motivaram o pedido" (TJRN, MS 2009.010771, Tribunal Pleno, Rel.

Des.

Convocado Armando da Costa Ferreira, julgamento em 28.04.2010).

No caso em comento, a ré argumentou que "os tratamentos já haviam sido devidamente autorizados para a clínica credenciada da Operadora e na área de abrangência do contrato firmado, conforme guias de autorização (...) id. 116553050 (...) quanto ao suposto pedido de transferência para cidade mais próxima de residência do autor, em momento algum restou comprovado que o autor de fato entrou em contato com a Operadora e realizou o requerimento" (ID nº 117939294).

Todavia, tendo em mira que, além das referidas argumentações se confundirem com o mérito da demanda, a autorização indicada para o prestador "Brito, Silva e Araújo LTDA" é, justamente, um dos motivos para a irresignação autoral, porque a mencionada clínica (Brito Silva e Araújo LTDA - NeuroAmar) é localizada no município de Santa Cruz/RN (ID nº 120515474), o que, segundo a autora, inviabilizaria o tratamento em decorrência da distância aproximada de 70 km, consoante destacado na decisão liminar (ID nº 117497968), fazendo remanescer, portanto, o interesse processual.

Logo, rejeita-se a preliminar arguida.

II - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o autor quanto a ré enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

III - Do dever de cobertura no município/município do autor Da análise dos documentos constantes nos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 116553045), ao quadro clínico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e a prescrição de terapias para o demandante (ID nº 11653048), quais sejam: (a) fisioterapia motora com método ABA; (b) bandagem neurofuncional (kinesiotaping); (c) terapia ocupacional com integração sensorial Ayres; (d) psicologia ABA; (e) fonoaudiologia com método prompt; (f) analista de comportamento ABA, e (g) neuropsicopedagogia ABA.

Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, que é fato confirmado pela ré em sua contestação (ID nº 117939294) sob o fundamento de que não possui a obrigação, legal ou contratual, de custear honorários médicos quando a parte beneficiária opta pela realização de consultas/sessões de tratamentos com profissional não credenciado ao plano de saúde, uma vez que as terapias foram direcionadas para uma clínica credenciada, localizada na cidade de Santa Cruz/RN, a qual é limítrofe à residência do autor e que possui clínica apta no município do autor (Clínica Núcleo Mariana Nóbrega).

Portanto, no caso em tela, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura das terapias prescritas ao autor.

Nesse contexto, importante destacar que, tratando-se de contrato de natureza de plano de saúde, e não de seguro, a obrigação da operadora ré restringe-se a oferecer a cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte da sua rede credenciada/cooperada, exceto quando não haja nenhum profissional na especialidade exigida credenciado/cooperado, ocasião em que o plano deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário.

No que concerne especificamente à situação em apreço, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS disciplina, em seu arts. 4º, caput e incisos I e II, e 5º, caput e incisos I e II que nos casos em que não esteja disponível ou que inexista prestador apto da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, incumbe à prestadora garantir, alternativamente, o atendimento em "I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.".

Veja-se: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este." "Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município." Contudo, embora a parte ré possua clínica credenciada apta a realizar o tratamento do autor no Município de Santa Cruz/RN, a distância aproximada de 70km entre a clínica (no município de Santa Cruz/RN) e a residência do demandante (Acari/RN), constitui óbice para o tratamento, uma vez que, além das particularidades que envolvem o transtorno que acomete o demandante, a terapia é quase diária, contínua e por tempo indeterminado, e o deslocamento necessário (aproximadamente 140km quase que diários), representa um risco à integridade física e mental e compromete a eficácia do tratamento, soando, portanto, desarrazoada.

Nesse sentido, destaca-se o pensar da jurisprudência potiguar: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEASSE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MUNICÍPIO AONDE RESIDE O INFANTE.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A SER REALIZADO DE FORMA CONTÍNUA.

