TJRN - 0829001-60.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0829001-60.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 32974833) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de agosto de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0829001-60.2024.8.20.5001 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, RAFAEL D ALESSANDRO CALAF Polo passivo JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS Advogado(s): JANAINA FARIA DE NOVAES PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0829001-60.2024.8.20.5001.

Apelante: Geap Autogestão em Saúde.

Advogados: Eduardo da Silva Cavalcante e Rafael D’ Alessandro Calaf.

Apelada: Joana D'arc da Silva Medeiros.

Advogada: Janaina Faria de Novaes.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO "VALVE-IN-VALVE".

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

URGÊNCIA MÉDICA.

EFICÁCIA COMPROVADA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

A operadora de plano de saúde GEAP negou cobertura do procedimento "Valve-in-Valve" (implante de prótese mitral por via endovascular) solicitado pela beneficiária Joana D'arc da Silva Medeiros, portadora de estenose grave de prótese biológica mitral com degeneração precoce.

A operadora fundamentou a negativa na ausência de previsão no rol da ANS e na taxatividade deste rol.

A beneficiária sustentou que a negativa é abusiva e viola o direito fundamental à saúde, considerando a urgência do tratamento para preservação da vida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto expressamente no rol da ANS quando há urgência médica, eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico adequado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A paciente já havia sido submetida a procedimento anterior em 2018 com degeneração precoce da prótese, e o procedimento convencional apresenta riscos proibitivos devido às comorbidades existentes. 4.

O procedimento "Valve-in-Valve" possui eficácia demonstrada e é recomendado por órgãos técnicos especializados, atendendo aos critérios excepcionais fixados pelo STJ para a taxatividade mitigada do rol da ANS. 5.

O quadro clínico demonstra urgência, com risco de complicações graves e morte, não permitindo delongas administrativas para autorização do procedimento. 6.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece exceções à taxatividade do rol da ANS quando não há substituto terapêutico eficaz e existe comprovação da eficácia do tratamento. 7.

Há recomendações técnicas favoráveis de órgãos especializados (NATJUS e pareceres técnicos federais) que corroboram a indicação e eficácia do procedimento. 8.

A negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em caso de urgência com eficácia comprovada, configura abusividade contratual.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor fixado na origem.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto no rol da ANS quando comprovadas a urgência médica, a eficácia do tratamento e a ausência de substituto terapêutico adequado, aplicando-se a taxatividade mitigada. 2.

A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em situação de urgência com eficácia comprovada, constitui prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJRN, Apelação Cível 0803728-55.2024.8.20.5300, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 09/05/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Os Desembargadores da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Geap Autogestão em Saúde contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Joana D'arc da Silva Medeiros, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Diante do exposto, rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, acolho a impugnação ao valor da causa, o qual fixo em R$ 10.000,00, e, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer consistente autorizar e custear o tratamento, com todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, recomendado pelos médicos assistentes para a realização do procedimento percutâneo de “Valve-in-Valve” (implante de outra prótese mitral por via endovascular), além de internação e honorários médicos, confirmando os efeitos da liminar, pelo que decreto a extinção do feito com resolução do mérito.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (R$ 10.000,00), o que faço com fundamento no art. 85, §2º, combinado com o art. 86, todos do CPC, a ser suportado na proporção de 1/2 para cada parte, ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora porquanto beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, §3º, do CPC).” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que: A sentença merece reforma por ter condenado a Apelante ao custeio do procedimento VALVE-IN-VALVE, que foi negado pela Requerida em razão de inconsistência no pedido médico e por ausência de previsão pelo Rol da ANS.

O procedimento solicitado não possui cobertura contratual nem contempla as exceções estabelecidas pela jurisprudência contemporânea do STJ e legislação especial.

O diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado.

Houve contradição entre o pedido médico e o código solicitado, bem como inconformidade entre materiais e ausência de cobertura.

O procedimento não é simplesmente uma TAVI, já que a valva não é nativa, mas sim uma prótese, sendo caracterizado como "Valve in Valve – ViV".

Não praticou ato ilícito, posto que os atos praticados respeitaram os termos do contrato e legislação especial.

