TJRN - 0826478-12.2023.8.20.5001

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0826478-12.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 10-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de fevereiro de 2025.

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE DÉCIMA OITAVA VARA CÍVEL NÃO ESPECIALIZADA COMARCA DE NATAL     Processo nº 0826478-12.2023.8.20.5001 Parte autora: IVONEIDE SANTIAGO MELO DA SILVA Parte ré: CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITARIA DO RIO GRANDE DO NORTE   - S E N T E N Ç A -

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência, proposta por IVONEIDE SANTIAGO MELO DA SILVA em desfavor de Caixa Assistencial Universitária do Rio Grande do Norte, nome fantasia CAURN.

Afirma a parte autora, em petição inicial (ID 100418083), que é beneficiária do plano de saúde réu, estando adimplente.

Aduz que possui histórico de câncer mamário e, em consulta com médica mastologista, foi detectado nódulo na mama esquerda, sendo solicitada punção com biópsia e ressonância.  Relata que após o resultado dos exames foi realizada cirurgia para a retirada do nódulo e acúmulo de líquido na mama.

Ato contínuo, em atendimento com a oncologista, a médica solicitou exame Oncotype DX para avaliar os benefícios da quimioterapia, a fim de evitar o surgimento de novos nódulos malignos.  Destaca que o valor do referido exame é de R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), com o Laboratório Fleury Genômica, não tendo a requerente condições de arcar com os custos deste exame.

Contudo, teria a ré CAURN negado a autorização do exame, no dia 09/05/2023.

Ressalta que está realizando radioterapia, necessitando com urgência do exame Oncotype DX para que possa dar início à realização da quimioterapia, a depender do resultado do referido exame, motivo pelo qual ajuizou a presente demanda, requerendo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ante a negativa indevida.

Ao final, requer: a) a concessão da gratuidade da justiça; b) a inversão do ônus da prova; c) a concessão da tutela de urgência pretendida, para determinar que o plano de saúde réu autorize, de imediato, a realização do exame da autora - Oncotype DX, sob pena de bloqueio, via SISBAJUD, do valor necessário para o seu custeio; d) a procedência da demanda, para tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, a fim de que o plano de saúde autorize a realização do exame da autora, qual seja, Oncotype DX, sob pena de bloqueio, via SISBAJUD, do valor necessário para o seu custeio; e) a condenação da ré, a título de danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Deu à causa o valor de R$27.500,00 (vinte sete mil e quinhentos reais).

Juntou documentos.

A autora juntou comprovante do pagamento de custas (ID 100574562).

Foi deferida a tutela de urgência pleiteada.

A ré informou o cumprimento da decisão (ID 102910385).

Realizada audiência de conciliação, não foi possível acordo entre as partes (ID 109842878).

A ré apresentou contestação (ID 110890247), na qual aponta a ausência de obrigação para custeio de procedimento não previsto no rol da ANS, a inaplicabilidade do CDC ao caso e ausência de danos morais.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos autorais.

A parte autora não apresentou réplica à contestação.

As partes se manifestaram pugnando pelo julgamento antecipado da lide.

Em decisão de saneamento, fixaram-se as questões fáticas e de direito relevantes ao caso e indeferiu-se a inversão do ônus da prova, ante a inaplicabilidade do CDC ao caso.

As partes não se manifestaram.  É o que importa relatar.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO De início, cumpre observar os pontos controvertidos e teses jurídicas relevantes ao caso: Questões de fato: a) o Oncotype DX é o único exame capaz de atender à demanda da autora?  b) se não, existe outro método, eficaz e eficiente, coberto pelo plano de saúde?  Questões de direito:  Os direitos e deveres decorrentes da obrigação contratual e os pressupostos da responsabilidade civil.

Primeiramente é importante registrar que, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável aos planos constituídos na modalidade de autogestão, como é o caso da ré, ante a inexistência de relação de consumo, como se vê no julgado abaixo transcrito: “RECURSO ESPECIAL.

ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE.

PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO.

PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO.

INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA.

RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC . 1.

A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2.

A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4.

Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) “ Pois bem, o cerne da presente discussão restringe-se à análise da legalidade da conduta da demandada em negar o fornecimento do procedimento “Oncotype DX”, consubstanciado em laudo da médica assistente que assiste a parte autora (ID 100418122), atestando a necessidade da realização do procedimento “para definir a conduta terapêutica Quimioterapia X Hormonioterapia”, haja vista a presença de Neoplasia Mamária.

A parte ré argumenta em sua contestação que o procedimento requisitado não faz parte do rol obrigatório da ANS, o que não caracteriza como indevida a negativa de cobertura assistencial por parte da operadora, inexistindo conduta ilícita.

Primeiramente cumpre registrar que há nos autos documentos colacionados pela autora que indicam a negativa da ré de custeio do procedimento prescrito, fato incontroverso (ID 100418121).   Diante disso, entendo que o Plano de Saúde não pode simplesmente desconsiderar a prescrição do profissional assistente, sobretudo porque compete a este estudar o caso e definir os rumos do tratamento indicado à cura da paciente.

Além disso, não logrou a parte ré demonstrar a existência de outro método, eficaz e eficiente, coberto pelo plano de saúde, a substituir o procedimento pleiteado.

Outrossim, a despeito do réu aduzir que não haveria previsão contratual para o fornecimento do procedimento, é fato que os Tribunais pátrios têm consagrado o entendimento de que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade, porquanto contrariam a boa-fé do consumidor e põe em risco o próprio objeto do contrato.  Ademais, ainda se faz necessário destacar que o direito à vida, amplamente protegido pela Carta Magna, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o procedimento buscado pela paciente era emergente ante os sintomas relatados.  Em outras palavras, tem-se que a demandada não pode se furtar ao cumprimento de obrigação fundamental inerente à natureza da avença, consubstanciada na prestação de serviço de saúde eficaz ao segurado, sobretudo porque a sua negativa vai de encontro à expectativa legítima da prestação dos serviços almejados e regularmente contratados, máxime quando contraria a própria prescrição médica, ameaçando, com isso, o objetivo do pacto celebrado.

De outro pórtico, a necessidade e eficácia do exame já foi indicada em parecer técnico do NATjus (https://static.trf2.jus.br/nas-internet/documento/comite-estadual-saude/ pareceres/2023/parecer-0137-2023.pdf) Tal é o entendimento do TJRN: “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME “ONCOTYPE – DX”.

NEGATIVA DA OPERADORA RECORRENTE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O CASO.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRECEDENTES DO STJ.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.  MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.     (APELAÇÃO CÍVEL, 0841647- 39.2023.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/06/2024, PUBLICADO em 05/06/2024).” “RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA.

EXAME ONCOTYPE DX.

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

LEI 14.454/2022.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OU DE ESPECIALIDADE MÉDICA.

COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DESNECESSIDADE DO EXAME PRESCRITO.

NEGATIVA ABUSIVA.

DEVER DE COBERTURA CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA CARACTERIZADO.

SÚMULA Nº 15 DA TUJ/RN.

QUANTIFICAÇÃO.

CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

AUSÊNCIA DE EXCESSO.

IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

CUSTAS E HONORÁRIOS PELA PARTE RECORRENTE VENCIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0807124-89.2023.8.20.5004, Magistrado(a) FABIO ANTONIO CORREIA FILGUEIRA, 2ª Turma Recursal, JULGADO em 22/04/2024, PUBLICADO em 30/04/2024).” Dessa forma, ante à ilegalidade da negativa da ré, a determinação para que a requerida providencie a autorização para custeio do procedimento Oncotype DX é medida que se impõe, ante a prescrição da médica assistente e a necessidade latente da autora.  No que diz respeito ao dano moral afirmado, é certo que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é causa de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.  O citado Tribunal Superior passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora de plano de saúde que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

MEDICAMENTO IMPORTADO.

ANVISA.