DISTÂNCIA A SER SUPORTADA PELO INFANTE QUE NÃO É RAZOÁVEL.

RISCO DE COMPROMETER A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803855-82.2024.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 20/07/2024, PUBLICADO em 22/07/2024).

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

DECISÃO A QUO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) RESIDENTE NO MUNICÍPIO DE TIBAU DO SUL/RN.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE DA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GOIANINHA/RN.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA.

PLANO DE SAÚDE QUE OFERECE O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE NATAL/RN.

DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA.

FATO IMPEDITIVO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICÍLIO DA CRIANÇA.

ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA DE ACORDO COM A TABELA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810516-14.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023).

Diante disso, emerge o dever de a ré custear o tratamento do autor em clínica do seu domicílio.

Noutro pórtico, no que concerne à alegação da ré de que o tratamento poderia ser realizada em sua clínica credenciada "Marianna Nóbrega", sediada em Currais Novos/RN, o documento de ID nº 120145342 atestou a inviabilidade de se proceder com o tratamento no referido local em decorrência da ausência de vagas.

Logo, há de se reconhecer que o tratamento deverá ser realizado no município/município limítrofe do autor.

IV - Da cobertura do kinesiotaping e da psicopedagogia Outrossim, a ré argumentou que os tratamentos de bandagem neurofuncional (kinesiotaping) e psicopedagogia são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, inexistindo, assim, obrigação de cobertura.

Nesse tocante, o kinesiotaping pode ser caracterizada como órtese, ou seja, "qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido" (cf.

RN nº 338/2013 e Nota Técnica nº 01/2015/GERAR/DIDES/ANS).

Nesse contexto, o art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998 dispõe sobre a exclusão de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", dentre os quais se incluem os equipamento em tela.

Logo, não há obrigação de o plano de saúde custear o "kinesiotaping".

Em relação à psicopedagogia, no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do Rol taxativo da ANS, prevalecendo, por conseguinte, o que restou consignado no texto da lei, exigindo-se, contudo, em tais situações, a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendações de órgãos oficiais, nos termos do art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998: Lei nº 9.656/1998 - Art. 10 § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde( Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Ressalte-se que nas situações específicas de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, na qual poderia se enquadrar a parte autora, há de se observar as modificações promovidas pela Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que acrescentou o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, prevendo a obrigação de cobertura pelo plano de saúde do método ou técnica indicada pelo médico assistente por meio de profissional apto a prestá-los, in verbis: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento , incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Cumpre ressalvar que a disposição normativa acima mencionada, embora aparentemente ampla, não atinge indiscriminadamente qualquer método ou técnica prescritos pelo médico que acompanha o paciente.

Isso porque a referida previsão normativa não é capaz de rechaçar o preceito legal, não implicando automática cobertura a qualquer tratamento sem respaldo em evidência, porquanto deve ser interpretada em cotejo com o citado art. 10, §13 da Lei dos Planos de Saúde, uma vez que esta, além de ser posterior ao referido dispositivo normativo, é hierarquicamente superior, e foi inserido na legislação com o escopo de atribuir certa equivalência ao rigor técnico observado na análise prévia de procedimentos e eventos para serem incorporados ao Rol da ANS.

Além disso, impende considerar que se trata de critério técnico razoável a ser observado em cada caso, mesmo na inexistência de previsão legislativa, pois confere eficácia ao tratamento prescrito fundamentada em parâmetros mais robustos, de modo a avalizar a obrigatoriedade de cobertura de terapias não contempladas no Rol quando amparadas apenas na prescrição do profissional da saúde assistente, a qual, portanto, pode ser desconstituída quando existentes provas em sentido contrário ou outras hipóteses expressas de exclusão legal de cobertura previstas nos incisos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, a exemplo de caráter experimental, tratamento não nacionalizado ou não reconhecido pelas autoridades competentes.

