TJRN - 0836081-75.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0836081-75.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial ID 32687877 dentro do prazo legal.

Natal/RN, 11 de agosto de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0836081-75.2024.8.20.5001 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 32687877) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de julho de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0836081-75.2024.8.20.5001 Polo ativo G.

H.

R.

P.

Advogado(s): VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA ABA.

ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por G.

H.

R.

P., representado por seu genitor, contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, ajuizada em face da Unimed Natal, que julgou improcedente o pedido de custeio da terapia ABA em ambiente escolar.

O apelante alega que a intervenção é essencial ao tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que a negativa do plano foi abusiva por ausência de alternativa terapêutica.

O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapia ABA em ambiente escolar para paciente com TEA; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo o plano de saúde obrigado a assegurar a cobertura mínima fixada pela ANS, podendo ser responsabilizado por práticas abusivas.

A negativa de cobertura da terapia ABA em ambiente escolar não caracteriza abusividade, pois tal acompanhamento tem natureza pedagógico-educacional, extrapolando o escopo contratual da assistência à saúde.

A jurisprudência do STJ, embora reconheça a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, não impõe às operadoras a cobertura de serviços que não se enquadram como médico-assistenciais, como é o caso do atendimento escolar terapêutico.

A recusa da operadora não configura dano moral, uma vez que está amparada por fundamentos jurídicos razoáveis e ausência de conduta abusiva.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O plano de saúde não está obrigado a custear terapia ABA realizada em ambiente escolar, por não se tratar de procedimento médico-assistencial abrangido pelo contrato.

A recusa de cobertura baseada na natureza extracontratual do serviço não configura conduta abusiva nem gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 51, §1º, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CPC, arts. 85, §11, e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 2038651/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 09.12.2022; TJRN, ApCiv 0817183-48.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, j. 12.11.2024; TJRN, ApCiv 0801052-50.2023.8.20.5113, Desª.

Sandra Elali, j. 17.05.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, em dissonância com o parecer do 17° Procurador de Justiça.

Dr.

Herbert Pereira Bezerra, conheceu e negou provimento ao recurso; vencida a Desª.

Berenice Capuxú.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por G.

H.

R.

P., representado por seu genitor, G.

M.

P., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais n° 0836081-75.2024.8.20.5001 promovida em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pedido autoral, nos termos da sentença de id 31425869.

Em suas razões recursais (id 31425876), sustenta o apelante, em síntese, que o tratamento da ciência ABA no ambiente escolar é essencial para a evolução do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e tem respaldo científico e normativo.

Destaca a existência de parecer favorável do Parquet estadual nesse sentido e “no Superior Tribunal de Justiça não há consenso jurídico (inclusive nesta Câmara Cível), devendo os critérios da distinção se aplicarem a atender os interesses da criança.” Aponta, ainda, a alegada ilicitude da recusa da terapia pela operadora, que não apresentou alternativa terapêutica ao paciente.

Firme nesses argumentos, requer o conhecimento e o provimento recursal, a fim de que seja modificada in totum a sentença recorrida, sendo fornecido a terapia ABA em ambiente escolar por tempo indeterminado.

Contrarrazões pela Unimed Natal, que pugna pelo desprovimento do apelo cível. (Id 31425880).

Instado a se manifestar, o Ministério Público Estadual, por meio do 17° Procurador de Justiça.

Dr.

Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso. (Id 31633868). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na esteira do entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

De fato, não se revela razoável que tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

No entanto, não obstante as operadoras de saúde tenham a obrigação de fornecer determinados tratamentos médicos ainda quando estes não se encontrem elencados no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, tem-se que o referido tratamento, que busca o fornecimento de atendente terapêutico no âmbito escolar, ainda que recomendado em prescrição médica com a finalidade de contribuir para a evolução do quadro clínico do recorrente, não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, de modo que o plano não está obrigado a arcar com os custos de seu fornecimento.

No caso dos autos, o autor, ora apelante, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com intervenção ABA, abrangendo o ambiente escolar, conforme documentos acostados aos autos (ids 31425328, 31425333 e 31425334).

No que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, a ANS contempla essa terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

Ocorre que, no que consiste ao acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, este não está abarcado pelo plano de saúde, por não guardar pertinência com o objeto contratual, de modo que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes.

Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: (…) Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 1.007-1.029), a recorrente alega violação aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998; 421 e 421-A; 51, IV, do CDC.

Sustenta, além de negativa de prestação jurisdicional, que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.076-1.077).

Brevemente relatado, decido.

