TJRN - 0802746-41.2024.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0802746-41.2024.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id. 32708479) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de julho de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802746-41.2024.8.20.5300 Polo ativo FRANCISCA LUCIA ROMEIRO Advogado(s): FRANCISCO EDSON BARBOSA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA IMPLANTAÇÃO DE DISPOSITIVO MITRACLIP.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO SE ENCONTRAR TAL TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRIDA.

COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE.

SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE DENOTA EXCEÇÃO AO RECENTE ENTENDIMENTO ADOTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS.

VALOR ARBITRADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como parte Recorrida FRANCISCA LUCIA ROMEIRO, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0802746-41.2024.8.20.5300, promovida pela ora Apelada, julgou procedente a pretensão autoral, “para tornar definitiva a decisão de id. 120924875, determinando que a demandada autorize a realização do procedimento indicado na inicial – cateterismo cardíaco, reparo da válvula mitral, valvoplastia percutânea, valvoplastia venosa, cateterismo da artéria radial para pam, com todos os materiais e implantes necessários, conforme especificação no laudo médico e guias ID 120924197 e 120924198.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais)(…).” Nas razões recursais, a parte demandada aduziu que “por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora está adstrita à cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais NÃO SE ENCONTRA o custeio de IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR MITRAL, “VALVE IN VALVE MITRAL”. ” Ressaltou que “uma vez que consta no contrato quanto a exclusão para tratamentos clínicos experimentais e procedimentos que não constam no Rol de Procedimentos da ANS, não há o que se falar atos arbitrários por parte da operadora, devendo os pleitos da exordial devem ser julgados improcedentes.” Declarou que “para configuração dos danos morais, seria necessário que estivesse presente três requisitos: um ato ilícito praticado pela Operadora, ora Apelante; um dano à honra, dignidade, imagem ou integridade física da Apelada e, por fim, nexo de causalidade entre o ato praticado e o dano sofrido.

Entretanto, esses requisitos não se configuram em nenhum momento dos fatos narrados pela Apelada, uma vez que não houve a prática de ato ilícito por parte da Ré.” Por fim, requereu pelo conhecimento e provimento do apelo, reformando-se a sentença, para julgar improcedente a demanda.

Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado.

A parte adversa apresentou contrarrazões.

Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o Relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se a conduta da cooperativa Apelante deu ensejo à caracterização de abalo moral suscetível de reparação em favor da autora. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, a demandante encontrava-se acometida de insuficiência cardíaca congestiva, sofrendo risco de entubação e ventilação mecânica, razão pela qual o médico que a assistia recomendou a implantação de dispositivo Mitraclip.

A Apelante, que é uma cooperativa de serviços médicos, em suas razões, argumentou que não há cobertura contratual para o tratamento vindicado, tampouco há previsão de tal procedimento no rol da ANS.

Entretanto, analisando detidamente o relatório clínico de ID 31592225, verifica-se que, não obstante a alegação da cooperativa ré para não autorizar o procedimento almejado, faz-se mister considerar que a beneficiária é idosa e que, apesar do uso de diversas medicações, ainda permanece descompensada com risco fatal, o que denota evidente gravidade de seu quadro clínico, dando ensejo ao atendimento médico de forma premente.

Como bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “embora a demandada alegue que possuía um prazo de 21 dias para autorizar ou negar, estando em auditoria, no presente caso, verifica-se que o indeferimento administrativo das cirurgias se deu diante da demora em responder pelo deferimento ou indeferimento, constando até a data da propositura da ação como pendente, mesmo diante da urgência que o caso demanda.

O laudo médico (id. 120924198) deixa clara a urgência, e as guias (id. 120924197) comprovam que a autora estava internada e precisava realizar o procedimento cirúrgico.” Não se pode olvidar que a situação narrada nos autos exigia atuação imediata da entidade demandada, posto tratar-se de usuária que apresenta quadro clínico delicado, de sorte que a demora indevida de autorização para realização do procedimento médico solicitado equivale à recusa, caracterizando ato ilícito passível de reparação.

