TJRN - 0833594-69.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0833594-69.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): IVANNY DA FONSECA E SILVA Réu: Bradesco Saúde S/A ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte RÉ, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 29 de novembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0833594-69.2023.8.20.5001 Parte autora: IVANNY DA FONSECA E SILVA Parte ré: Bradesco Saúde S/A S E N T E N Ç A Vistos, etc.

IVANNY DA FONSECA E SILVA, qualificado nos autos, patrocinada por advogado, ajuizou a presente “AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” em desfavor do BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificado, alegando em favor de sua pretensão, em síntese, que: a) foi prescrita por seu médico a “cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – em ambos os olhos”, como a única forma apta a curar grave patologia a que está submetido (“catarata”), evitando, assim, a perda irreversível da visão (cegueira), moléstia ainda não afastada. b) o médico especialista – Dr.

Marcelo Mendes de Faria (CRM/RN n° 4.923) – prescreveu a realização do tratamento cirúrgico de “facoemulsificação com implante de lente intra-ocular” (ou facectomia com Lente Intraocular com facoemulsificação), destacando a necessidade de um material específico para o procedimento (lentes DOBRÁVEIS PANOPTIX TOTRIC ALCON – para ambos os olhos, indicando ainda, outras duas marcas com benefícios semelhantes, cumprindo com as exigências da RN n.° 424/17, da ANS e que a escolha da lente intraocular (LIO) é responsabilidade do cirurgião; c) solicitou o procedimento ao Réu no dia 11/05/2023, há mais de 05 (cinco) dias úteis e ainda não obteve resposta, em flagrante desrespeito aos prazos contidos na RN nº 395/2016 da ANS, mesmo diante da urgência do procedimento atestada pelo médico e diante das dificuldades que a Demandante possui para realizar as tarefas mais simples do cotidiano.

Amparada em tais fatos, requereu a concessão da tutela de urgência para que se determine à operadora Demandada o custeio diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião – dos valores necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), integralmente custeadas as lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Relatório Médico” exarado por Dr.

Marcelo Mendes de Faria (CRM/RN n° 4923), sob pena de multa diária.

No mérito, pugna pela procedência da demanda, com a confirmação da medida liminar e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

Recolheu as custas (Id. 102260383).

Decisão em Id. 102306003 indeferiu a tutela de urgência pretendida e determinou a citação da parte ré para, querendo, contestar a demanda.

Citada, a promovida ofertou contestação em ID nº 103884854.

Na peça, sustenta a ausência de cobertura para as lentes prescritas, que seriam importadas e sem registro na ANVISA e, por consequência, não são itens de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, existindo outros substitutos aptos a serem usados na cirurgia da parte autora.

Argumenta, outrossim, que o médico assistente do Autor informou marca de lente e não informou o código SIMPRO, desta forma, destaca-se que está disponível em sistema a marca escolhida, contudo, como se trata de marca diversa, deve ser respeitado o limite do reembolso contratual.

Requer, ao final, a total improcedência da demanda.

Audiência de conciliação realizada em 07/02/23, frustrada, contudo, a tentativa de acordo entre as partes (Id. 94777846).

Réplica autoral em Id. 105174746.

Consta dos autos cópia do acórdão proferido no Agravo de Instrumento interposto pela parte ré, face à decisão concessiva de liminar, julgado desprovido pelo Eg.

TJ/RN (Id. 110035315).

Decisão saneadora proferida em Id. 111095122, determinando a juntada de Notas Técnicas do E-NATJUS ou pareceres técnicos envolvendo casos semelhantes em que discutido o procedimento/tratamento médico (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, em ambos os olhos com lentes importadas dobráveis; panoptix totric ALCON para ambos os olhos, ou, alternativamente, lente vivity toric ALCON e At lisa tritoric ZEEISS e CID’S correspondentes).

No mesmo ato, intimou as partes a manifestarem interesse na produção de outras provas.

A parte ré informou não possuir outras provas a produzir (Id. 111917051), enquanto a autora manteve-se inerte.

