TJRN - 0836258-39.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0836258-39.2024.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ E OUTROS RECORRIDA: V.

A.

A.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS GUEDES DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 29700957) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 29155545): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

EXCLUSÃO DA PSICOPEDAGOGIA.

REALIZAÇÃO POR PSICÓLOGO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA LIMITADA AO AMBIENTE CLÍNICO.

PRECEDENTES DO STJ.

CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

O rol de procedimentos da ANS, segundo a Lei nº 14.454/2022, é meramente exemplificativo, de modo que terapias prescritas por profissionais habilitados devem ser custeadas quando essenciais para o tratamento do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a psicopedagogia realizada por psicólogo é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp n.º 2.064.964/SP) Configura-se dano moral a negativa de custeio de terapias essenciais à saúde do menor, diagnosticado com TEA.

Contudo, o valor arbitrado deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se enriquecimento sem causa.

Apelação parcialmente provida.

Mantida a obrigatoriedade de custeio das terapias já deferidas, com acréscimo da psicopedagogia realizada por psicólogo, assim como majoração da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento” é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.

Por fim, determino à Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE n.º 16.470 e OAB/PE n.º 52.348).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E12/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0836258-39.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 29700961) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 9 de abril de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0836258-39.2024.8.20.5001 Polo ativo V.

A.

A.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

EXCLUSÃO DA PSICOPEDAGOGIA.

REALIZAÇÃO POR PSICÓLOGO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA LIMITADA AO AMBIENTE CLÍNICO.

PRECEDENTES DO STJ.

CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

O rol de procedimentos da ANS, segundo a Lei nº 14.454/2022, é meramente exemplificativo, de modo que terapias prescritas por profissionais habilitados devem ser custeadas quando essenciais para o tratamento do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a psicopedagogia realizada por psicólogo é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp n.º 2.064.964/SP) Configura-se dano moral a negativa de custeio de terapias essenciais à saúde do menor, diagnosticado com TEA.

Contudo, o valor arbitrado deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se enriquecimento sem causa.

Apelação parcialmente provida.

Mantida a obrigatoriedade de custeio das terapias já deferidas, com acréscimo da psicopedagogia realizada por psicólogo, assim como majoração da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento à apelação, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por VALENTINA ALVES ARAÚJO em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0836258-39.2024.8.20.5001, proposta por V.A.A., representado por sua genitora, julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos (Id 28438170): (...) Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, excluindo apenas das sessões de psicopedagogia, resolvendo o mérito com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e determino que a ré forneça e custeieo tratamento do autorde forma contínua, sem limite de sessões, com acompanhamento multiprofissional de reabilitação atinente à terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia, tudo em conformidade com as orientações médicas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo índice da taxa SELIC, a partir da prolação desta sentença.

Por fim, condeno a ré no ônus da sucumbência, atinente às despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação.

Nas suas razões recursais, a parte apelante aduziu, em suma, que a sentença deve incluir o custeio da psicopedagogia, defendendo que o profissional é psicólogo especializado e que a atividade possui natureza clínica.

Pleiteia, também, a majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00, argumentando que o valor fixado é insuficiente diante da gravidade da situação.

Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada.

Contrarrazões apresentadas (Id 28438179).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público com atuação nesta instância opinou pelo conhecimento e parcial provimento do apelo (Id 28685038). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia recursal limita-se a dois pontos: a inclusão da psicopedagogia como cobertura obrigatória do plano de saúde e a majoração da indenização por danos morais.

Entendo que merece reforma a sentença.

O laudo médico apresentado pela parte autora indicou que a psicopedagogia está entre as terapias essenciais ao desenvolvimento da paciente, diagnosticada com TEA, considerando os desafios de comunicação e aprendizagem associados à condição.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura para métodos indicados por profissionais habilitados.

A jurisprudência corrobora que a psicopedagogia, quando realizada por psicólogos ou terapeutas com formação em saúde, se insere no escopo de assistência multidisciplinar prevista em normas regulamentares.

Nesse sentido veja-se aresto do Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de plano de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) (grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

MUSICOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)(grifos acrescidos) Assim, restou configurado o descumprimento contratual pela operadora, impondo-se a inclusão da psicopedagogia como terapia custeada pelo plano, conforme a prescrição médica.

No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.

Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame.

Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Nesse contexto, entendo pela reforma da sentença também nesse aspecto, para majorar os danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser o valor consentâneo ao dano sofrido e estar dentro dos parâmetros aplicados por esta Corte de Justiça Potiguar.

Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, para incluir a psicopedagogia nas terapias a serem fornecidas pelo plano de sáude, assim como para majorar o valor dos danos morais para R$ 5.000,00, mantendo a sentença recorrida nos demais termos.É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 4 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0836258-39.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 04-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de janeiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0836258-39.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.