Oportuno trazer à colação os seguintes arestos acerca do tema: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO ACOMETIDO POR RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA EM ATIVIDADE NO OLHO ESQUERDO.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DENOMINADO TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA.

ALEGATIVA DE AUSÊNCIA DE NEGATIVA AO PROCEDIMENTO.

RETARDO E OMISSÃO QUANTO À AUTORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA.

DEMORA INJUSTIFICADA EQUIVALENTE À RECUSA.

RISCO DE PIORA DO QUADRO CLÍNICO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810454-06.2023.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE EXAMES.

NECESSIDADE DA USUÁRIO DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXCLUDENTE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE RECUSA.

DEMORA COMPROVADA.

REALIZAÇÃO SOMENTE APÓS DECISÃO LIMINAR.

TRATAMENTO DEVIDO.

DANOS MORAIS.

DEMORA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO.

DOR PSÍQUICA IMPINGIDA À APELADA.

NEXO CAUSAL DEMONSTRADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE MANEIRA EXORBITANTE.

MINORAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830757-22.2015.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 05/09/2019, PUBLICADO em 09/09/2019) Registre-se que, não obstante ter sido assentado recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, seus membros estabeleceram algumas exceções a tal regra - a fim de garantir a cobertura contratual para certos tratamentos médicos - dentre as quais merece destaque a existência de recomendações de órgãos técnicos de projeção nacional, tais como a NATJUS, consoante se vê no seguinte julgado: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

ALTERAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021). 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3.

No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.043.366/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) Nessa esteira, acerca da enfermidade que acomete a Apelada, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) já apresentou parecer favorável à implantação do dispositivo mitraclip para tratamento de insuficiência cardíaca1, sendo exatamente este o diagnóstico recebido pela usuária do plano de saúde, ora Recorrida.

Assim sendo, resta evidenciada a necessidade de cobertura contratual para o procedimento vindicado, posto configurar situação que denota exceção ao entendimento recente adotado pelo Superior Tribunal acerca da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. É bom repisar que a usuária encontrava-se com sua saúde abalada, já em idade avançada, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa suportada pela Apelada.

Assim sendo, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte demandante, que, não obstante o estado debilitado de saúde, ainda teve que vivenciar o desconforto diante da mora do plano de saúde em providenciar a autorização para a realização do procedimento médico vindicado.

Trago a lume os seguintes arestos desta Corte acerca do tema: EMENTA: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA.

TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO.

ACERVO PROBATÓRIO APTO EM DEMONSTRAR AS INDICAÇÕES MÉDICAS.

USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE COM CARDIOPATIA GRAVE, RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS.

COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA OS APELADOS.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.018803-8 – Rel.

Des.

Dilermando Mota – Primeira Câmara Cível – Julg. 22/03/2018) EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE CONTRATADO EM PERÍODO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI N° 9.656/98.

INAPLICABILIDADE DA REFERIDA NORMA PARA DISCIPLINAR O PACTO EM ESTUDO.

CONTRATO FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

POSSIBILIDADE DE REVISÃO DA AVENÇA COM FUNDAMENTO NA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

EXCLUSÃO DE IMPLANTE DE STENT.

NECESSIDADE DO USUÁRIO DEMONSTRADA.

INCIDÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, C/C O § 1º, INCISO II, DA LEI N° 8.078/90.

MATERIAL CUSTEADO PELO CONSUMIDOR.

RESSARCIMENTO DEVIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM VALOR EXARCEBADO.

REDUÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2014.017093-9 (0013724-32.2011.8.20.0106) - Rel.

Des.

Expedito Ferreira – Primeira Câmara Cível – Julg. 09 de abril de 2015) Na situação narrada, infere-se que não agiu com a devida cautela a operadora do plano de saúde, cuja má conduta redundou em atraso além do razoável para a autorização do procedimento médico requisitado, praticando, por conseguinte, ato ilícito suscetível de reparação.