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 30763595).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde GEAP deve custear o procedimento "Valve-in-Valve" (implante de prótese mitral por via endovascular) solicitado pela beneficiária.

No caso dos autos, a Geap Autogestão em Saúde alega que a negativa de cobertura do procedimento "Valve-in-Valve" é legítima, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na taxatividade deste rol, sustentando ainda que não há inconsistência no pedido médico e que a cobertura comprometeria a sustentabilidade do sistema.

Por sua vez, Joana D'arc da Silva Medeiros afirma que a negativa é abusiva e viola o direito fundamental à saúde, considerando sua condição de portadora de estenose grave de prótese biológica mitral com degeneração precoce, situação que exige tratamento urgente para preservação da vida.

Na hipótese em comento, restou amplamente demonstrado que: (i) a paciente já havia sido submetida a procedimento anterior (2018) com degeneração precoce da prótese, e o procedimento convencional apresenta riscos proibitivos devido às comorbidades; (ii) o procedimento "Valve-in-Valve" possui eficácia demonstrada e é recomendado por órgãos técnicos especializados, atendendo aos critérios excepcionais fixados pelo STJ; (iii) o quadro clínico demonstra urgência, com risco de complicações graves e morte, não permitindo delongas administrativas.

Cito, a propósito, julgado de caso semelhante: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

MITRACLIP.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

IDOSO DE 90 ANOS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803728-55.2024.8.20.5300, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 12/05/2025).

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo após fixar a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP), reconhece exceções quando não há substituto terapêutico eficaz e existe comprovação da eficácia do tratamento, como no presente caso, onde há recomendações técnicas favoráveis de órgãos especializados (NATJUS e pareceres técnicos federais).

Assim, a operadora de saúde deve arcar com o custeio integral do procedimento, incluindo materiais, internação e honorários médicos, uma vez que a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em caso de urgência com eficácia comprovada, configura abusividade contratual.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, em desfavor da operadora de saúde, para 12% (doze por cento) sobre o valor fixado na origem. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0829001-60.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0829001-60.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: JOANA D´ARC DA SILVA MEDEIROS Parte Ré: Geap - Autogestão em Saúde SENTENÇA I – RELATÓRIO Joana D'Arc da Silva Medeiros propôs ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais contra GEAP Autogestão em Saúde, alegando ser beneficiária de plano de saúde e necessitar de procedimento cirúrgico "Valve-in-Valve" para troca de prótese mitral.

Narrou ser portadora de insuficiência cardíaca grave, com diagnóstico de fibrilação atrial permanente e hipertensão arterial pulmonar, tendo realizado a primeira cirurgia cardíaca em 2018.

Contudo, a prótese biológica implantada sofreu degeneração precoce, exigindo novo procedimento urgente.

Postulou liminar para autorização do procedimento "Valve-in-Valve" (implante de prótese mitral por via endovascular), além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa do plano de saúde.

Requereu os benefícios da gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação.

A petição inicial veio acompanhada de diversos documentos.

Foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela de mérito, a gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação, nos termos da decisão Num. 120373770.

A demandada informou o cumprimento da liminar (Num. 121071208).

A parte demandada apresentou contestou (Num. 121757523), sustentando a taxatividade do Rol da ANS, ausência de cobertura contratual para o procedimento e inexistência de dano moral.

Advogou que o plano de saúde, sendo de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, e que a negativa encontra respaldo na Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Ao final, postulou a improcedência dos pedidos da parte autora.

A parte autora não apresentou réplica (Num. 126791340).

As partes foram intimadas para falar sobre a possibilidade de acordo ou sobre a necessidade de produção de outras provas (Num. 126979475), tendo ambas informado não ter mais provas a produzir e requerendo o julgamento antecipado da lide (Num. 128347486 e Num. 128587750). É o que importa relatar.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide De início, importa destacar que o caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Porém, antes de adentrar no mérito, passo a analisar as preliminares. - Da impugnação à gratuidade da justiça A parte demandada impugnou o pedido de gratuidade da justiça, alegando o não preenchimento dos requisitos, uma vez que a parte autora não teria comprovado suficientemente sua hipossuficiência.

O acesso à justiça é exercício da cidadania.