Concluso o processo para sentença, a decisão proferida em Id. 125056625 converteu o julgamento em diligência, para que a diligente secretaria providenciasse a juntada das notas técnicas via E-NATJUS, conforme previsto na decisão de saneamento.

Certidão em Id. 135431711 indicando a ausência de notas técnicas e/ou pareceres do E-NATJUS que versem sobre o objeto da presente demanda.

Vieram-me os autos conclusos.

Fundamento e decido.

FUNDAMENTAÇÃO Inexistindo preliminares/prejudiciais pendentes de apreciação, passo, neste momento, ao mérito da demanda.

Cinge-se a controvérsia em apurar a obrigatoriedade do plano de saúde réu em autorizar/custear a cirurgia e materiais respectivos prescritos em favor do autor pelo seu médico assistente.

De início, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes, por obediência à Constituição de 1988 e ao Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei n.º 8.078/90), caracteriza-se como uma relação de consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social, justificadas pelo reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado.

Em exame dos argumentos trazidos à baila pelas partes, verifico que assiste razão à parte autora.

Isso porque, cabe ao profissional médico assistente indicar a melhor terapia/tratamento para o paciente que vier a acompanhar, não podendo a operadora de saúde fixar ao conveniado/usuário dos seus serviços qual o procedimento cirúrgico deve se submeter, sobretudo quando tais procedimentos encontram-se expressamente recomendados pelo médico assistente (Id. 102256239) e são previstos como de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (Id. 102256249).

Com efeito, a partir da promulgação da Lei 14.454/2022, ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde.

Com isso, dúvidas não restam de que o referido rol passou a ser, sem controvérsias, apenas exemplificativo.

Assim, em havendo prescrição médica acerca da realização de determinado procedimento, este deve prevalecer sobre qualquer requerimento do Plano, uma vez que a tutela à saúde e à vida merece relevo sobre os aspectos de cunho econômico ou financeiro que, porventura, guarneçam os contratos de Plano de Saúde.

Nada obstante, a Resolução Normativa nº 387/2015 estabelece na subseção III, quanto ao plano hospitalar, que cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (22, § 1º, inciso I).

Contudo, esta prerrogativa do médico não é ilimitada. É o que melhor se entende da interpretação do art. 22, § 1º, inciso II, da Resolução 387/2015, ao estabelecer que o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que atendam fabricantes diferentes às características especificadas.

A regra também foi reproduzida no art. 5o da Resolução CFM nº 1.956/2010, ao disciplinar a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito.

Veja-se: Art. 5° O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.

Ainda, a Resolução CFM nº 1.956/2010 complementa que, nos termos do art. 3o: Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.

Dessa forma, procedendo com uma interpretação sistemática dos dispositivos supracitados, é precisa a conclusão de que caberá ao profissional médico competente a prerrogativa de determinar a característica das órteses a serem implantadas no procedimento cirúrgico a ser realizado em seu paciente.

Todavia, tal prerrogativa deverá atender a alguns requisitos e certas limitações impostas pela lei, por meio das resoluções que a regulamentam.

Sendo assim, o profissional médico deverá justificar clinicamente a sua indicação de material, bem como apontar três opções que podem atender à necessidade clínica do segurado pelo plano de saúde.

Ademais, evidencia-se a expressa vedação do médico requisitante em exigir fornecedores ou marcas comerciais exclusivas.

Partindo desses pressupostos e de acordo com o que consta nos autos, muito embora a utilização da lente dobrável PANOPTIX TOTRIC (ALCON) ou, alternativamente, a lente AT LISA TRIFOCAL (ZEISS) proporcione ao paciente melhor recuperação, tendo sido indicada pelo médico Marcelo Mendes de Faria (CRM 4923) conforme relatório médico de ID nº 102256239, cabe destacar que nada consta em relação a necessidade específica e imprescindibilidade da implantação das lentes de determinada marca, como elencado no referido relatório médico.