Passo agora à análise do quantum indenizatório arbitrado, tendo em vista o pedido de redução do montante reparatório fixado, formulado pela entidade ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo por razoável o valor fixado na sentença recorrida e, em observância ao princípio da proporcionalidade, considero pertinente a manutenção do montante reparatório fixado pelo Juízo singular.

Destarte, não merece reparo o julgado.

Diante do exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator 1 Sistema e-NatJus Natal/RN, 30 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO:0802746-41.2024.8.20.5300 AUTOR: FRANCISCA LUCIA ROMEIRO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de rito ordinário com pretensão de Obrigação de Fazer proposta por FRANCISCA LUCIA ROMEIRO, qualificada e assistida por advogado habilitado nos autos, contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, igualmente qualificada, aduzindo, em síntese, que: É usuária do plano de saúde da operadora Ré, sem carências a cumprir e com o pagamento em dia.

Encontrava-se na urgência do Hospital São Lucas, decorrente de uma insuficiência cardíaca congestiva por uma Rotuna de Cordoalhada Válvula Mitral, tendo o seu médico assistente, Dr.

Boris Ivan Cosquillo Mejia, CRM/RN 3871, solicitado os seguintes procedimentos médicos: cateterismo cardíaco, reparo da válvula mitral, valvoplastia percutânea, valvoplastia venosa, cateterismo da artéria radial para pam, com o dispositivo mitraclip, diante do risco de agravamento da doença.

Inferiu que, se encontra em estado grave, necessitando de tratamento imediato.

Aduziu, também, que não obstante a solicitação antecipada de autorização para a realização dos procedimentos emergenciais, o plano de saúde réu se nega a proceder com a cobertura dos mesmos, mesmo estando ciente da emergência da situação, estando até o ato da propositura da ação em auditoria.

Baseada nos fatos narrados, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a Demandada a autorizar os procedimentos requeridos pelo médico assistente, aplicando-se multa, caso seja necessário.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada, bem como a condenação da requerida a indenização por danos morais no montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pleiteou os benefícios da assistência judiciária gratuita e a inversão do ônus da prova.

Por decisão de id. nº 120924875, em plantão, foi concedido a tutela de urgência pleiteada.

Devidamente citada, a parte ré informou o cumprimento de liminar (id. 121326876) e apresentou contestação (id. 122556562), alegando, preliminarmente, ausência de interesse processual.

No mérito, em síntese, que não negou o fornecimento dos procedimentos, apenas como na guia de solicitação constava a informação de eletivo, esta teria o prazo mínimo de 21 dias úteis para análise da Operadora, tendo em vista que não é um procedimento de urgência.

Aduziu, ainda que, a solicitação não havia sido negada, estando em auditoria.

Reforçou que, o implante de mitraclip não possui cobertura contratual, no caso dos autos e que agiu em perfeita simetria com os dispositivos contratuais, da Lei 9.656/98 e o Código Civil, tendo ainda obedecido as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Concluiu, afirmando que não havia o que se falar em indenização por danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência da pretensão autoral.

Anexou documentos.

Intimada, a parte autora não apresentou réplica (id. 127368754).

Intimadas as partes para dizer se queriam produção de provas, a ré requereu o julgamento antecipado do pedido, a autora não se manifestou (id. 128931411).

Vieram os autos conclusos. É o que importava relatar.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Havendo pendência de decisão de matéria preliminar ao mérito, cabe o seu enfrentamento em capítulo inicial de sentença.

I – Da ausência de interesse processual A ré alega a existência de ausência de interesse processual, sob fundamento que a argumentação da autora não condiz com a verdade dos fatos, uma vez que, não havia negativa, mas sim por tratar-se de procedimento eletivo, o mesmo estava em auditoria.

No entanto, verifica-se que tal requerimento confunde-se com o mérito do litígio, momento que será apreciado as questões levantadas.

Logo, rejeito a preliminar arguida pela ré, no bojo da contestação.