Um Estado que tem por fundamento a cidadania (art. 1º, II, CF/88), há de estabelecer mecanismos de isonomia material no processo aos despossuídos, cuja desproporção de poder econômico em relação à parte contrária há de ser equalizada (art. 5º, LXXIV, CF/88).

Consoante o artigo 98 do Código de Processo Civil, faz jus aos benefícios da justiça gratuita a pessoa física ou jurídica que não dispõe de recursos para arcar com as despesas de uma demanda judicial, sob pena de, em fazê-lo, não lhe sobrarem meios para arcar com as suas próprias despesas e/ou de sua família.

Portanto, para fazer jus ao benefício da Justiça gratuita, a parte interessada deve requerer ao Juiz e declarar-se sem condições de arcar com as despesas processuais.

Não é necessário que a parte interessada esteja em estado de miserabilidade para que lhe seja concedido tal benefício. É suficiente que se verifique que o dispêndio com as custas poderá abalar o orçamento mensal da família.

A jurisprudência pátria é unânime em afirmar que a pessoa não precisa viver em estado de miserabilidade para ter direito à assistência judiciária gratuita, bastando que a sua situação econômico-financeira não se apresente apta a suportar as despesas referentes ao acesso à justiça.

No caso, a autora comprovou ser pensionista, com rendimentos que indicam limitação financeira.

A declaração de hipossuficiência goza de presunção de veracidade, nos termos do §3º do art. 99 do CPC.

Ademais, a parte ré não trouxe elementos para refutar tal condição, o fazendo, igualmente, de forma genérica, não trazendo outros elementos para infirmar a hipossuficiência da parte autora.

Portanto, rejeito a impugnação e mantenho a gratuidade da justiça em favor da parte autora. - Da Impugnação ao Valor da Causa A parte requerida impugnou o valor da causa, alegando que o montante de R$ 212.014,85 é exorbitante e não corresponde à real complexidade da demanda.

Analisando detidamente os autos, assiste razão à impugnante.

O valor atribuído à causa não encontra correspondência com o proveito econômico pretendido.

O pedido de danos morais é de R$ 10.000,00, e o procedimento médico, embora de alta complexidade, não justifica o valor excessivamente majorado.

Nos termos do art. 292, V, do CPC, em ações indenizatórias, o valor da causa deve corresponder ao valor pretendido.

Assim, ACOLHO a impugnação ao valor da causa para FIXÁ-LO em R$ 10.000,00, correspondente ao pedido de indenização por danos morais. - Da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor O Código de Defesa do Consumidor não se aplica no caso concreto, uma vez que as demandadas são entidades de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Realcei). - Do mérito referente à obrigação de fazer Trata-se de demanda judicial em que a parte autora sustenta a ilegalidade da negativa administrativa ao pedido de acesso ao tratamento percutâneo "Valve-in-Valve", em caráter de emergência, ao passo em que a demandada sustenta a legalidade do indeferimento com base na ausência de previsão no rol da ANS.

Dispõe a Constituição Federal, em seu art. 196, que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas que visem a redução do risco de doenças e de outras mazelas perante a população.

Tem-se,

por outro lado, que as instituições privadas poderão participar de maneira complementar na assistência à saúde, sendo livre a iniciativa privada.

Considerando a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Ademais, a saúde é um bem indivisível, e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva precipuamente a preservação de sua integridade física na totalidade, já que o objeto contratado é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que o consumidor tem em mira ao contratar.

Feitas essas ponderações, a análise dos documentos constantes dos autos comprova a relação contratual entre as partes (Num. 120302411 e Num. 120302414), bem como o adimplemento do autor com suas obrigações (Num. 120302417), além do diagnóstico de “estenose grave de prótese biológica em posição mitral por degeneração precoce.

Evolui com piora clínica importante com limitações para as atividades da vida diária devido cansaço por insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III)” (Num. 120302425).

Também ficou demonstrada a prescrição médica do procedimento, justificada pelo histórico de saúde e a piora do quadro da autora (Num. 120302422, Num. 120302425 e Num. 120302428), a requisição administrativa (Num. 120303883) e a negativa de algumas das solicitações, sob o fundamento de que não possuem cobertura contratual ou não constam no Rol da ANS (Num. 120303880 e Num. 120303884).

