TJRN - 0831813-75.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO: 0831813-75.2024.8.20.5001 POLO ATIVO: KARINA RODRIGUES NISHIYAMA POLO PASSIVO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos, etc.

Cabe o saneamento do feito.

Karina Rodrigues Nishiyama, devidamente qualificada, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c reparação de danos morais em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada nos autos.

Alegou que é usuária do plano de saúde ofertado pela cooperativa Ré, portadora do cartão nº. 0 620 *30.***.*24-85 0, acomodação coletiva, segmentação assistencial ambulatorial do plano, estando adimplente com o pagamento à demandada e não possuindo qualquer tipo de carência a cumprir.

Asseverou que realizou cirurgia bariátrica, com perda de peso corporal de 40 kg, apresentando flacidez de pele por diversas áreas do corpo, tais como abdome, dorso, mamas, braços e coxas, glúteos e, em decorrência do procedimento, apresentou comprometimento de ordem emocional, social e física.

Assim, diante do seu quadro clínico, buscou um cirurgião plástico Tonny Wysllen - Cirurgião Plástico - CRM/RN 11664, que atestou que o tratamento reparador em questão é necessário para a correção das consequências da perda de peso extrema, requerendo os seguintes procedimentos cirúrgicos: “1) Abdominoplastia; 2) Mastopexia com implantes de próteses de silicone; 3) Braquioplastia; 4) Cruroplastia; 5) Torsoplastia; 6) Gluteoplastia sem prótese; 7)Lipoaspiração de tronco, braços com enxerto glúteo." Ainda, determinou: “Fisioterapia pós-operatória com 30 sessões de Drenagem Linfática; Próteses de Silicone: Superfície de poliuretano, redonda, tamanhos a definir; Cintas Modeladoras: Completa subdividida (02 unidades); Short para gluteoplastia (02 unidades); Meia Antitrombo: Média compressão, abaixo do joelho.” Continuou seu arrazoado, alegando que solicitou a realização da cirurgia reparadora/funcional à demandada, no entanto, foi surpreendida pela negativa parcial da Ré.

Baseada nos fatos narrados, requereu a tutela antecipada de urgência e evidência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pelo médico assistente, bem como, com o custeio de todos os tratamentos, materiais, insumos e medicamentos.

E no mérito, a manutenção da tutela antecipada, e a condenação da operadora de plano de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em seu favor, bem como, requereu a inversão do ônus da prova e a concessão da justiça gratuita.

Juntou documentos, incluindo laudo médico e psicológico.

Na decisão de id. 122855288, foi indeferido o pedido de tutela.

Citada, a ré ofereceu contestação (id.125593783), arguindo, preliminarmente, ausência de interesse de agir, bem como impugnou o valor da causa.

No mérito, a demandada alegou ausência de urgência e emergência.

Informou que após o regular andamento da Junta, em 18/01/2024, foi emitido Parecer do Profissional Desempatador, o qual, em suma, concordou com o parecer da auditoria da Operadora (em anexo), tendo sido acatado os procedimentos conforme análise da auditoria, quais sejam: Dermolipectomia para correção de abdome em avental, Diástase dos retos abdominais, Herniorrafia umbilical e internamento.

Ressaltou, em suma, que os procedimentos perseguidos pela autora são estéticos, e não estão previstos no rol da ANS.

Ao final, impugnou todos fatos alegados, pleiteando a improcedência da ação.

Réplica à contestação no id. 128137023.

Intimadas para informaram as provas que pretendiam produzir, a parte demandada requereu a realização de prova pericial (id. 129380222) e a parte autora julgamento antecipado da lide (id.130043024). É o que importa relatar.

I - DAS PRELIMINARES a) Da alegação de ausência de interesse de agir A parte ré, em sua contestação, sustenta a ausência de interesse de agir, argumentando que ocorreu junta médica e houve deferimento parcial de alguns procedimentos requeridos, o que afastaria a pretensão judicial.