AUSÊNCIA DE REGISTRO.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

AFASTAMENTO.

INFRAÇÃO SANITÁRIA.

NORMAS PROIBITIVAS DO SETOR.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

LICENÇA POSTERIOR.

DOENÇA COBERTA.

TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DEVIDA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

SÚMULA Nº 5/STJ.

NOTAS FISCAIS EM NOME DE TERCEIROS.

INOVAÇÃO EM APELAÇÃO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

RESSARCIMENTO EM MOEDA ESTRANGEIRA.

NÃO OCORRÊNCIA.

CONVERSÃO EM REAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.  1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) não registrado, à época, na ANVISA, bem como o reembolso das despesas com a importação do fármaco e a compensação por danos morais.  2.

Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998).  Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde.  3.

Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.

Por seu turno, o tratamento que emprega fármaco não registrado/não regularizado no país pode ser considerado de índole experimental.  4.

A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário.

De fato, a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei.  Precedentes.  5.

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.  6.

Na hipótese, a autora, portadora de câncer colorretal metastático, postula o ressarcimento dos valores despendidos desde 2004 com a aquisição do medicamento Avastin, que, como se extrai do site da ANVISA, teve seu registro concedido tão somente em 16/5/2005.  7.

Após o ato registral, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.

Com efeito, a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS).

Precedentes.  8.

Chegar a conclusão diversa acerca da aplicabilidade da Tabela AMB, que já limita o reembolso ao percentual de 70%, demandaria o reexame e a interpretação das cláusulas do contrato, o que é vedado em recurso especial, consoante a Súmula nº 5/STJ.  9.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se pode inovar em apelação, sendo proibido às partes alterar a causa de pedir ou o pedido, bem como a matéria de defesa, com exceção de temas de ordem pública ou fatos supervenientes.

Incidência do efeito devolutivo do recurso e do duplo grau de jurisdição.

Impossibilidade de exame, nesta instância especial, do ponto concernente à exclusão das notas ficais que estão em nome de terceiros, haja vista a ausência de prequestionamento.  10.

São legítimos os contratos celebrados em moeda estrangeira, desde que o pagamento se efetive pela conversão em moeda nacional.  Legalidade do reembolso se a moeda estrangeira for convertida em reais usando a cotação do dia do desembolso, seguida de atualização monetária.

Afastamento do ressarcimento de valores em dólar americano ou em euro ou a indexação de dívida pela variação cambial.  11.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.  12.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.  13.

Não há falar em dano moral indenizável quando a operadora de plano de saúde se pautar conforme as normas do setor.

No caso, não havia consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei nº 9.656/1998.  14.

Recurso especial parcialmente provido.  (REsp 1632752/PR, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017) Assim, ainda que se reconheça no presente caso a ilegitimidade da negativa em fornecer o exame, como a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a cobertura de tal procedimento, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato, sendo, portanto, a negativa da ré inapta a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão indenizatória.

III - DISPOSITIVO Por todo o exposto, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela antecipada,  e, por consequência, declaro extinto com julgamento de mérito o presente processo, o que faço nos termos do art. 487, I do CPC.

Declaro a ilegalidade da negativa da ré, determinando à CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITARIA DO RIO GRANDE DO NORTE que autorize e custeie, em benefício da autora, o fornecimento do exame Oncotype DX, solicitado pela médica assistente Dra.

Cristina Rocha M.

Miranda, CRM n.º 4224, conforme requerimento médico de ID n.º 100418122.

Outrossim, julgo improcedente o pedido de danos morais.

Em face da sucumbência parcial, cada parte arcará com 50% (cinquenta por cento) das custas e honorários advocatícios, aquelas na forma regimental e estes que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em consonância com os parâmetros previstos no art. 85, § 2o, do CPC.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo.

P.R.I.

Natal/RN, data registrada no sistema. ÉRIKA DE PAIVA DUARTE TINÔCO JUÍZA DE DIREITO (Documento assinado digitalmente na forma da Lei 11.419/06)