Sustenta a demandada a regularidade da negativa sob o fundamento da impossibilidade de custeio com base na taxatividade do Rol da ANS.

No que versa sobre o direito da autora, a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 10, §4º, prevê o plano referência de assistência à saúde, com cobertura obrigatória mínima definida pela Agência Nacional de Saúde, o que atualmente é regulamentado pela Resolução Normativa n.º 465/2021, cuja discussão acerca de sua natureza – se exemplificativa ou taxativa – foi superada com a edição da Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao estabelecer os critérios para a cobertura quando não houver precisão no Rol da ANS.

Também não se desconhece que o STJ reconheceu a taxatividade mitigada do Rol da ANS que trata da referência básica para a cobertura assistencial mínima nos contratos de planos de saúde, fixando ainda as balizas que devem ser observadas para ampliar as coberturas de determinados eventos, em tese que ficou assim definida: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) - Grifei No mesmo sentido, a Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para fixar parâmetros que autorizem a ampliação da cobertura obrigatória de forma excepcional, incluindo o §13 no art. 10, nos seguintes termos: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Embora não seja possível aplicar a nova legislação ou a resolução normativa retroativamente aos fatos ocorridos antes de sua vigência, não há que se falar em ausência de cobertura para o procedimento.

Nesse sentido, malgrado a alegação da parte demandada de que o procedimento solicitado, bem como parte dos materiais, não possuem cobertura contratual ou não constam do Rol da ANS, a hipótese dos autos revela a necessidade de superação da taxatividade, uma vez que o implante da prótese por via percutânea através da técnica “Valve-in-Valve” está devidamente justificada pela equipe médica diante do quadro de saúde.

Além disso, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e também pela recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais, como é o caso do PARECER TÉCNICO/SES/SJ/NAT-FEDERAL N.º 0004/20191, constante do Processo n.º 5050808-22.2018.4.02.5101, da Justiça Federal da 2ª Região, e da Nota Técnica 7892, do NATJUS do TJDFT, nos autos do Processo n.º 0723293-06.2021.8.07.0016, que, diante do “elevadíssimo risco de óbito em caso de intervenção cirúrgica convencional para troca valvar, sob circulação extracorpórea, mesmo se tratando de paciente jovem, porém já submetida a 4 intervenções cirúrgicas prévias e com as comorbidades associadas”, concluiu: 6.1.

Conclusão justificada: Considerando que, segundo os relatórios médicos anexados, a paciente é portadora de valvopatia reumática, já tendo sido submetida a 04 procedimentos de troca valvar prévios, evoluindo com disfunção da prótese atual por “leak”(vazamento) paravalvar e regurgitação acentuada, cursando com dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca classe funcional III de NYHA; Considerando que, segundo os relatórios apresentados, a paciente foi submetida a avaliação pelo Heart Team (cardiologistas clínico, cirurgião e intervencionista), e pelo fato de apresentar risco cirúrgico proibitivo foi indicado o tratamento intervencionista com uso de dispositivos oclusores do leak paravalvar na tentativa de resolver o vazamento e melhorar sintomas e classe funcional da paciente; Considerando que as diretrizes clínicas da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da American Heart Association indicam o uso do procedimento intervencionista solicitado nas condições em que a paciente em questão se encontra; Considerando que não há outro tratamento disponível que possa ser realizado no momento além de transplante cardíaco, procedimento de risco muito mais elevado e que depende de diversas outras condições antes da indicação do mesmo; Este NATJUS conclui por considerar FAVORÁVEL a demanda pelo procedimento em questão.

Pontua-se que o procedimento em questão deve ser realizado por equipe treinada, em centro com experiência neste tipo de terapia.

A situação da autora revela-se muito parecida com aquelas relatadas nos processos em que foram emitidos os estudos técnicos favoráveis ao procedimento, uma vez que portadora de insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III), com histórico prévio de acidente vascular cerebral (2021), já tendo sido submetida a outros dois procedimentos cardiológicos prévios (1993 e 2018), evoluindo com piora significativa, como consignado nos relatórios médicos juntados com a inicial: RELATÓRIO MÉDICO Paciente JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS, portadora de estenose grave de prótese biológica em posição mitral por degeneração precoce.