A parte autora, por sua vez, defende que constava divergências assistenciais, assim, tem-se em última análise, uma negativa parcial ao tratamento integral necessário à sua recuperação.

Pois bem, o interesse de agir pressupõe a necessidade da intervenção judicial e a adequação do provimento jurisdicional postulado para a tutela do direito pretendido.

No caso em tela, ainda que a parte ré tenha autorizado parcialmente os procedimentos solicitados, é evidente que subsiste o interesse da parte autora na demanda, tendo em vista que sustenta a necessidade de tratamento integral, envolvendo a realização conjunta dos procedimentos indicados por seu médico assistente.

Importa salientar que, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a negativa parcial pode gerar lesão ou ameaça ao direito à saúde, especialmente se os procedimentos autorizados isoladamente não atingirem a finalidade terapêutica almejada.

Além disso, é entendimento consolidado na jurisprudência que, em situações envolvendo tratamentos médicos complexos, como as cirurgias reparadoras pós-bariátricas, a avaliação da adequação e suficiência dos procedimentos autorizados deve considerar critérios técnicos e a necessidade de um tratamento integral, sob pena de comprometer a efetividade do direito à saúde.

Assim, rejeito a preliminar de ausência de interesse de agir arguida pela parte ré. b) Da impugnação ao valor da causa Impugna a parte ré o valor atribuído à causa, sob o argumento de que “A Parte Autora não quantificou o valor da suposta obrigação devida, qual seja, a realização de procedimento cirúrgico.

Indo mais além, não apresentou orçamentos que pudessem subsidiar o MM.

Juízo acerca do valor aproximado dos procedimentos requeridos.” Pois bem, a parte autora valorou a causa em R$ 100.500,00 (cem mil, e quinhentos reais).

Nesse particular, considerando tratar-se a presente de ação de demanda em que há cumulação de pedidos (obrigação de fazer + danos morais) o valor da causa deverá corresponder à soma dos valores de todos eles, nos termos do art. 292, VI do CPC.

Da análise da exordial, observa-se que a obrigação de fazer (cobertura das cirurgias) tem conteúdo econômico imediato, quais sejam, R$ 125.700,00 (cento e vinte e cinco mil e setecentos reais) (id. 121235727), ao passo que os danos foram valorados em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Nesse particular, não merece respaldo a insurgência da parte ré, que requereu a retificação do valor da causa para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), notadamente porque o valor atribuído à causa pela parte autora atende à hipótese acima mencionada.

Assim, rejeito a impugnação ao valor da causa.

No entanto, verifica-se que o valor, informado está em montante inferior ao que determina a legislação.

Deste modo, corrijo, de ofício o valor da causa, devendo constar o montante de R$ 145.700,00 ( cento e quarenta e cinco mil e setecentos reais) tendo em vista que a soma de todos os pedidos.

II – SOBRE O TEMA O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial.

Nesse sentido: EMENTA RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido.

Somado a isso, no acórdão no REsp 1.870.834, a Corte Superior entende que não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional.

III- DA FIXAÇÃO DOS PONTOS CONTROVERTIDOS E DO ÔNUS DA PROVA Da deambulação dos autos, analisando as provas documentais carreadas em confronto com as alegações delineadas na exordial, na contestação e na réplica apresentada, e em consonância com o disposto no art. 357, inciso II, do CPC, impende definir como questões de fato, a serem objeto de produção probatória pelas partes, sem prejuízo de outras que venham a ser indicadas: a) se os procedimentos cirúrgicos prescritos para a autora possuem caráter funcional e reparador ou eminentemente estético; b) se os procedimentos e materiais prescritos para a demandante são, ou não, pertinentes para o tratamento da sua situação de saúde; c) Se os procedimentos autorizados pela demandada estão em harmonia com o que foi requerido pelo médico assistente?; e, d) a ocorrência e efetiva extensão dos danos morais apontados na peça vestibular. É cediço que o art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor – CDC possibilita ao juiz inverter o ônus da prova quando demonstrada a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência do consumidor, segundo as regras ordinárias de experiência.