Da mesma forma, o referido laudo médico não aponta outras opções de lentes que poderiam ser utilizadas no procedimento cirúrgico em comento, atendendo ao que dispõe as resoluções normativas enunciadas (art. 20, parágrafos 2o e 3o da Resolução Normativa nº 387/2015 e art. 5o da Resolução CFM nº 1.956/2010).

Importante salientar que, no próprio Agravo de Instrumento interposto pela autora frente a decisão não concessiva de tutela, assim entendeu o MM.

Des.

Relator (Id. 103710586): “(…) Conforme relatório médico subscrito pelo médico oftalmologista, Dr.

Marcelo Mendes de Faria, a indicação do modelo de lente Panoptix Totric (ALCON) para ambos os olhos ou, alternativamnete, a lente Vivity Toric (ALCON) e At lisa tri Toric (ZEISS), se deu em razão de: "Devido ao grau de tecnologia, elas permitem realizar o procedimento através de micro incisões, evitando incisões maiores, necessárias para o implante de lentes rígidas de PMMA, diminuindo com isso o risco da cirurgia, assim como o tempo de recuperação do paciente.

Referente à indicação das referidas lentes, conforme o art. 3º da Resolução n° 1.956/2010, do Conselho Federal de Medicina, "é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos", eis que deve o profissional se restringir apenas a especificar as características do produto.

Não se desconhece a relativização da norma, em casos de indicação específica de material para o êxito do procedimento e do tratamento, desde que devidamente fundamentada pelo médico, o que não se constata, pois a justificativa apresentada pelo médico oftalmologista foi apenas de que a utilização das referidas lentes permite realizar o procedimento com microlesões, sem referência à imprescindibilidade desta para a correção da catarata em si.(...)” - g.n.

Especificamente sobre as lentes objetos da demanda, transcrevo os precedentes do Eg.

TJ/RN: EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

SEGURO SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE CATARATA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OS MATERIAIS INDICADOS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

AUSÊNCIA DE RECUSA EM REALIZAR O PROCEDIMENTO.

PEDIDO DE LENTES ESPECIAIS ACRYSOFT IQ PANOPTIX TORICA (ALCON) OU AT LISA TRIFOCAL TORICA (ZEISS).

NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE O MATERIAL COBERTO PELO SEGURO SAÚDE NÃO ALCANÇA A FINALIDADE PRETENDIDA.

VEDAÇÃO AO MÉDICO REQUISITANTE EM EXIGIR FORNECEDORES OU MARCAS COMERCIAIS EXCLUSIVAS.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0847082-33.2019.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/07/2024, PUBLICADO em 17/07/2024) - g.n.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DE MARCA ESPECÍFICA.

PEDIDO IMPROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PEDIDO DE REFORMA.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE DOCUMENTO MÉDICO INDICANDO A INADEQUAÇÃO DO MATERIAL FORNECIDO PELA OPERADORA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DA CIRURGIA COM IMPLANTE DE LENTE NA FORMA PREVISTA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DESCABIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0841651-23.2016.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 10/11/2023, publicado em 12/11/2023) - g.n.

O seguro saúde tem a obrigação de cobrir os gastos para o procedimento cirúrgico, de lente que corrija a catarata conforme rol da ANS, mas isso não quer dizer que deve ser toda e qualquer órtese e prótese apontada pelo profissional, sem uma justificativa específica para a utilização.

Não há evidências da superioridade das lentes importadas em relação à lente nacional.

Destarte, o laudo não tece demais considerações que, de fato, justifiquem a imprescindibilidade da lente importada para o caso, além de não apontar as razões e motivos pelos quais as lentes nacionais fornecidas pelos planos de saúde são incapazes de atender ao pleito autoral.

Verifica-se, portanto, o teor indicativo do médico quanto ao material que poderia ser utilizado no procedimento.

Demais disso, a parte autora sequer formulou pedido de outras provas, ônus que processualmente lhe cabia, mesmo que minimamente, ocasião em que poderia ter comprovado a imprescindibilidade das OPME’s, mas não o fez.