Evolui com piora clínica importante com limitações para as atividades da vida diária devido cansaço por insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III).

Em reavaliação ecocardiográfica recente constatou-se piora significativa da estenose comparada com o ecocardiograma do ano passado. [...] Em discussão clínica de equipe cardiológica multidisciplinar ("HEART TEAM") considerando as comorbidades associadas (já abordadas na solicitação médica inicial), foi indicada troca da valva por implante de nova prótese via percutânea com técnica "Valve-in-Valve".

Em virtude da piora clínica e de parâmetros ecocardiográficos, indico intervenção valvar com urgência devido risco de complicações e morte.

Natal, 10 de abril de 2024 (Num. 120302425) RELATÓRIO MÉDICO À GEAP Solicitamos autorização para o implante percutâneo de valva mitral (TMVI – Valve-in-Valve) para a paciente JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS, de 68 anos, portadora de estenose de bioprótese valvar mitral grave, sintomática, portadora de hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial, dislipidemia, antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) em 2021.

Em 1993 foi submetida à cirurgia cardíaca de plastia mitral e em 2018 foi submetida a nova cirurgia cardíaca para troca da valva mitral por prótese biológica, a qual encontra-se disfuncionante com estenose grave. [...] Prótese biológica mitral com estenose significativa.

A valvopatia em questão tem indicação formal de ser tratada, seja de maneira cirúrgica (nova cirurgia cardíaca de troca valvar transseptal) ou de maneira percutânea (implante percutâneo de bioprótese mitral por via transseptal).

Considerando alto risco de mortalidade (15,61% pelo EuroScore II e 10,6% pelo STS Score) e alta morbimortalidade (29,5% pela elegibilidade técnica e cirurgia convencional (peito aberto) e considerando a elegibilidade técnica e anatômica para o procedimento totalmente percutâneo de implante de valva mitral por via transseptal, indicamos tratamento totalmente percutâneo da valva, observando tratar-se de paciente de alto risco para uma cirurgia convencional da valva mitral.

Conforme a literatura, o tratamento percutâneo da valva mitral nos pacientes de alto risco mostra-se seguro e eficaz para redução de sintomas e aumento da sobrevida (Grifei) Assim, entendo que o pedido de obrigação de fazer, consistente na determinação de autorização e custeio do procedimento percutâneo “Valve-in-Valve", deve prosperar. - Dos danos morais Quanto ao pedido de indenização por danos morais, em regra, para ficar caracterizada a lesão ao patrimônio moral passível de reparação, faz-se necessária a comprovação de fato tido como ilícito, advindo de conduta (comissiva ou omissiva) praticada por alguém, a ocorrência de dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso, consoante o disposto nos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil: Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 187.

Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único.

Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

Na espécie, a pretensão indenizatória tem como fundamento a recusa indevida da demandada em autorizar o tratamento prescrito pelos médicos assistentes para a realização do procedimento percutâneo de “Valve-in-Valve”, por ausência de previsão no rol da ANS.

Contudo, das provas dos autos, é possível concluir que o indeferimento se deu com base em interpretação de cláusula contratual, não sendo totalmente infundada, e cuja controvérsia se mostrou em certo modo pertinente, já que tratou de divergência com relação à amplitude da disposição, não podendo ser considerada um ato ilícito capaz de ensejar a responsabilidade civil do plano de saúde réu.

Nesse sentido, vale transcrever alguns julgados no sentido de refutar a pretensão indenizatória com base na mera divergência sobre a interpretação de cláusula do contrato: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CLAREZA E PRECISÃO.

INEXISTÊNCIA.

NULIDADE DECLARADA.

MANUTENÇÃO.

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO.

PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C.

STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPROVIDO (TJ-SP - CR: 5955844400 SP, Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Não vislumbro, portanto, a prática de nenhum ato ilícito capaz de ensejar a responsabilização da parte demandada no caso concreto, pelo que deve ser rejeitada a pretensão contida na inicial.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, acolho a impugnação ao valor da causa, o qual fixo em R$ 10.000,00, e, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer consistente autorizar e custear o tratamento, com todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, recomendado pelos médicos assistentes para a realização do procedimento percutâneo de “Valve-in-Valve” (implante de outra prótese mitral por via endovascular), além de internação e honorários médicos, confirmando os efeitos da liminar, pelo que decreto a extinção do feito com resolução do mérito.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (R$ 10.000,00), o que faço com fundamento no art. 85, §2º, combinado com o art. 86, todos do CPC, a ser suportado na proporção de 1/2 para cada parte, ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora porquanto beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, §3º, do CPC).

