TJRN - 0803553-94.2021.8.20.5129

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0803553-94.2021.8.20.5129 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDA: ANANDA ALMEIDA BEZERRA ADVOGADA: WALQUIRIA VIDAL DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 25969058) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 25384236): EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA.

PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA COM A REVOGAÇÃO DA LIMINAR CONCEDIDA.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO PROMOVIDA PELO STJ NOS ERESP 1886929 E 1889704.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC ATRAVÉS DA PORTARIA Nº 10/2018.

ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.454/2022 QUE AFASTOU O ROL TAXATIVO DOS PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS DE SAÚDE AO INTRODUZIR À LEI Nº 9.656/1998 O § 13 AO SEU ARTIO 10.

DEVER DE COBERTURA.

ABALO MORAL DECORRENTE DO RISCO DE ABORTO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA NEGATIVA E CONSENTÂNEO COM OS PRECEDENTES DESTA CÂMARA CÍVEL.

SENTENÇA QUE DEVE SER INTEGRALMENTE REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação ao art. 10, VI e 12, I, c, da Lei n.º 9.656/98; art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e arts. 421 e 421-A do Código Civil (CC).

Contrarrazões apresentadas (Id. 26570149). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos [1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista e fornecerem medicamentos para uso domiciliar.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, dando provimento a apelação cível interposta pela parte recorrida, no sentido de garantir o direito da recorrida ao recebimento do medicamento “Clexane”, a despeito de não constar na cobertura contratual, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento/fornecimento de medicamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DA ANS.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.125.725/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO EVIDENCIADO.

REEXAME FÁTICO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.193.656/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe de 14/3/2024.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5.

A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido.

Precedentes desta Corte. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.) – grifos acrescidos.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial com fundamento nas Súmulas 7 e 83 do STJ.

A Secretaria Judiciária observar a indicação de intimação exclusiva em nome do(s) advogado(s) DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO, (OAB/RN Nº 11.793).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0803553-94.2021.8.20.5129 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 23 de julho de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803553-94.2021.8.20.5129 Polo ativo ANANDA ALMEIDA BEZERRA Advogado(s): WALQUIRIA VIDAL Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803553-94.2021.8.20.5129 APELANTE: ANANDA ALMEIDA BEZERRA ADVOGADA: WALQUIRIA VIDAL APELADOS: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RELATOR: DESEMBARGADOR VIVALDO PINHEIRO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA.

PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA COM A REVOGAÇÃO DA LIMINAR CONCEDIDA.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO PROMOVIDA PELO STJ NOS ERESP 1886929 E 1889704.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC ATRAVÉS DA PORTARIA Nº 10/2018.

ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.454/2022 QUE AFASTOU O ROL TAXATIVO DOS PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS DE SAÚDE AO INTRODUZIR À LEI Nº 9.656/1998 O § 13 AO SEU ARTIO 10.

DEVER DE COBERTURA.

ABALO MORAL DECORRENTE DO RISCO DE ABORTO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA NEGATIVA E CONSENTÂNEO COM OS PRECEDENTES DESTA CÂMARA CÍVEL.

SENTENÇA QUE DEVE SER INTEGRALMENTE REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao apelo interposto, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por ANANDA ALMEIDA BEZERRA em face da sentença acostada ao Id. 22479430, proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais por ela ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sob o fundamento principal que “a Lei nº 9.656/98 é clara ao impor aos planos de saúde a obrigatoriedade de medicamentos apenas em ambiente hospitalar, exceto aqueles indicados aos pacientes portadores de câncer, os hemoterápicos e os que dão continuidade à assistência prestada em internação hospitalar, nos quais o fornecimento é devido para o uso domiciliar”, o que não seria o caso, reputando, portanto, possível cláusula contratual que exclua o tratamento medicamentoso pretendido.

Em suas razões recursais (Id. 22479434), a apelante sustenta, em síntese, que não tem condições de comprar o medicamento de que necessita e que ele é essencial para garantir a sua sobrevida e da criança em seu ventre, causando a negativa da empesa apelada extrema perturbação psíquica e emocional devido ao risco que corria.