Dessa maneira, vale dizer que a cobertura de tratamentos não previstos no Rol deve ser observada casuisticamente, verificando-se, prioritariamente, os métodos e técnicas contemplados na lista de cobertura mínima para, só então, admitir-se, de forma excepcional, os que nela não estão incluídos, desde que com amparo em critérios científicos, plano terapêutico ou em recomendação de órgão de renome.

Nesse pórtico, aplicando o exposto ao caso, o Nat-Jus, através da Nota Técnica 181288, apresentou parecer favorável à cobertura da psicopedagogia.

Veja-se: "Tecnologia: Psicopedagogia Conclusão Justificada: Favorável Há evidências científicas? Sim" Portanto, à exceção da "kinesiotaping", há de se reconhecer a obrigação de a ré proceder com a autorização do tratamento prescrito para o autor por profissionais devidamente capacitados/habilitados e especializados e cooperados ou da rede credenciada no município da residência do autor, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada na cidade em que reside o autor, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita.

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para condenar a ré a autorizar e proceder com a realização do tratamento multidisciplinar do autor, com exceção da kinesiotaping, e por profissionais devidamente capacitados/habilitados e especializados e cooperados ou da rede credenciada no município/município limítrofe da residência do autor, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada no município em que reside o autor, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita,.

Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais ao patrono da autora, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na conformidade do disposto no art. 85, §2º, do CPC.

NATAL/RN, 27 de março de 2025.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
27/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 12:12

Julgado procedente em parte do pedido
06/12/2024 11:11

Publicado Intimação em 26/03/2024.
06/12/2024 11:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/03/2024
24/11/2024 05:49

Publicado Intimação em 08/04/2024.
24/11/2024 05:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/04/2024
27/09/2024 03:08

Decorrido prazo de WANESSA FERREIRA RODRIGUES em 26/09/2024 23:59.
27/09/2024 03:05

Decorrido prazo de HELAINE FERREIRA ARANTES em 26/09/2024 23:59.
13/09/2024 14:41

Conclusos para decisão
13/09/2024 08:24

Juntada de Petição de petição
11/09/2024 15:19

Publicado Intimação em 11/09/2024.
11/09/2024 15:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
11/09/2024 15:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
11/09/2024 15:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
11/09/2024 15:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
11/09/2024 15:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
10/09/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0815378-26.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

D.

D.

C.

M.

F.

REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Vistos etc.

Tendo em mira que a petição noticiando o descumprimento da medida liminar foi colacionada aos autos em 13 de maio de 2024 (ID nº 121222999), e considerando que a parte ré, intimada, manifestou-se, através do petitório de ID nº 129545532, informando que não houve qualquer descumprimento, intime-se a parte requerente para, no prazo de 5 (cinco) dias, informar se persiste o descumprimento outrora noticiado, juntando aos autos, se possível, elementos comprobatórios da sua alegação.

Transcorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos para decisão.

Expedientes necessários NATAL/RN, 9 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
09/09/2024 15:34

Expedição de Outros documentos.
09/09/2024 15:17

Proferido despacho de mero expediente
29/08/2024 08:29

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 28/08/2024 23:59.
29/08/2024 08:15

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 28/08/2024 23:59.
27/08/2024 17:43

Conclusos para decisão
27/08/2024 15:18

Juntada de Petição de petição
21/08/2024 10:29

Mandado devolvido entregue ao destinatário
21/08/2024 10:29

Juntada de diligência
19/08/2024 09:52

Expedição de Mandado.
19/08/2024 07:07

Expedição de Outros documentos.
19/08/2024 07:07

Expedição de Outros documentos.
19/08/2024 07:07

Expedição de Outros documentos.
19/08/2024 07:07

Expedição de Outros documentos.
18/08/2024 21:02

Proferido despacho de mero expediente
13/05/2024 20:38

Conclusos para decisão
13/05/2024 16:09

Juntada de Petição de petição
13/05/2024 08:55

Juntada de Petição de petição
08/05/2024 10:32

Expedição de Outros documentos.
03/05/2024 15:51

Juntada de Petição de petição
03/05/2024 03:51

Decorrido prazo de CLEYVAN DANTAS DA COSTA MEDEIROS FILHO em 02/05/2024 23:59.
03/05/2024 03:18