Sobre o tema, é conveniente trazer à baila elucidativo trecho do voto do Ministro Luís Felipe Salomão no julgamento do REsp nº 927.457/SP, de sua relatoria: A facilitação da defesa dos direitos do consumidor, definitivamente, não significa facilitar a procedência do pedido por ele deduzido, tendo em vista – no que concerne à inversão do ônus da prova – tratar-se de dispositivo vocacionado à elucidação dos fatos narrados pelo consumidor, transferindo tal incumbência a quem, em tese, possua melhores condições de fazê-lo (STJ, REsp 927.457/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2011, DJe 01/02/2012).

Trata-se, portanto, de inversão ope judicis, destinada a restabelecer o equilíbrio da relação processual quando verificada "situação de manifesta posição de superioridade do fornecedor em relação ao consumidor, de que decorra a conclusão de que é muito mais fácil ao fornecedor provar a sua alegação" (WATANABE, Kazuo.

Código de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 10 ed.

Rio de Janeiro: Forense, 2011, v.

II, p. 10).

Na hipótese, segundo as regras ordinárias de experiência e observando as peculiaridade do caso concreto, enxerga-se um contexto de assimetria entre as partes na fase de instrução processual apto a justificar a pretendida inversão do ônus da prova no que tange aos pontos controvertidos fixados nas alíneas "a" ate "c" da presente decisão, dado que a parte ré é dotada de conhecimento técnico privilegiado em relação a parte autora, que lhe confere maior facilidade para a comprovação/refutação do referido ponto controvertido.

Esclareça-se que, no que diz respeito especificamente à comprovação da ocorrência e efetiva extensão dos supostos danos morais sofridos pela parte demandante (ponto controvertido "d"), tem-se que não se coaduna com o princípio da paridade de tratamento, consagrado no art. 7º do CPC, impor à parte demandada a obrigação de comprovar os referidos pontos quando, a rigor, a parte autora possui pleno acesso às provas necessárias à sua demonstração, sob pena de causar desequilíbrio desarrazoado na relação processual.

Ante o exposto: b) FIXO os pontos controvertidos a serem objeto da instrução probatória, na forma acima delineada; e, c) DEFIRO a inversão do ônus da prova apenas no que tange aos pontos controvertidos fixados nas alíneas "a" até "c" da presente decisão.

De consequência, tendo em mira a necessidade de realização de perícia técnica para o esclarecimento dos pontos controvertidos ora fixados, DEFIRO o pedido de produção de prova pericial formulado pela demandada na petição de produção de provas id. 129380222 e, em decorrência, nomeio a perita cadastrada na lista do NUPEJ, Dra.

ALINE BENTZEN FONSECA AMORIM, cirurgiã plástica, telefone: 84 98185-8484 e e-mail [email protected], para atuar como perita no presente feito.

Em conformidade com o art. 465, §1º, do CPC, intimem-se as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentarem quesitos e, querendo, nomearem assistentes técnicos.

Em caso de nomeação de assistentes, esses deverão ser intimados da data da realização da perícia.

Ato contínuo, intime-se a perita nomeado para, no prazo de 5 (cinco) dias, dizer se aceita o encargo (art. 157 c/c art. 467, ambos do CPC) e oferecer proposta de honorários.

Nos termos do art. 95 do CPC, determino que o valor dos honorários periciais seja adimplido pela ré, haja vista que a perícia técnica foi por ela requerida.

Assim, oferecida a proposta de honorários, intime-se a requerida para, no prazo de 5 (cinco) dias, depositar o valor dos honorários periciais em conta judicial vinculada ao presente feito.

Realizado o depósito, intime-se a perita nomeada para que designe dia e hora para a realização da perícia, que deve ser aprazada com antecedência de 20 (vinte) dias.

Por oportuno, fixo o prazo de 30 (trinta) dias para entrega do laudo, a contar da data da realização da perícia.