Alega que, conforme o STJ, “o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado” que, no caso, foi um especialista em ginecologia e obstetrícia.

Por ocasião de suas contrarrazões (Id. 22479437), a Empresa apelada afirma que, consoante o novo entendimento do STJ, o Plano de Saúde não deve ser obrigado a fornecer “medicação de uso domiciliar e fora do rol previsto nas resoluções normativas da ANS”.

Ressalta que, quando o tratamento ou o procedimento prescrito não está previsto no rol da ANS, devem ser seguidos os critérios estabelecidos no artigo 10, § 13 da Lei nº 14.454/2022, os quais entende que não restaram atendidos.

Aduz que a Cláusula 5.1, item 6 do contrato firmado entre as partes expressamente exclui da sua cobertura de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, como é o caso, exclusão esta que seria permitida pelo artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução nº 465/2021 - ANS.

Enfatiza, ainda, que vem sendo extrapolados os deveres dos planos de saúde, não podendo ser esquecido que “a universalidade do tratamento à saúde é competência estatal, segundo preconização do art. 196 da Constituição Federal”.

Em respeito ao Princípio da Eventualidade, sustenta que não restaram configurados qualquer tipo de constrangimento, vexame ou abalo psicológico capaz de ensejar indenização por danos morais, ademais por ter agido no exercício regular do seu direito.

Instada a se pronunciar, a 14ª Procuradoria de Justiça declinou de sua intervenção, por considerar que a causa envolve objeto de natureza disponível e patrimonial (Id. 23614856). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo interposto.

Discute-se no presente recurso se o Plano de Saúde apelado tem o dever de custear o tratamento medicamentoso com Enoxaparina Sódica - 60mg (CLEXANE) que a parte apelante necessitou durante sua gestação até 30 (trinta) dias após o parto, por ter sido diagnosticada com Trombofilia, conforme esclarecido no atestado médico acostado ao Id. 22479284 - pág. 2.

Inicialmente, é preciso registrar que aos contratos de plano de saúde se aplica o Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ, que assim prescreve: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista, sendo consideradas nulas as que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme preconiza o artigo 51, inciso IV e §1º, inciso II, do normativo em comento, in verbis: “Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” Na situação em apreço, as justificativas apresentadas pela apelada para afastar a obrigatoriedade no fornecimento do referido medicamento é de ele não está relacionado no rol taxativo da ANS e de que se trata de um tratamento domiciliar, cuja exclusão de cobertura consta no contrato firmado entre as partes.

Certo é que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Após estas diretrizes, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022 que mitigou ainda mais o alegado rol taxativo dos procedimentos e tratamentos de saúde, ao introduzir à Lei nº 9.656/1998 as seguintes disposições legais: “Art. 10. (...). § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (Grifos acrescidos).

Ao contrário do que argumenta o Plano de Saúde apelado, o fármaco em questão foi inserido pelo SUS para o tratamento pretendido, após a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), durante a sua 98ª reunião ordinária, realizada nos dias 08 e 09 de junho de 2021, ter recomendado, à unanimidade, a sua incorporação, consoante se infere do Relatório de Recomendação publicado no link http://antigo-conitec.saude.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio _Enoxaparina_Gestantes-com-Trombofilia.pdf, resultando na seguinte Portaria, in verbis: “PORTARIA Nº 10, DE 24 DE JANEIRO DE 2018 Torna pública a decisão de incorporar a enoxaparina sódica 40 mg/ 0,4 mL para o tratamento de gestantes com trombofilia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais e com base nos termos dos art. 20 e art. 23 do Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve: Art. 1º Incorporar a enoxaparina sódica 40 mg/ 0,4 mL para o tratamento de gestantes com trombofilia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto 7.646/2011, o prazo máximo para efetivar a oferta ao SUS é de cento e oitenta dias.

Art. 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: http://conitec.gov.br/.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.” Portanto, é plenamente comprovado que há preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 (que regulamenta os Planos de Saúde), com redação dada pela Lei nº 14.454/22, para o medicamento pretendido.