Logo, importa esclarecer que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer, para o procedimento cirúrgico, lente que corrija a catarata conforme rol da ANS, mas não tem o dever legal de fornecer toda e qualquer órtese e prótese apontada pelo profissional médico, sem que para isso haja, previamente, um apontamento das opções que atendem ao procedimento, bem como a respectiva justificativa específica para a utilização da órtese elencada como ideal ao caso.

Em sendo assim, em vistas ao que dispõe a Lei 9.656/98, junto ao que estabelece a Resolução Normativa nº 387/2015 e Resolução CFM nº 1.956/2010, além do que foi juntado aos autos, verifica-se a possibilidade do plano de saúde não atender ao pleito do autor quanto ao fornecimento das órtese apontada na exordial para o procedimento cirúrgico.

Portanto, desejando o autor a utilização de um produto de qualidade superior, deve arcar com os custos correspondentes aos acréscimos, tendo em vista que não restou comprovado que o produto oferecido pelo plano demandado não alcança a finalidade pretendida.

Sendo assim, a pretensão autoral deve ser acolhida parcialmente, somente abrangendo a obrigação de autorizar e custear a cirurgia solicitada pelo médico que acompanha a autora, no entanto, com a utilização das lentes fornecidas contratualmente pelo plano de saúde réu.

Com efeito, se o plano réu é obrigado a custear a cirurgia, é igualmente obrigada a arcar com os materiais cirúrgicos necessários à sua realização e indicados pelo médico assistente, porquanto indissociáveis do ato que a operadora está obrigada a aquiescer.

Lado outro, analisando o conjunto probatório dos autos, entendo pela improcedência quanto à indenização extrapatrimonial.

No caso dos autos, a parte autora não trouxe nenhum fato que embase sua pretensão indenizatória extrapatrimonial, tendo se limitado a formular tal pleito como decorrência do descumprimento contratual pela demora para a análise de solicitação de cirurgia ocular, causa de pedir próxima apresentada na exordial.

Considerando que a parte ré não praticou ato ilícito ao negar as lentes importadas solicitadas pela parte autora, entendo que a demandante não deve indenizar por eventuais abalos ou sofrimentos decorrentes da negativa.

Assim, considerando que a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a necessidade dos procedimentos e materiais específicos correlatos, estes últimos negados neste momento processual do feito, aliado à ausência de prova de dano moral (excepcional nestas hipóteses), o pedido de indenização por danos morais deve ser indeferido, porquanto tal reconhecimento implica mais do que a simples decorrência de um contrato frustrado.

DISPOSITIVO Isso posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pleitos autorais, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, tão somente para condenar a parte ré a proceder à autorização e custeio da cirurgia de facoemulsificação com implante de lentes NACIONAIS intra-ocular – em ambos os olhos, em favor do autor.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré a arcar com a autorização e custeio das lentes indicadas pelo médico assistente (lente dobrável PANOPTIX TOTRIC (ALCON) ou, alternativamente, a lente AT LISA TRIFOCAL (ZEISS) e o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes, na proporção de 75% em desfavor da autora e 25% em desfavor do réu, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido (valor do procedimento cirúrgico na forma deferida).

Não havendo interposição de recurso, com o trânsito em julgado, a secretaria dessa Vara arquivem os autos.

Se houver custas remanescentes, após arquivado, remeta-se ao COJUD.

P.R.I.

Natal, data/hora do sistema (conforme rodapé da assinatura eletrônica).

ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO Juíza de Direito Titular (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0833594-69.2023.8.20.5001 AUTOR: IVANNY DA FONSECA E SILVA REU: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO

Vistos.

