TJRN - 0806754-53.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806754-53.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo G.

L.

F. e outros Advogado(s): LIGIA SILVA DE FRANCA BRILHANTE PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0806754-53.2024.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda Advogados: Igor Macedo Faco e outro Agravada: G.L.F., representada por sua genitora Advogada: Lígia Silva de França Brilhante Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DÉFICIT COGNITIVO ASSOCIADO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE.

CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO.

NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que deferiu parcialmente a tutela requerida, determinando que o plano de saúde, junto a sua rede credenciada, procedesse, no prazo de 72 horas, com a autorização e o custeio da terapia indicada pelo(a) médico(a) assistente, abrangendo as seguintes especialidades: “1.

Psicoterapia Psicologia – Análise do Comportamento Aplicada (ABA) – 10 horas semanais, devendo ser aplicado em clínica; 2.

Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagem – 3 horas semanais; 3.

Terapia Ocupacional em Integração Sensorial em Ayres – 2 horas semanais; 4.

Psicomotricidade com profissional fisioterapeuta ou educador físico – 2 horas semanais”.

Irresignada, a operadora agravante sustenta inicialmente que, após a avaliação clínica e exames, a equipe médica assistente não vislumbrou gravidade no caso do paciente o que é corroborado pelo próprio médico solicitante, que fez questão de assinalar a sua condição clínica como eletiva e não urgente.

Que a decisão agravada lhe impôs a obrigação de custear procedimento que não mostra superioridade em relação a outros métodos convencionais, cujos gastos dificilmente serão ressarcidos pelo agravado na provável hipótese de improcedência da demanda originária.

Ao final, pugna pelo provimento recursal para reformar a decisão vergastada, afastando integralmente o cumprimento da obrigação de fazer ora imposta Devidamente intimada para defesa, a parte agravada refutou os argumentos recursais, requerendo pelo desprovimento do Agravo.

Instada a se pronunciar, a 7ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso. É o que importa relatar.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto.

Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a ora agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que a agravada como destinatária final dos mesmos.

Na hipótese, vislumbra-se que a criança agravada foi diagnosticada com transtorno do espectro do autismo, conforme os relatórios médicos subscritos por profissionais, acostados aos autos.

Nessa condição, necessita do tratamento através do método cognitivo comportamental, impondo-se a terapia de reabilitação de forma contínua e por tempo indeterminado com equipe multidisciplinar.

O relatório médico foi objetivo ao prescrever que a criança, de fato, necessitaria que a abordagem através do protocolo multidisciplinar proporcionaria melhora sensorial, motora e das competências funcionais, sendo indispensáveis ao processo de sua mínima habilitação.

Os procedimentos necessários à segurada foram prescritos por profissional de saúde, que, certamente, indicou os meios mais corretos e adequados para o caso, não se podendo questionar a necessidade das recomendações especificadas, de fundamental importância para a completude do tratamento manejado à paciente.

O contrato firmado entre as partes não obedece aos requisitos legais para a promoção de tais contenções, de sorte que são nulas de pleno direito as disposições nele insertas atinentes à limitação ou restrição (sobretudo as que fomentam desvantagem excessiva) da utilização dos serviços médicos pelo usuário, em sintonia com o disposto no artigo 51, inciso IV, §1º do CDC.

Ainda que assim não fosse, o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, prescrevera: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Desse modo, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela parte autora/agravada, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade da paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos.

O STJ já editara julgado bastante claro acerca da questão, pontificando que “é dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas” (AgInt no REsp n. 1.876.553/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma – Julgamento: 05.06.2023 – DJe: 13.06.2023) Por tais premissas, uma vez regulamentada a cobertura obrigatória do acompanhamento multidisciplinar contínuo da paciente (Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS), por equipe composta por fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo (Terapia ABA) e psicomotricidade, quando efetivadas em ambiente clínico por profissional habilitado, essas devem ser custeadas e cobertas pelo plano de saúde.

De igual jaez, esta Corte de Justiça ratifica tal posicionamento, conforme julgados transcritos: “TJ/RN - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISMO (TEA).

TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

NÃO ACOLHIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA ABA 20 HORAS/SEMANAIS; PSICOLOGIA TCC - 2 VEZES/SEMANA; FONOAUDIOLOGIA PARA LINGUAGEM – 2 VEZES/SEMANA; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERAÇÃO SENSORIAL - 2 VEZES/SEMANA; PSICOPEDAGOGIA - 1 VEZ/SEMANA; PSICOMOTRICIDADE - 1 VEZ/SEMANA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES”. (Agravo de Instrumento nº 0805568-92.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

João Rebouças, 3ª Câmara Cível, Julgamento unânime assinado em 13.08.2024); "TJ/RN - PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

RECORRENTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO”. (Agravo de Instrumento nº 0811115-84.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 07.02.2023); “TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE, AO DEFERIR A PRETENSÃO LIMINAR FORMULADA NA EXORDIAL, DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE, CUSTEASSE E FORNECESSE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENOMINADO “ABA” EM FAVOR DE CRIANÇA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE DA COBERTURA DO TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR, BEM COMO DELIMITAR QUE, NO CASO DO TRATAMENTO SEJA REALIZADO FORA DA SUA REDE CREDENCIADA, DEVERÁ RESSARCIR O VALOR, TOMANDO COMO PARÂMETRO A TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO, MANTENDO INTACTOS OS DEMAIS TERMOS DA DECISÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO”. (Agravo de Instrumento nº 0810665-10.2023.8.20.0000, Relª.

Juíza Convocada - MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 14.11.2023).

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão de 1º grau integralmente. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 1 Natal/RN, 15 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806754-53.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 15-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806754-53.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 23 de setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) n. 0806754-53.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: G.

L.

F.

Advogado(s): RELATOR: DESEMBARGADOR VIVALDO PINHEIRO DESPACHO Entende-se ser necessário, neste momento, a apresentação das contrarrazões recursais por parte do(a) agravado(a) para apuração dos fatos, à luz do art. 10 do CPC.

Desse modo, intime-se a parte agravada, para, querendo, apresentar defesa ao presente recurso, no prazo legal, juntando-se ao processo os documentos que entender como necessários (art. 1.019, II, do CPC).

Cumprida a diligência, volte-me concluso, para apreciação meritória da contenda.

Publique-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 1