No que concerne à alegada exclusão da cobertura, devido o fármaco requerido ser de uso domiciliar, o artigo 35-C, inciso II, da supracitada norma regulamentar, prevê que "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional", como é a hipótese em debate, sendo desproporcional a sujeição da recorrente à internação hospitalar para receber o tratamento almejado, além de ser menos oneroso à própria operadora do plano de saúde.

Embora a referida norma reformadora (Lei nº 14.454/22) tenha entrado em vigor após os fatos aqui tratados, ela apenas confirmou a mitigação do rol taxativo que já se vinha considerando, sendo plenamente aplicável, portanto.

Do mesmo modo, não assiste razão à apelante quando afirma que inexiste dano moral indenizável na situação ora apresentada, na medida em que não há dúvida da aflição por que passou a paciente em ter que aguardar uma autorização judicial para obter o fármaco que precisava com urgência, com risco de morte ou aborto iminente, quando o próprio SUS já havia o incluído como necessário para o tratamento prescrito.

Sendo assim, mostra-se razoável e proporcional ao dano o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), respeitando-se o patamar fixado em outros julgados desta Câmara Cível sobre a mesma questão aqui tratada, a exemplo dos de nº 0827416-41.2022.8.20.5001, da relatoria do Desembargador Vivaldo Pinheiro, do 0837575-77.2021.8.20.5001, de Dra.

Martha Danyelle Barbosa, substituindo Desembargador Amílcar Maia e do 0801234-93.2019.8.20.5107, do Desembargador Amaury Moura Sobrinho.

No mesmo sentido estão os julgados desta Câmara Cível, inclusive, relativamente ao mesmo medicamento em questão, senão veja-se: “EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DE FAZER USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA.

SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO.

INCONFORMISMO DA UNIMED.

ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0827416-41.2022.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 19/04/2024). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM CUSTEAR A COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLEXANE 60MG.

PACIENTE GRÁVIDA COM TROMBOFILIA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI Nº 9.656/98.

COMPROVADA A NECESSIDADE DA COBERTURA MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801514-52.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 12/03/2024, PUBLICADO em 13/03/2024). “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801234-93.2019.8.20.5107, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2023, PUBLICADO em 11/09/2023). “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO APRESENTADO EM SOLUÇÃO INJETÁVEL QUE NECESSITA SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - A opção pelo tratamento se faz pelo médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos planos de saúde exercerem ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado. - O STJ já estabeleceu que, os casos como do Clexane (Enoxaparina Sódica), apresentados em solução injetável de uso intravenoso ou subcutâneo e que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não consistem em tratamento domiciliar (REsp Nº 1898392/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/09/2021)” (Apelação Cível nº 0823574-24.2020.8.20.5001, Relator Desembargador João Rebouças, 3ª Câmara Cível, julgado em: 10/03/2023). (Grifos acrescidos).

Sendo assim, não merece acolhimento a pretensão recursal da Unimed para afastar sua obrigação de custear o tratamento medicamentoso fornecido à apelada, nem tão pouco de isentar-se da indenização por danos morais cabíveis.

Ante o exposto, voto pelo provimento do apelo interposto, no sentido de confirmar a tutela antecipada antes concedida, condenando a UNIMED NATAL a custear, em favor da apelante ANANDA ALMEIDA BEZERRA, o medicamento enoxaparina sódica, de 60 mg, durante todo o seu período gestacional até 30 (trinta) dias após o parto, bem como a arcar com uma indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes desde a citação (art. 405, CC).

Em vista da reforma empreendida, devem ser invertidos os ônus sucumbenciais, nos termos do caput do artigo 85 do Código de Processo Civil, devendo o percentual fixado na sentença, a título de honorários sucumbenciais, incidirem sobre o valor da condenação atualizada. É como eu voto.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Desembargador VIVALDO PINHEIRO Relator 4 Natal/RN, 17 de Junho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803553-94.2021.8.20.5129, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 17-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de maio de 2024.