Com o recebimento do laudo, expeça-se o competente alvará para levantamento dos honorários periciais.

Após a entrega do laudo, intimem-se as partes, por seus advogados, para se manifestar sobre o laudo no prazo comum de 15 (quinze) dias (art. 477, §1º do CPC).

Decorrido o prazo supra, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos.

Proceda-se a serventia deste juízo com a correção do valor da causa, devendo constar o montante de R$ 145.700,00 ( cento e quarenta e cinco mil e setecentos reais) tendo em vista que a soma de todos os pedidos, bem como coloque em sigilo o documento id. 128137025, apenas com visualização para as partes.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0831813-75.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): KARINA RODRIGUES NISHIYAMA Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo as partes, por seus advogados, para, no prazo de 15 (quinze) dias, informarem se têm outras provas a serem produzidas, especificando-as e justificando a necessidade, se o caso.

Natal, 12 de agosto de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0831813-75.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): KARINA RODRIGUES NISHIYAMA Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, INTIMO a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação e documentos juntados pela parte contrária.

Natal, 19 de julho de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal CARTA DE CITAÇÃO - 0831813-75.2024.8.20.5001 Ao(À) REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - através de seu representante legal AVENIDA ANTÔNIO BASÍLIO, 3598, - de 3412 a 4082 - lado par, LAGOA NOVA, NATAL - RN - CEP: 59056-285 De ordem do Exmo(a) Dr(a) CLEANTO FORTUNATO DA SILVA, Juiz(a) de Direito da 12ª Vara Cível, na forma da lei, pela presente, extraída dos autos do processo infra-identificado, na conformidade do despacho proferido por este Juiz, fica Vossa Senhoria CITADA para todos os atos e termos do processo, até final decisão, bem como para oferecer CONTESTAÇÃO, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias.

PRAZO: O prazo para responder à ação, querendo, é de 15 (quinze) dias, contados da juntada do Aviso de Recebimento (AR) no processo.

ADVERTÊNCIA: Não sendo contestada a ação no prazo marcado, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos articulados pelo autor na petição inicial (art. 334, c/c o art.344, do CPC).

OBSERVAÇÃO: A visualização das peças processuais, bem como as especificações da petição inicial, dos documentos que a acompanham e do despacho judicial que determinou a citação (artigo 250, incisos II e V, do Código de Processo Civil), poderá ocorrer mediante acesso ao sítio do Tribunal de Justiça na internet, no endereço https://pje.tjrn.jus.br/pje1grau/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam, utilizando os códigos abaixo, sendo considerada vista pessoal (artigo 9º, § 1º, da Lei Federal n. 11.419/2006) que desobriga sua anexação.

Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 24051318401042700000113480295 PROCURACAO Procuração 24051318401051900000113482253 DECLARACAO Documento de Comprovação 24051318401065400000113482258 CadUnico Documento de Comprovação 24051318401077800000113482262 Comprovante Residencia Documento de Comprovação 24051318401086400000113482264 NEGATIVA Documento de Comprovação 24051318401094200000113482268 RG1 Documento de Comprovação 24051318401104200000113482273 unimed1 Documento de Comprovação 24051318401112000000113482274 unimed2 Documento de Comprovação 24051318401121500000113482275 Laudo Medico Documento de Comprovação 24051318401131000000113482276 NEGATIVA Documento de Comprovação 24051318401144100000113482277 Decisão Decisão 24062118055618300000114952343 Ressalte-se que este processo tramita em meio eletrônico através do sistema PJe, sendo vedada a juntada de quaisquer documentos por meio físico quando houver o patrocínio de advogado. É imprescindível que o tamanho de cada arquivo a ser inserido tenha, no máximo, 1,5 Mb (megabytes).

O único formato de arquivo compatível com o sistema PJe é o ".pdf".

Processo: 0831813-75.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: KARINA RODRIGUES NISHIYAMA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos, etc.