Cumpridas as formalidades legais e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos sem prejuízo do posterior desarquivamento para fins de cumprimento da sentença.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado Digitalmente nos termos da Lei n.º 11.419/06) 1 https://static.trf2.jus.br/nas-internet/documento/comite-estadual-saude/pareceres/2019/parecer-0004-2019.pdf 2 https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt789.pdf

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 7ª.

VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Dr.

Lauro Pinto, 315 - 4º. andar - Lagoa Nova - Natal - RN - CEP 59064-165 Processo: 0829001-60.2024.8.20.5001 AUTOR: JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo à INTIMAÇÃO das partes, por seus advogados, para no prazo comum de 15 (quinze) dias úteis, se manifestar sobre interesse em conciliação ou produzir provas, sob pena de julgamento no estado em que se encontra o processo.

P.

I.

Natal/RN, 27 de julho de 2024.

LENILSON SEABRA DE MELO Chefe de Unidade - Setor 6 (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36738440 - Email: [email protected] Processo: 0829001-60.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS Parte Ré: Geap - Autogestão em Saúde DECISÃO Joana D’arc da Silva Medeiros propôs a presente demanda judicial contra a Geap - Autogestão em Saúde, aduzindo que é titular de um plano de saúde da ré, cuja abrangência é nacional e inclui assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica, encontra-se em dia com as mensalidades e não possui carências a cumprir.

Relata que, aos 68 anos, enfrenta uma severa deterioração de saúde devido à degeneração precoce de uma prótese biológica mitral implantada em 2018.

Devido a essa degeneração, ela sofre de insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III), fibrilação atrial permanente e hipertensão arterial pulmonar significativa, condições que pioram sua qualidade de vida e aumentam o risco de morte.

Alega que diante desse quadro, seus médicos, Dr.

Marcel Delafiori Hikiji e Dr.

Bruno Coutinho, indicaram a necessidade urgente de um procedimento de "Valve in Valve", que envolve o implante de uma nova prótese mitral por via endovascular, cuja cobertura foi negada pela demandada, alegando que o procedimento não está incluído no rol da ANS.

Diante da urgência de seu quadro clínico e do risco evidente de morte, pede a concessão de tutela de urgência para “autorize e custeie o tratamento, com todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, recomendado pelos médicos assistentes para a realização do procedimento percutâneo de Valve in Valve (implante de outra prótese mitral por via endovascular), além de internação e honorários médicos”, sob pena de multa.

Requer o deferimento da gratuidade da justiça, a inversão do ônus da prova e a decretação do segredo de justiça.

A petição inicial veio instruída com diversos documentos. É o que importa relatar.

Decido.

De início, impõe-se afastar a aplicação do CDC no caso concreto, na esteira do enunciado da Súmula nº 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”, uma vez que a parte demandada é classificada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada[1].

Consoante disposto no art. 300 do Código de Processo Civil, para o deferimento da tutela de urgência, em regra, exige-se a demonstração de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito consiste na necessária demonstração da plausibilidade da existência do direito vindicado, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, prováveis, e suficientes para dar verossimilhança das alegações autorais para autorizar o deferimento da tutela de urgência, seja ela cautelar ou antecipada.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo decorre da possibilidade de que o retardamento da medida ocasione a ineficácia da decisão judicial para o resultado útil do processo, implicando grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética.

Além disso, o provimento judicial não pode se revestir de um caráter de irreversibilidade (Art. 300, §3º, do CPC).

Em exame de cognição sumária, inerente ao este momento processual, verifico que os elementos de convicção presentes nos autos demonstram a existência da relação contratual entre as partes (Num. 120302411 e Num. 120302414), bem como o adimplemento do autor com suas obrigações (Num. 120302417), além do diagnóstico de “estenose grave de prótese biológica em posição mitral por degeneração precoce.