II.2– Do mérito propriamente dito O feito comporta julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que in casu, ocorre.

No mérito, a causa de pedir da autora se consubstancia no atraso da análise do pedido e se a demandada tem o dever de fornecer os procedimentos cirúrgicos e mateais, prescrito pelo seu médico assistente.

De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Pelo que se extrai dos autos, a autora é usuária do plano de saúde da operadora ré, com o pagamento em dia (ID 120924196), estava internada no Hospital São Lucas, conforme laudo médico subscrito pelo Dr.

Boris Ivan Cosquillo Mejia, CRM/RN 3871, decorrente de um quadro de insuficiência cardíaca congestiva por uma rotuna de cordoalhada valvula mitral, com risco de agravamento da doença e de vida, sendo um quadro cínico urgente, necessitando realizar diversos procedimentos cirúrgicos (id. 120924197 e 120924198); E, tendo a demandada se recusado de forma tácita a fornecer o tratamento, sob o fundamento que para autorização de procedimento eletivo o prazo para autorização ou negativa é de 21 dias (id. 122556562).

Com efeito, embora a demandada alegue que possuía um prazo de 21 dias para autorizar ou negar, estando em auditoria, no presente caso, verifica-se que o indeferimento administrativo das cirurgias se deu diante da demora em responder pelo deferimento ou indeferimento, constando até a data da propositura da ação como pendente, mesmo diante da urgência que o caso demanda.

O laudo médico (id. 120924198) deixa clara a urgência, e as guias (id. 120924197) comprovam que a autora estava internada e precisava realizar o procedimento cirúrgico.

Logo, tem-se por uma negativa tácita, em violação ao direito à saúde da autora, protegido pela Constituição Federal e pela legislação consumerista.

Reforça-se que na própria contestação, se pleiteia a improcedência da ação. É cediço que a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, no art. 9º, § 3º, estabelece que as solicitações de procedimentos e serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor, vejamos: "Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário. § 3° As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor." Somado a isso, aplica-se também ao caso a Resolução Normativa n° 566 de 2022 da ANS, a qual delimita, no art. 3º, os prazos para análise dos requerimentos de procedimentos de saúde.

Em específico, os incisos X e XVII, estipulam os seguintes prazos: X – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis; XVII – urgência e emergência: imediato. (grifos nossos) Assim, quanto ao caso em apreço, demonstrada a urgência do uso do procedimento cirúrgico a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso da paciente a referida opção terapêutica mesmo que posteriormente seja negado sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Assim, embora a promovida alegue não ter cometido qualquer ato ilícito, cabia à esta comprovar o motivo pelo qual não autorizou o fornecimento da cirúrgia e materiais dentro do prazo estabelecido pela resolução da ANS ou em tempo razoável.

A promovida não se incumbiu desse ônus, conforme previsto no artigo 373, II, do CPC.

Portanto, tem-se como demonstrada a falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14, do CDC.

Outrossim, quantos aos procedimentos solicitados (id. 120924197 e 120924198) e materiais, observa-se que em contestação, a demandada não tratou de impugnar os procedimentos requisitados, quais sejam, cateterismo cardíaco, reparo da válvula mitral, valvoplastia percutânea, valvoplastia venosa, cateterismo da artéria radial para pam, apenas impugnou a realização de IMPLANTE DE MITRACLIP, sob fundamento que o pedido médico era incompleto, não esclarecendo porque o procedimento não poderia ocorrer de técnica convencional ( aberta) e que se tratava de procedimento fora do rol da ANS, e, sendo assim, sem cobertura obrigatória.

Pois bem, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o Superior Tribunal de Justiça também firmou entendimento referente a parâmetros de excepcionalidade, previsto no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, é necessário o enquadramento dentro dos requisitos autorizadores, sendo eles: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Volvendo-se ao implante de mitraclip, o relatório médico juntado aos autos (ID 120924198) e as guias (id. 120924197) são satisfatórios ao afirmarem a necessidade da realização para corrigir a insuficiência da valva mitral que acomete a autora, fundamentando a escolha médica em razão do alto risco da paciente, notadamente diante da idade e pelo índice de fragilidade aumentado.