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 02/05/2024 15:58.
03/05/2024 02:50

Decorrido prazo de CLEYVAN DANTAS DA COSTA MEDEIROS FILHO em 02/05/2024 23:59.
03/05/2024 02:20

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 02/05/2024 15:58.
30/04/2024 18:45

Mandado devolvido entregue ao destinatário
30/04/2024 18:45

Juntada de diligência
30/04/2024 15:47

Juntada de Petição de outros documentos
30/04/2024 14:41

Expedição de Mandado.
29/04/2024 19:25

Expedição de Outros documentos.
29/04/2024 19:25

Expedição de Outros documentos.
29/04/2024 19:25

Expedição de Outros documentos.
29/04/2024 16:43

Proferido despacho de mero expediente
29/04/2024 14:10

Juntada de documento de comprovação
29/04/2024 09:34

Juntada de Petição de petição
25/04/2024 10:36

Conclusos para decisão
24/04/2024 06:47

Decorrido prazo de HELAINE FERREIRA ARANTES em 23/04/2024 23:59.
24/04/2024 06:47

Decorrido prazo de HELAINE FERREIRA ARANTES em 23/04/2024 23:59.
18/04/2024 10:56

Juntada de Petição de petição
11/04/2024 17:29

Juntada de Petição de outros documentos
09/04/2024 17:39

Juntada de Petição de petição
05/04/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0815378-26.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: C.

D.

D.

C.

M.

F.

Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Com permissão no Art. 203, § 4.º do Código de Processo Civil, e das disposições contidas no Art. 78, do Provimento n.º 154 de 09/09/2016 da Corregedoria de Justiça do Estado do RN, INTIMO a parte autora para apresentar réplica à contestação juntada no ID 117939294, no prazo de 15 (quinze) dias, bem como, INTIMO as partes para, no mesmo prazo, informarem se têm provas a serem produzidas, especificando-as e justificando a necessidade, se o caso.

NATAL/RN, 4 de abril de 2024 ROMINA RODRIGUES DA ESCOSSIA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
04/04/2024 11:38

Expedição de Outros documentos.
04/04/2024 11:37

Ato ordinatório praticado
27/03/2024 08:49

Juntada de Petição de contestação
26/03/2024 23:40

Mandado devolvido entregue ao destinatário
26/03/2024 23:40

Juntada de diligência
25/03/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0815378-26.2024.8.20.5001 AUTOR: C.

D.

D.

C.

M.

F.

REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Vistos etc.

C.

D.

D.

C.

M.

F., já qualificado nos autos, representado por sua genitora, via advogada, ingressou com “AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” em desfavor da Humana Assistência Médica Ltda., também qualificada, alegando, em síntese, que: a) enfrenta diariamente os desafios imposto pelo autismo, que lhe confere limitações significativas; b) para promover o seu tratamento, o médico assistente prescreveu terapias de fisioterapia motora método ABA, bandagem neurofuncional, terapia ocupacional com integração sensorial em Ayres, psicologia ABA, fonoaudiologia com especialização em linguagem, analista do comportamento ABA e psicopedagogia ABA; c) o plano de saúde demandado reconhece a obrigação do custeio das terapias especializadas , e realiza o pagamento das terapias na cidade de Santa Cruz/RN; d) reside na cidade de Currais Novos/RN, sendo as cidades distantes uma da outra em aproximadamente 70km de distância, de modo que, todos os dias, juntamente com sua família se desloca no mínimo 140km de distância para realização das terapias; e) além dos gastos elevadíssimos, há de considerar as adversidades do deslocamento com o paciente autista, com extrema dificuldade de rotina e mudanças de ambientes; e, f) ao requerer o custeio do tratamento na cidade de Currais Novos/RN, a demandada negou essa cobertura, mantendo a autorização na cidade de Santa Cruz/RN.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de provisória de urgência, inaudita altera parte, para que fosse a parte demandada compelida a promover autorização e custeio das terapias prescritas, de forma integrada, com realização na cidade de Currais Novos, sob pena de bloqueio.