Evolui com piora clínica importante com limitações para as atividades da vida diária devido cansaço por insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III)” (Num. 120302425).

Também ficou demonstrada a prescrição médica do procedimento, justificada pelo histórico de saúde e a piora do quadro da autora (Num. 120302422, Num. 120302425 e Num. 120302428), a requisição administrativa (Num. 120303883) e a negativa de parte das solicitações, sob o fundamento de que não possuem cobertura contratual ou não constam no Rol da ANS (Num. 120303880 e Num. 120303884).

No que versa sobre a probabilidade do direito da autora, a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 10, §4º, prevê o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura obrigatória mínima definida pela Agência Nacional de Saúde, o que atualmente é regulamentado pela Resolução Normativa n.º 465/2021, cuja discussão acerca de sua natureza – se exemplificativa ou taxativa – foi superada com a edição da Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao estabelecer os critérios para a cobertura quando não houver precisão no Rol da ANS, na linha do que tinha decidido Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, proferida nos EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP, em que definidas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. – Destaquei Nesse sentido, malgrado a alegação da parte demandada de que o procedimento solicitado, bem como parte dos materiais, não possuem cobertura contratual ou não constam do Rol da ANS, a hipótese dos autos revela a necessidade de superação da taxatividade, uma vez que o implante da prótese por via percutânea através da técnica “Valve-in-Valve” está devidamente justificada pela equipe médica diante do quadro de saúde.

Além disso, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e também pela recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais, como é o caso do PARECER TÉCNICO/SES/SJ/NAT-FEDERAL N.º 0004/2019[2], constante do Processo n.º 5050808-22.2018.4.02.5101, da Justiça Federal da 2ª Região, e da Nota Técnica 789[3], do NATJUS do TJDFT, nos autos do Processo n.º 0723293-06.2021.8.07.0016, que, diante do “elevadíssimo risco de óbito em caso de intervenção cirúrgica convencional para troca valvar, sob circulação extracorpórea, mesmo se tratando de paciente jovem, porém já submetida a 4 intervenções cirúrgicas prévias e com as comorbidades associadas”, concluiu: 6.1.

Conclusão justificada: Considerando que, segundo os relatórios médicos anexados, a paciente é portadora de valvopatia reumática, já tendo sido submetida a 04 procedimentos de troca valvar prévios, evoluindo com disfunção da prótese atual por “leak”(vazamento) paravalvar e regurgitação acentuada, cursando com dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca classe funcional III de NYHA; Considerando que, segundo os relatórios apresentados, a paciente foi submetida a avaliação pelo Heart Team (cardiologistas clínico, cirurgião e intervencionista), e pelo fato de apresentar risco cirúrgico proibitivo foi indicado o tratamento intervencionista com uso de dispositivos oclusores do leak paravalvar na tentativa de resolver o vazamento e melhorar sintomas e classe funcional da paciente; Considerando que as diretrizes clínicas da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da American Heart Association indicam o uso do procedimento intervencionista solicitado nas condições em que a paciente em questão se encontra; Considerando que não há outro tratamento disponível que possa ser realizado no momento além de transplante cardíaco, procedimento de risco muito mais elevado e que depende de diversas outras condições antes da indicação do mesmo; Este NATJUS conclui por considerar FAVORÁVEL a demanda pelo procedimento em questão.

Pontua-se que o procedimento em questão deve ser realizado por equipe treinada, em centro com experiência neste tipo de terapia.

A situação da autora revela-se muito parecida com aquelas relatadas nos processos em que emitidos os estudos técnicos favoráveis ao procedimento, uma vez que portadora de insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III), com histórico prévio de acidente vascular cerebral (2021), já tendo sido submetida a outros dois procedimentos cardiológicos prévios (1993 e 2018), evoluindo com piora significativa, como consignado nos relatórios médicos juntados com a inicial: RELATÓRIO MÉDICO Paciente JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS, portadora de estenose grave de prótese biológica em posição mitral por degeneração precoce.

Evolui com piora clínica importante com limitações para as atividades da vida diária devido cansaço por insuficiência cardíaca (classe funcional NYHA III).