A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada, excetuado o acompanhamento terapêutico conforme será abordado adiante.

Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais, não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. (...) [...] Embora a ré sustente que o tratamento prescrito à autora carece de cobertura contratual e não consta do rol da ANS, a referida regulamentação administrativa possui somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura se mostra abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, os precedentes invocados pela ré de que o rol dos procedimentos da ANS tem caráter taxativo não são vinculantes e, portanto, não geram o dever de reforma da sentença com base no entendimento lá externado. [...] Não bastasse, em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução nº 469 da ANS, de acordo com a qual é obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, sem qualquer limitação.

Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (...) Neste panorama, a sentença comporta reforma para incluir a obrigação de custeio das sessões de musicoterapia e equoterapia, ficando excluída apenas a cobertura de atendimento terapêutico em ambiente escolar.” (REsp 2038651 - SP (2022/0363069-3), Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Publicação: DJ de 09/12/2022) – Grifos acrescidos.

Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, no que toca especificamente a obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares no ambiente natural da criança, ou seja, com aplicação nos ambientes escolares e domiciliar, têm-se que essas coberturas fogem da responsabilidade do plano de saúde, possuindo natureza de serviços pedagógico-educacionais.

Este é o entendimento consolidado desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

NÃO COBERTURA.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ.I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas por Hapvida Assistência Médica Ltda e pela parte autora em face de sentença que determinou o custeio de terapias para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), indenização por danos morais de R$ 5.000,00 e sucumbência recíproca.

Hapvida contesta a cobertura de métodos específicos e a indenização por danos morais.

A parte autora requer o custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e isenção total dos honorários de sucumbência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Questões centrais: (i) obrigatoriedade do custeio de terapias indicadas pelo médico para o tratamento de TEA; (ii) necessidade de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar; (iii) cabimento de indenização por danos morais; e (iv) incidência de sucumbência mínima e a consequente revisão da sucumbência recíproca.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve observar o Código de Defesa do Consumidor, garantindo cobertura para os tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, aplicável ao tratamento de TEA. 4.

A exclusão do custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar é válida, pois essa atividade é de natureza pedagógica e não médica, estando fora da cobertura obrigatória do plano de saúde. 5. negativa indevida de cobertura médico-assistencial para as terapias prescritas caracteriza dano moral indenizável, sendo razoável o valor fixado de R$ 5.000,00. 6.

Considerando que a autora obteve sucesso na maior parte de seus pedidos, sendo negado apenas o pedido de custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, caracteriza-se a sucumbência mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, o que justifica a isenção dos honorários sucumbenciais à parte autora e a atribuição integral desses à parte ré.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso da autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido. __________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, artigos 6º, IV, e 51, § 1º, II; CC, art. 405; CPC, artigos 86, parágrafo único, e 240; Lei nº 9.656/98, art. 1º, com alterações da Lei nº 14.454/22.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 362; STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma; STJ, AgInt no AREsp nº 1.518.169/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0817183-48.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/11/2024, PUBLICADO em 12/11/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE SUSCITADA PELO RECORRIDA.

REJEIÇÃO.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA APELANTE.

NÃO ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

PLEITO DE EXCLUSÃO DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ACOLHIMENTO PARCIAL PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A TERAPIA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES NÃO CONTRATADOS.

APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.1.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.2.

Quanto ao acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar, ainda que inserido na prescrição médica, não se revela razoável, pois extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar ao plano de saúde a arcar com custo que decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 3.

Conhecimento do recurso e provimento parcial para excluir a obrigação de custear a intervenção em ambientes domiciliar e escolar com abordagem ABA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801052-50.2023.8.20.5113, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 17/05/2024, PUBLICADO em 29/05/2024) (Grifos acrescidos).

Destaco que não obstante o recorrente tenha colacionado aos autos excertos jurisprudenciais do STJ sobre a matéria enfrentada, vejo que não se referem a julgamento de Temas Repetitivos ou a teses que tenham caráter vinculante, não sendo obrigatório o seguimento de seu entendimento.

Por fim, no tocante ao pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, me filio à posição adotada pelo juízo de primeiro grau, que entendeu pela impossibilidade de arbitramento da referida indenização diante da inexistência de abusividade na conduta praticada pela Unimed Natal.

Face o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo a sentença em sua totalidade.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC), cuja cobrança fica suspensa por ser beneficiária da gratuidade judiciária.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 15 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0836081-75.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 15-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0836081-75.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0836081-75.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 01-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de junho de 2025.