Considerando que o CPC prevê expressamente e estabeleceu um modelo cooperativo de processo (art. 6º), indicando que a distribuição do ônus da prova é regra de saneamento (art. 357, III), não podendo a inversão de tal encargo constituir surpresa à parte no momento da sentença, passo a fazer o saneamento e organização do processo por escrito, na forma do caput do artigo 357, pois não é o caso de fazê-lo por audiência, em razão da ausência de complexidade de matéria fática e/ou jurídica. 1º) Das questões processuais pendentes: Pela parte Autora: (I) Pedido de inversão do ônus da prova; Pela parte Ré: (II) Não houve; Pelo Juízo: (III) pesquisa via ENAT-JUS e destaque para manutenção da decisão-liminar proferida por esta julgadora; (I) defiro a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ora consumidora, por entender que, in casu, a mesma preenche o requisito da vulnerabilidade técnica e econômica em relação ao demandado, nos termos do art. 6º do CDC, tendo em vista a negativa do plano de saúde em face do procedimento para autorização e custeio das lentes intraoculares “LIO” buscadas pelo demandantes (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, em ambos os olhos com lentes importadas dobráveis; panoptix totric ALCON para ambos os olhos, ou, alternativamente, lente vivity toric ALCON e At lisa tritoric ZEEISS), portanto, incide o entendimento do Col.

STJ, quando aduz expressamente que: “Súmula 608: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”; (II) Não houve; (III) Destaco inicialmente que, por meio do julgamento do agravo de instrumento cível n.° 0808509-49.2023.8.20.0000 , o Eg.

TJRN MANTEVE a decisão anteriormente proferida por esta julgadora e DETERMINO ainda que a secretaria desta Vara providencie a juntada das Notas Técnicas do E-NATJUS ou pareceres técnicos envolvendo casos semelhantes em que discutido o procedimento/tratamento médico (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, em ambos os olhos com lentes importadas dobráveis; panoptix totric ALCON para ambos os olhos, ou, alternativamente, lente vivity toric ALCON e At lisa tritoric ZEEISS e CID’S correspondentes) e, após a juntada dos pareceres e notas técnicas do ENATJUS, dê vistas a ambas as partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias para se pronunciarem; Tudo visto e ponderado, processo saneado, passo a organizá-lo. 2º) Da delimitação das questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, especificando os meios de prova admitidos: Questões de fato – A relação jurídico-contratual celebrado pelas partes é fato incontroverso.

Resta apurar se o Demandante faz jus ao procedimento almejado; se realmente prevalece a exclusão de cobertura contratual e lentes fora do rol de procedimentos da ANS, sobretudo porque tratam-se de lentes importadas não nacionalizadas e sem registro na ANVISA, não serão passíveis de cobertura; quais foram os fatos na vida real da demandante, capazes de caracterizar eventuais danos morais indenizáveis OU se o caso em tela demonstra uma situação de danos morais na modalidade in re ipsa (presumido), tendo em mira a “mera recusa do plano de saúde”.

Meios de prova – provas documentais: já foram produzidas diversas provas documentais pelas partes.

Resta apurar, neste momento, por meio de requerimento expresso de ambas as partes se existem outras provas (prova novas ainda não produzidas) a produzir OU, AINDA, se optam pelo julgamento antecipado do mérito (art. 355, I, CPC); 3º) Da distribuição do ônus da prova: deferida a inversão do ônus da prova, conforme item supra. 4º) Delimitação das questões de direito relevantes para decisão de mérito: direito civil e do consumidor; contratos de consumo; contratos de plano de saúde; se o procedimento para cobertura do tratamento de autismo desafia o que está incluído no Rol da ANS e em suas RN’s; se a negativa foi legítima; se houve falha na prestação de serviço; da (in)existência de danos morais à parte autora; extensão dos danos; e quantum debeatur.

CONCLUSÃO: Dando prosseguimento ao feito e diante da inversão do ônus da prova em benefício da parte autora determino: DETERMINO ainda que a secretaria desta Vara providencie a juntada das Notas Técnicas do E-NATJUS ou pareceres técnicos envolvendo casos semelhantes em que discutido o procedimento/tratamento médico (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, em ambos os olhos com lentes importadas dobráveis; panoptix totric ALCON para ambos os olhos, ou, alternativamente, lente vivity toric ALCON e At lisa tritoric ZEEISS e CID’S correspondentes) e, após a juntada dos pareceres e notas técnicas do ENATJUS, dê vistas a ambas as partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias para se pronunciarem; INTIMEM-SE as partes para, no prazo comum de 15 dias, dizerem se possuem interesse na produção de OUTRAS provas, especificando e justificando, sob pena de preclusão; INTIMEM-SE as partes para, no prazo comum de 05 (cinco) dias, pedirem esclarecimentos ou solicitar ajustes a respeito do saneamento, findo o qual a decisão tornar-se-á estável; Decorridos os prazos supra sem requerimento de outras provas, conclua-se o feito para SENTENÇA, etiqueta “sentença - saúde ”; Porém, se houver requerimento de outras provas, voltem conclusos para decisão; Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal, data/hora do sistema.

ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 13ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Dr.

Lauro Pinto, n. 315, 6º andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP: 59.064-972 - Telefone: 3616-9530 ATO ORDINATÓRIO Processo n. 0833594-69.2023.8.20.5001 Com permissão do art. 152, VI, do Código de Processo Civil, intimo a autora, através de seu advogado, para manifestar-se sobre a contestação e/ou documentos que se encontram nos autos, bem como dizer se tem alguma proposta de conciliação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Natal, aos 26 de julho de 2023.

VALERIA FIGUEIREDO DE SOUSA CIRIACO Auxiliar Técnico (documento assinado digitalmente na forma da Lei n. 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0833594-69.2023.8.20.5001 Parte autora: IVANNY DA FONSECA E SILVA Parte ré: Bradesco Saúde S/A D E C I S Ã O

Vistos.

IVANNY DA FONSECA E SILVA, qualificado nos autos, patrocinada por advogado, ajuizou a presente “AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” em desfavor do BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificado, alegando em favor de sua pretensão, em síntese, que: a) foi prescrita por seu médico a “cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – em ambos os olhos”, como a única forma apta a curar grave patologia a que está submetido (“catarata”), evitando, assim, a perda irreversível da visão (cegueira), moléstia ainda não afastada. b) o médico especialista – Dr.

Marcelo Mendes de Faria (CRM/RN n° 4.923) – prescreveu a realização do tratamento cirúrgico de “facoemulsificação com implante de lente intra-ocular” (ou facectomia com Lente Intraocular com facoemulsificação), destacando a necessidade de um material específico para o procedimento (lentes DOBRÁVEIS PANOPTIX TOTRIC ALCON – para ambos os olhos, indicando ainda, outras duas marcas com benefícios semelhantes, cumprindo com as exigências da RN n.° 424/17, da ANS e que a escolha da lente intraocular (LIO) é responsabilidade do cirurgião; c) solicitou o procedimento ao Réu no dia 11/05/2023, há mais de 05 (cinco) dias úteis e ainda não obteve resposta, em flagrante desrespeito aos prazos contidos na RN nº 395/2016 da ANS, mesmo diante da urgência do procedimento atestada pelo médico e diante das dificuldades que a Demandante possui para realizar as tarefas mais simples do cotidiano.

Amparado em tais fatos, requereu a concessão da tutela de urgência para que se determine à operadora Demandada o custeio diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião – dos valores necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), integralmente custeadas as lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Relatório Médico” exarado por Dr.

Marcelo Mendes de Faria (CRM/RN n° 4923), sob pena de multa diária.

Juntou documentos.

Recolheu as custas (Id. 102260383).

Sem mais, vieram conclusos. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

I - DA TUTELA DE URGÊNCIA: Nos termos do que dispõe o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela de urgência, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve a parte autora demonstrar a probabilidade do direito alegado, sendo possível a sua concessão em caráter liminar (inaudita altera parte).

Demais disso, deve-se atentar, também, para a reversibilidade da medida.

A relação jurídica travada entre as partes resta comprovada, sobretudo pela juntada da carteirinha do plano de ID. 102256237, pág. 2.

Em relação a patologia da demandante, conforme constam das provas documentais anexas neste juízo de cognição sumária, trata-se de paciente, com histórico de perda progressiva de visão (LAUDO DE ID. 102256239), restando diagnosticada com catarata em ambos os olhos, sendo-lhe indicado o procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intraocular.