Em reavaliação ecocardiográfica recente constatou-se piora significativa da estenose comparada com o ecocardiograma do ano passado. [...] Em discussão clínica de equipe cardiológica multidisciplinar ("HEART TEAM") considerando as comorbidades associadas (já abordadas na solicitação médica inicial), foi indicada troca da valva por implante de nova prótese via percutânea com técnica "Valve-in-Valve".

Em virtude da piora clínica e de parâmetros ecocardiográficos, indico intervenção valvar com urgência devido risco de complicações e morte.

Natal, 10 de abril de 2024 (Num. 120302425) RELATÓRIO MÉDICO À GEAP Solicitamos autorização para o implante percutâneo de valva mitral (TMVI – Valve-in-Valve) para a paciente JOANA DARC DA SILVA MEDEIROS, de 68 anos, portadora de estenose de bioprótese valvar mitral grave, sintomática, portadora de hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial, dislipidemia, antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) em 2021.

Em 1993 foi submetida à cirurgia cardíaca de plastia mitral e em 2018 foi submetida a nova cirurgia cardíaca para troca da valva mitral por prótese biológica, a qual encontra-se disfuncionante com estenose grave. [...] Prótese biológica mitral com estenose significativa.

A valvopatia em questão tem indicação formal de ser tratada, seja de maneira cirúrgica (nova cirurgia cardíaca de troca valvar transseptal) ou de maneira percutânea (implante percutâneo de bioprótese mitral por via transseptal).

Considerando alto risco de mortalidade (15,61% pelo EuroScore II e 10,6% pelo STS Score) e alta morbimortalidade (29,5% pela elegibilidade técnica e cirurgia convencional (peito aberto) e considerando a elegibilidade técnica e anatômica para o procedimento totalmente percutâneo de implante de valva mitral por via transseptal, indicamos tratamento totalmente percutâneo da valva, observando tratar-se de paciente de alto risco para uma cirurgia convencional da valva mitral.

Conforme a literatura, o tratamento percutâneo da valva mitral nos pacientes de alto risco mostra-se seguro e eficaz para redução de sintomas e aumento da sobrevida (Grifei) Assim, demonstradas a probabilidade do direito autoral e o perigo da demora suficientes para autorizar o deferimento da liminar pleiteada.

Diante do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a parte demandada, no prazo de 5 dias, autorize e custeie o tratamento, com todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, recomendado pelos médicos assistentes para a realização do procedimento percutâneo de Valve-in-Valve (implante de outra prótese mitral por via endovascular), além de internação e honorários médicos, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas visando assegurar o resultado prático equivalente ao adimplemento.

Intimando a parte ré por mandado, a ser cumprido por Oficial(a) de Justiça, em caráter de urgência, para que cumpra a decisão no prazo e na forma estipulados, citando-a na mesma oportunidade, para que ofereça contestação no prazo de 15 dias úteis, contados da data da juntada do mandado aos autos (art. 231, inciso II, do CPC), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

O(a) Oficial(a) de Justiça poderá realizar a diligência pelo e-mail, ou mediante a utilização de recursos tecnológicos (WhatsApp, Microsoft Teams ou outro meio que possibilite o recebimento/envio por aplicativo de vídeo ou de mensagens), observando-se as cautelas previstas no art. 9º da Resolução n.º 28, de 20 de abril de 2022.

Deixo de designar a audiência de conciliação (art.334 do CPC), tendo em vista o baixo índice de acordos, bem ainda pela enorme demanda no CEJUSC, com previsão de agendamento superior a 6 meses, o que viola os princípios da economia e da celeridade processual, sem prejuízo de agendamento mediante requerimento expresso das partes.

A citação/intimação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção).

Defiro o pedido de gratuidade da justiça e prioridade de tramitação, mas indefiro o pedido de tramitação em segredo por não vislumbrar o preenchimento dos pressupostos do art. 189 do CPC.

Cumpra-se com urgência.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] http://www.ans.gov.br/portal/site_novo/quali_consu/informacoes_operadora.asp?co_operadora_param=323080&cd_processamento_param=20120202 [2] https://static.trf2.jus.br/nas-internet/documento/comite-estadual-saude/pareceres/2019/parecer-0004-2019.pdf [3] https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt789.pdf