Karina Rodrigues Nishiyama, devidamente qualificada, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c reparação de danos morais em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada nos autos.

Alegou que é usuária do plano de saúde ofertado pela cooperativa Ré, portadora do cartão nº. 0 620 *30.***.*24-85 0, acomodação coletiva, segmentação assistencial ambulatorial do plano, estando adimplente com o pagamento à demandada e não possuindo qualquer tipo de carência a cumprir.

Asseverou que realizou cirurgia bariátrica, com perda de peso corporal de 40 kg, apresentando flacidez de pele por diversas áreas do corpo, tais como abdome, dorso, mamas, braços e coxas, glúteos e, em decorrência do procedimento, apresentou comprometimento de ordem emocional, social e física.

Assim, diante do seu quadro clínico, buscou um cirurgião plástico Tonny Wysllen - Cirurgião Plástico - CRM/RN 11664, que atestou que o tratamento reparador em questão é necessário para a correção das consequências da perda de peso extrema, requerendo os seguintes procedimentos cirúrgicos: “1) Abdominoplastia; 2) Mastopexia com implantes de próteses de silicone; 3) Braquioplastia; 4) Cruroplastia; 5) Torsoplastia; 6) Gluteoplastia sem prótese; 7)Lipoaspiração de tronco, braços com enxerto glúteo." Ainda, determinou: “Fisioterapia pós-operatória com 30 sessões de Drenagem Linfática; Próteses de Silicone: Superfície de poliuretano, redonda, tamanhos a definir; Cintas Modeladoras: Completa subdividida (02 unidades); Short para gluteoplastia (02 unidades); Meia Antitrombo: Média compressão, abaixo do joelho.” Continuou seu arrazoado, alegando que solicitou a realização da cirurgia reparadora/funcional à demandada, no entanto, foi surpreendida pela negativa parcial da Ré.

Baseada nos fatos narrados, requereu a tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pelo médico assistente, bem como, com o custeio de todos os tratamentos, materiais, insumos e medicamentos.

Requereu a concessão da justiça gratuita.

Juntou documentos, incluindo laudo médico e psicológico. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, destaca-se que o caso em tela envolve direitos do consumidor, devendo, assim, ser aplicada a Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), eis que a autora configura-se como destinatária final dos serviços ofertados pelo Réu e a Demandada como prestadora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC.

A Súmula 608 do STJ é clarividente ao prescrever que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial.

Nesse compasso, prevê o artigo 300 do Código de Processo Civil, que o juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida no pedido inicial, desde que existam a probabilidade de êxito do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sem risco de irreversibilidade da medida.

Ressalte-se que os requisitos são cumulativos e não basta a demonstração da plausibilidade do direito, sendo necessária inclinação à certeza das alegações com base na prova produzida.

Do exame perfunctório dos autos, em que pese as limitações inerentes ao “initio litis”, reputa-se como incabível o deferimento das medidas requeridas. É cediço que a questão de direito referente ao caso em análise já foi decidida pelo julgamento do recurso repetitivo pelo STJ, tema nº 1069 (REsp 1870834/SP) de repercussão geral, com a seguinte ementa: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Ou seja, o referido procedimento cirúrgico encontra-se coberto na referida lista de tratamentos mínimos oferecidos pelas prestadoras de serviço (RN 465/2021).

Todavia, visando equilibrar as relações contratuais entre beneficiário e fornecedora do plano de saúde, além de se evitar abusos por parte do beneficiário, o STJ no referido tema, levantou também a hipótese de que havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS (ii).

Assim, em um único momento o Superior Tribunal de Justiça apresentou uma cláusula de legitimação de negativa de cobertura (dúvida justificada, analisada pela junta médica) e hipótese de exceção à cobertura das cirurgias (ausência de caráter reparador).