No referido laudo, o médico assistente da paciente indicou as seguintes lentes: lentes intra oculares dobráveis Panoptix Totric (Alcon) para ambos os olhos ou, alternativamente, as lentes Vivity Toric (Alcon) OU At Lisa Tri Toric (ZEISS), todas registrasdas pela ANVISA.

Ademais, verifico que o Demandante enviou solicitação ao Réu almejando a cirurgia vindicada em 11/05/2023 (ID. 102256241) e, na ocasião, existe uma missiva (resposta) do Réu respondendo ao e-mail, para acompanhamento do pedido (Id. 102256242).

Não constam dos documentos a efetiva resposta do Réu com a negativa ou fornecimento do procedimento, mantendo-se inerte até o presente momento.

Pois bem.

Como é cediço, a Lei nº 9.656/1998, lei dos Planos de Saúde, estabelece como cobertura obrigatória as órteses e próteses exigidas para a realização dos procedimentos cirúrgicos, ressalvada a hipótese prevista no artigo 10, VII, da citada lei, a saber, quando não estiverem voltados ao ato cirúrgico.

Por sua vez, a Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa nº 387/2015 – Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, garante a cobertura da facectomia com lente intraocular.

Tem-se, assim, que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer, para o procedimento cirúrgico, a lente que corrija a catarata, conforme rol da ANS, sem a imposição de custeio de todo e qualquer material apontado pelo profissional quando não houver uma justificativa específica e detalhada para a situação do paciente.

No caso específico dos autos, infere-se do laudo médico inserido no ID Num. 10515206 que, a despeito da indicação da utilização da lente intraocular de marca específica, é possível verificar que o médico oftalmologista não atesta expressamente a contraindicação da lente padrão (fornecida pelos planos de saúde) nem especifica as razões da recomendação de lente diversa.

Desse modo, não se pode exigir que a demandada arque com os custos de lente importada e de alto custo que não está prevista no rol da ANS.

A propósito, importa transcrever trecho do julgamento da Apelação Cível n. 0841739-61.2016.8.20.5001, ocorrido em maio de 2023, a qual expressamente REFORMOU sentença de procedência prolatada em caso semelhante, que utilizo pare reforçar o entendimento ora adotado: “(...) Assim, de ressaltar-se, que em momento algum, o profissional condena a utilização das lentes rígidas – que possuem cobertura securitária – mas apenas reforça a necessidade da cirurgia, e cita vantagens da utilização das lentes de alto custo, no que se refere ao tempo de recuperação, por demandar um procedimento menos invasivo.

Portanto, é possível denotar-se que a adoção das lentes “padrão” não implicam prejuízo para a visão do paciente, tampouco trará riscos à sua vida, até porque, as mesmas – a despeito de exigirem um maior tempo para a recuperação – são regularmente registradas na ANVISA, e largamente utilizada para o tratamento da catarata.

A propósito, o Conselho Federal de Medicina, ao editar a Resolução nº 1.956/2010 – que disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito – estabeleceu, em seus artigos 3º e 5º que: “Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos”[...] Art. 5° O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas” (…) Ante o exposto, em consonância com o parecer da Procuradoria de Justiça, dou provimento ao apelo pare reformar a sentença recorrida, julgando improcedente a pretensão autoral (fornecimento de lente intraocular diversa da que fornece a demandada) e, por conseguinte, condenando a parte autora a arcar com o pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, obrigação que permanece suspensa em razão dos benefícios da justiça gratuita concedidos na origem.” - grifos nossos No mesmo sentido, transcrevem-se decisões proferidas pela Eg.

Corte Potiguar de Justiça, inclusive analisando o caso em que requeridas lentes idênticas àquelas listadas na presente lide: “EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OS MATERIAIS INDICADOS.

DIAGNÓSTICO DE CATARATA.

PEDIDO DE LENTES ESPECIAIS ACRYSOFT IQ PANOPTIX (ALCON) OU AT LISA TRIFOCAL (ZEISS).

NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE O MATERIAL OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO ALCANÇA A FINALIDADE PRETENDIDA (LENTES ACRÍLICAS HIDROFÓBICAS DOBRÁVEIS).

A PARTE QUE DESEJAR PRODUTO DE QUALIDADE SUPERIOR DEVE ARCAR COM OS CUSTOS.

VEDAÇÃO AO MÉDICO REQUISITANTE EM EXIGIR FORNECEDORES OU MARCAS COMERCIAIS EXCLUSIVAS.

CONDUTA CONSIDERADA NÃO IRREGULAR.

AUSÊNCIA DE DANO MORAL.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.” (TJRN - Apelação Cível 0860684-91.2019.8.20.5001 – Segunda Câmara Cível - Relator Desembargador Ibanez Monteiro da Silva – Assinado em 21/08/2020) – grifos nossos “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DETERMINOU A PLANO DE SAÚDE QUE FORNEÇA AS LENTES INDICADAS PELO MÉDICO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CUSTEIO QUE DEVE OCORRER CONFORME ROL DA ANS.

ART. 22, VI, § 1º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece como cobertura obrigatória as órteses e próteses exigidas para realização do procedimento cirúrgico têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ressalvada a hipótese do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, quando não estiverem voltados ao ato cirúrgico. 2.

O plano de saúde tem obrigação de fornecer os modelos e marcas de lentes previstos no rol da ANS, e não toda e qualquer lente indicada pelo médico sem justificativa suficiente, específica e adequada de que o modelo previsto é inservível no caso concreto, o que não restou comprovado nos autos. 3.

Precedente desta Corte (AC 0860684-91.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, 20/08/2020) 4.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para desobrigar o agravante de fornecer lentes não indicadas no rol da ANS, permanecendo tão somente a obrigação de custear os modelos e marcas de lentes nele previstas." (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0811670-38.2021.8.20.0000 - Segunda Câmara Cível – Relator Desembargador Virgílio Macêdo - Assinado em 17/03/2022) (grifos acrescidos) "EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

INDICAÇÃO POR MÉDICO PARTICULAR DE LENTES IMPORTADAS E DE MARCA ESPECÍFICA.

IMPOSSIBILIDADE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 3º DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.956/2010.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO." (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805811-75.2020.8.20.0000 - 3ª Câmara Cível - Relatora: Juíza Convocada Maria Neíze de Andrade Fernandes - Assinada em 05/02/2021). “EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CATARATA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE LENTES INTRAOCULARES ESPECIAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA COM O MATERIAL ESPECÍFICO SOLICITADO.

IMPOSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DA MARCA.

PROCEDIMENTO AUTORIZADO COM O FORNECIMENTO DE LENTES ADEQUADAS AO TRATAMENTO.

POSSIBILIDADE DE RECUSA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO." (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0803202-56.2019.8.20.0000 - 1ª Câmara Cível - Relator Desembargador Cláudio Santos - Assinada em 13/03/2020).

Isto posto, entendo que resta descaracterizada a probabilidade do direito autoral, pelo que se torna despicienda a análise do perigo da demora, por serem requisitos cumulativos.

CONCLUSÃO Frente ao exposto, ausente um dos requisitos do art. 300 do CPC, INDEFIRO a tutela de urgência requerida.

Considerando o manifesto desinteresse da parte autora, passo, excepcionalmente, a dispensar a audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC.

CITE-SE a parte ré para, no prazo legal de 15 (quinze) dias, apresentar sua defesa, sob pena de revelia.

Logo, determino que a secretaria dessa Vara providencie a citação dos réus, no prazo de 02 (dois) dias úteis, contados desta decisão, por meio dos endereços eletrônicos (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), diante da nova redação dada pela Lei n.º 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).

A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”.

O prazo de contestação dos réus será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15).

Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Após, intime-se a parte autora para réplica, por meio de ato ordinatório.

Somente após, voltem conclusos para sentença (caso haja pedido de julgamento antecipado) OU conclusos para decisão (caso as partes pugnem pela produção de outras provas).

P.I.C.

NATAL/RN, data de registro no sistema ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)