Em despacho de ID nº 116589538, foi concedido o prazo de 5 (cinco) dias para a demandada se manifestar sobre a tutela de urgência.

Em sua manifestação, a parte ré sustentou (ID nº 116915712), em resumo, que não houve negativa de cobertura de atendimento, e, inclusive, os procedimentos foram devidamente autorizados para uma clínica credenciada na região geográfica de abrangência do plano, próximo à sua residência. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

Do exame perfunctório da tutela de urgência, apesar das limitações inerentes ao initio litis, entende-se que é cabível o deferimento da medida requerida.

Com efeito, a parte autora comprovou a existência da relação contratual invocada na inicial (ID nº 116553045), e que reside nas proximidades da cidade de Currais Novos/RN (ID nº 116553039), onde pretende seja autorizado o tratamento.

Além disso, também restou demonstrado que o autor “ é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), estando incapacitado de realizar suas atividades devidas diárias, necessitando fazer as seguintes terapias especializadas: fisioterapia motora método ABA (12 sessões semanais); bandagem neurofuncional (08 aplicações mensais); terapia ocupacional com integração sensorial em Ayres (oito sessões mensais); psicologia ABA (30 sessões semanais, sendo 120 mensais); fonoaudiologia com método prompt (08 sessões mensais); analista do comportamento ABA (01 supervisão semanal, sendo 4 mensais) e neuropsicopedagogia ABA (2 sessões semanais)", conforme se extrai do laudo médico, assinado pelo Dr.

Denilson Pereira de Alencar – Neurologista - CRM - PB 5164 (documento de ID nº 116553048).

Nessa linha, consoante estampado no demonstrativo de utilização e autorizações (documento de ID nº 116915716), verifica-se que, em que pese ter a demandada autorizado as terapias indicadas para o autor, condicionou a realização do tratamento na cidade de Santa Cruz/RN.

Importante destacar que, tratando-se de contrato de natureza de plano de saúde, e não de seguro, a obrigação da operadora ré restringe-se a oferecer a cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte da sua rede credenciada/cooperada, exceto quando não haja nenhum profissional na especialidade exigida credenciado/cooperado, ocasião em que o plano deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário.

Entretanto, muito embora a parte ré possua clínica credenciada apta a realizar o tratamento do autor, a distância aproximada de 70km entre a clínica (no município de Santa Cruz/RN) e a residência do demandante (Acari/RN), constitui óbice para o tratamento, uma vez que a terapia é quase diária, contínua e por tempo indeterminado.

Dessa forma, repise-se, submeter o autor, portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), a um deslocamento tão expressivo (aproximadamente 140km, contando a ida e volta) quase que diariamente, representa risco à sua integridade física, dificulta ou compromete a eficácia do tratamento.

Ademais, conforme sustentou a parte autora, existe em Currais Novos, cidade nas proximidades do domicílio do demandante, profissionais aptos a prestarem o tratamento prescrito pelo médico, dentro da área de atuação do plano, fato que não foi questionado pela demandada em sua manifestação de ID nº 116915712.

Assim, tendo em mira que a concessão de tratamento apenas na clínica indicada pela demandada, obrigaria o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), a submeter-se ao transporte rodoviário praticamente todos os dias, o que além de oneroso, provavelmente agravaria a condição patológica e poderia afetar a evolução do tratamento, entende-se viável o acolhimento do pedido, desde que o parâmetro para o pagamento dos profissionais indicados na exordil seja o valor da tabela de ressarcimento da Humana Assistência Médica ao prestador credenciado, de modo que qualquer valor excedente seja arcado exclusivamente pela parte autora.