Portanto, é certo que não se trata de procedimento escolhido aleatoriamente pelo profissional, mas sim, por ser essencial e indispensável para a saúde da paciente e atendendo as particularidades de seu quadro.

Em razão disso, considerando os requisitos estabelecidos no julgamento dos ERESP nº 1886929/SP e 1889704/SP pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), necessária a análise da cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, pelo que passo a examiná-los diante dos fatos da presente lide.

O procedimento de MITRACLIP, embora não integre o rol de procedimentos da ANS, possui eficácia comprovada, conforme se observa do parecer de nº 49/2016, emitido pelo Conselho Federal de Medicina (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2016/49_2016.pdf_), estabelecendo o reparo transcateter valvar mitral com clipe de mitral para o tratamento da insuficiência mitral como terapia não experimental.

Especificamente no tocante ao uso do mitraclip, este Tribunal possui entendimento reiterado de que, a despeito de não constar do rol da ANS, caso seu uso seja o mais adequado a patologia do paciente, este deve ser autorizado.

In verbis: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPLANTAÇÃO DE MITRALCLIP.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.

PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

EXCEÇÃO DEMONSTRADA.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente pedido para confirmar tutela de urgência e determinar que a ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico solicitado pela parte autora, com o fornecimento do dispositivo "mitraclip" para tratamento de insuficiência cardíaca.

A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento "mitraclip" pela operadora de saúde, sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS, é válida; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos de excepcionalidade para afastar a taxatividade do rol e garantir a cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme o art. 1º da Lei nº 9.656/98, com alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/22, que garante a aplicação de normas consumeristas, incluindo a transparência e a clareza nas cláusulas que limitam direitos.4.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, consolidou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando o tratamento ou procedimento não previsto é comprovadamente necessário à luz de evidências médicas e científicas, e quando não há alternativa terapêutica eficaz constante no rol.5.

No caso concreto, o diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva da parte autora e a necessidade de implantação do dispositivo "mitraclip" estão devidamente comprovados por laudos médicos.

Não há evidência de tratamento alternativo seguro e eficaz que substitua o procedimento requerido.6.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde frustra a legítima expectativa do consumidor de obter o tratamento prescrito por seu médico, sendo considerada abusiva à luz da legislação consumerista e dos precedentes jurisprudenciais sobre a taxatividade mitigada do Rol da ANS.7.

A ausência de apresentação, pela operadora, de alternativas terapêuticas viáveis reforça a necessidade da cobertura do procedimento prescrito, nos termos do art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98.

IV.

DISPOSITIVO8.

Recurso desprovido._____Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 1.026, § 2º.ACÓRDÃOAcordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802088-17.2024.8.20.5300, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/11/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) Deste modo, estão supridos os elementos necessários ao deferimento do tratamento, nos termos do entendimento adotado pelo STJ.

Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.

Pois bem, o Código Civil, em seus arts. 186 e 927, estabelecem, respectivamente, que: 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso dos autos, a falha na prestação do serviço contratado, qual seja, a negativa tácita, diante da demora de autorizar o fornecimento do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente de forma imediata, certamente, constituiu verdadeira ofensa ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia constante acerca do quadro de saúde da autora, internada e com problema cardíaco, caracteriza-se por uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

Demonstrado, então, o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, visto que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que: "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social da ofendida, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

III – DISPOSITIVO Diante do exposto, rejeito a preliminar apresentada e na forma do art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para tornar definitiva a decisão de id. 120924875, determinando que a demandada autorize a realização do procedimento indicado na inicial – cateterismo cardíaco, reparo da válvula mitral, valvoplastia percutânea, valvoplastia venosa, cateterismo da artéria radial para pam, com todos os materiais e implantes necessários, conforme especificação no laudo médico e guias ID 120924197 e 120924198.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que inclui o custo efetivo do tratamento e os danos morais, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)