Analisando o caderno processual, em que pese não desconhecer a importância da cirurgia reparadora, conforme Relatório Médico mencionado, forçoso igualmente reconhecer que não foi demonstrado o efetivo perigo na demora a ensejar risco de vida da autora, sendo necessário, portanto, a instauração do contraditório, para melhor deslinde da controvérsia, de que se trata de reparadora ou estética.

Sobre o tema o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte tem entendido: “TJRN - PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CONCESSÃO DE TUTELA NA ORIGEM.

DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA ANTERIORMENTE PELA RECORRIDA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA DA MEDIDA.

CASO CONCRETO QUE DEMANDA O CONTRADITÓRIO, ALÉM DE UMA MELHOR DILAÇÃO PROBATÓRIA, HAVENDO DÚVIDA RAZOÁVEL QUANTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MEDIDA AUTORIZADA PELO STJ, AO EXAME DAS TESES FIXADAS NO JULGAMENTO DO TEMA 1.069.

AUSÊNCIA DE RISCO À VIDA OU AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

REFORMA DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (Agravo de Instrumento nº 0802642-75.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, julgado em 11/03/2024); “TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA INTENTADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.

PERIGO DA DEMORA NÃO IDENTIFICADO NOS LAUDOS APRESENTADOS.

NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO”. (Agravo de Instrumento nº 0814181- 72.2022.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/03/2023); Deste modo, entende-se, que a discussão da natureza da cirurgia é fundamental para a apreciação do pleito autoral, de modo que a mesma deverá ser feita após o contraditório e a devida instrução, sendo, portanto, matéria a ser analisada em mérito.

Somado a isso, não vislumbro o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, em sede de tutela de urgência, a fim de justificar a realização do procedimento cirúrgico reparador na parte autora logo no início do processo, não havendo, no presente caso, a urgência necessária que justifique, de forma in limine, pois o procedimento cirúrgico pretendido, cirurgia plástica reparadora após ter se submetido à cirurgia bariátrica, não apresenta risco à vida, não se enquadrando no art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9656/98, que dispõe acerca da obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, podendo no presente caso, aguardar o julgamento do mérito, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse ínterim, não se caracteriza nenhuma urgência ou emergência a fim de subsidiar a obrigação da ré arcar com os procedimentos cirúrgicos neste momento processual.

Ressalta-se ainda que, caso seja deferida a presente tutela e posteriormente revogado, existe o risco de ser impossível retornar ao status quo anterior, hipótese em que a Requerente seria obrigada a arcar com o pagamento (ressarcimento) das despesas médicas por ventura custeadas pelo plano.

Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência requerida.

Com abrigo no art. 98 do CPC, defiro o pedido de justiça gratuita a parte autora.

Diante da ausência de interesse da parte autora na realização da audiência de conciliação, o que implica pouca chance de acordo e considerando que o princípio da eficiência não admite a prática de atos inúteis, deixo de aprazar audiência de conciliação.

Cite-se a parte demandada para que ofereça contestação no prazo de 15 (quinze dias úteis), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

Decorrido o prazo para apresentação da contestação, intime-se a demandante para juntar réplica, no prazo de 15 dias.

Após a réplica, intimem-se as partes a fim de que, em um prazo comum de 15 (quinze) dias, manifestem interesse na produção de alguma outra prova, fazendo-se conclusão, após, para fins de despacho saneador, quando apreciar-se-á a conveniência do pedido de instrução.

Em derradeiro, faça-se nova conclusão.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) Natal/RN, 24 de junho de 2024 MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0831813-75.2024.8.20.5001 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0831813-75.2024.8.20.5001 Destinatário: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AVENIDA ANTÔNIO BASÍLIO, 3598, - de 3412 a 4082 - lado par, LAGOA NOVA, NATAL - RN - CEP: 59056-285 Processo: 0831813-75.2024.8.20.5001 Citação Destinatário: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AVENIDA ANTÔNIO BASÍLIO, 3598, - de 3412 a 4082 - lado par, LAGOA NOVA, NATAL - RN - CEP: 59056-285 Processo: 0831813-75.2024.8.20.5001 Citação