No mais, registre-se que o objeto tutelado pela ação ora em análise, per si, revela a existência do perigo de dano, visto que qualquer descuido ao direito à vida e à saúde pode gerar danos irreversíveis, in casu, complicações e agravamento da doença do autor.

No que pertine à reversibilidade da medida, evidencia-se no caso em apreço um conflito de valores igualmente tutelados pelo ordenamento jurídico, pois de um lado, está a segurança jurídica, a exigir que o provimento antecipado não seja concedido "quando houver perigo de irreversibilidade" (art. 300, § 3°, do CPC).

Do outro, a necessidade de conferir à jurisdição a máxima efetividade possível, especialmente nas situações em que haja "perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo" (art. 300, caput, do CPC), como forma de garantir o direito à saúde e à vida.

Diante da disparidade de valor entre os objetos tutelados, despreza-se o requisito em apreço.

ADVIRTA-SE, CONTUDO, QUE EM CASO DE REVOGAÇÃO DESTA DECISÃO, POR SUA NATUREZA PRECÁRIA, A PARTE BENEFICIADA ARCARÁ COM OS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE DEMANDADA, NOS TERMOS DO ART. 302, I, DO CPC.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida e, em decorrência, determino que a Humana Assistência Médica Ltda., parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação da presente decisão, autorize o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita, com as especialistas indicadas pelo demandante na exordial, tomando com parâmetro o valor da tabela de ressarcimento da Humana Assistência Médica Ltda ao prestador credenciado, se o caso aplicando o desconto por pro rata, de modo que qualquer valor excedente seja arcado exclusivamente pela parte autora, sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS.

Tendo em mira a urgência que o caso requer, intime-se Humana Assistência Médica Ltda por Oficial de Justiça .

Cumprida a diligência, cite-se e intime-se a parte demandada.

Tendo em vista as alterações promovidas no Código de Processo Civil pela Lei nº 14.195, de 26 de agosto de 2021, cite-se a parte ré, no prazo de até 2 (dois) dias úteis, por meio dos endereços eletrônicos indicados pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário, conforme determina a nova redação do art. 246, caput, do CPC.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço cadastrado no sistema integrado da Redesim - Rede Nacional para a Simplificação do Registro e da Legalização de Empresas e Negócios.

Advirta-se ainda que a parte ré deverá confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento do expediente eletrônico, sob pena de suportar multa no percentual de 5% sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, §1º-C, do CPC.

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, incisos I e II, do CPC).

Com abrigo no art. 98 do CPC, defiro o pedido de justiça gratuita.

Em consonância com o disposto no art. 1.048, I, do CPC, determino a prioridade na tramitação do feito.

Expedientes necessários.

NATAL /RN, 20 de março de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
23/03/2024 09:24

Expedição de Mandado.
23/03/2024 09:19

Expedição de Outros documentos.
23/03/2024 09:14

Expedição de Outros documentos.
23/03/2024 09:14

Expedição de Outros documentos.
22/03/2024 23:23

Concedida a Antecipação de tutela
20/03/2024 14:19

Conclusos para decisão
18/03/2024 12:49

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 15/03/2024 23:59.
18/03/2024 12:47

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 15/03/2024 23:59.
12/03/2024 14:50

Juntada de Petição de petição
08/03/2024 19:08

Mandado devolvido entregue ao destinatário
08/03/2024 19:08

Juntada de diligência
07/03/2024 15:22

Expedição de Mandado.
07/03/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
07/03/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
07/03/2024 12:10

Proferido despacho de mero expediente
06/03/2024 18:13

Conclusos para decisão
06/03/2024 18:13

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
06/03/2024

Ultima Atualização
28/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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