TJRN - 0831727-07.2024.8.20.5001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte Processo: 0831727-07.2024.8.20.5001 APELANTE: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: M.

D.

S.

B., KATIA VALERIA SILVA DE SOUZA DESPACHO Intime-se a parte agravada para, querendo, manifestar-se sobre o agravo interno, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do artigo 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Data da assinatura eletrônica Desembargador Amaury Moura Sobrinho

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0831727-07.2024.8.20.5001 Origem: 8ª Vara Cível da Comarca de Natal Apelante: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogados: Danilo Gonçalves Moura Apelado(a): M.

D.

S.

B.

Advogado: HIGOR GABRIEL PAZ Apelado(a): AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA Advogado: LOUISE RAINER PEREIRA GIONÉDIS Relator em Substituição: Desembargador Cláudio Santos DECISÃO Trata-se de Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da presente ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais, proposta por M.

D.

S.

B., julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando as rés à manutenção do plano de saúde do autor nas condições anteriores ao cancelamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais (Id. 31656813), a parte apelante sustenta: (a) ilegitimidade passiva, argumentando que a parte Apelada jamais contratou junto à Amil, e sim junto à Administradora e que o fornecimento de plano equivalente é de obrigação da Administradora; (b) exercício regular de direito, afirmando que a rescisão contratual foi realizada de forma lícita e em conformidade com as cláusulas contratuais, tendo sido enviada notificação com antecedência sobre a rescisão e ofertada migração contratual para outra operadora de planos de saúde; (c) a operadora não pode ser responsabilizada pela inercia da administradora; (d) a Apelante não oferece o plano de saúde na forma individual/familiar, tendo o juiz de piso imputado obrigação impossível; (e) deve ser garantido a esta Apelante cobrar os valores de mercado atualmente praticados para esta modalidade; (f) inexistência de ato ilícito, alegando que não houve conduta capaz de gerar danos à parte autora; (g) inaplicabilidade do Tema Repetitivo 1082 do STJ, por não se tratar de plano coletivo empresarial; e (h) impossibilidade de condenação em honorários advocatícios, pis não deu ensejo ao ajuizamento da demanda.

Ao final, requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pede, ainda, “O afastamento da condenação indenizatória aplicada em razão da ausência de conduta ilícita por parte desta Apelante ou, subsidiariamente, em caso de manutenção, que ao menos seja determinada a redução da quantia, ao valor de um salário mínimo, sob pena de enriquecimento ilícito da parte Apelada”.

Em contrarrazões, a AFFIX ADMINISTRADORA (Id. 31656822) e a parte autora (Id 31656823), pedem o desprovimento do recurso.

A 11ª Procuradoria de Justiça apresentou parecer (Id. 32438038), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

Presente os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Posta a matéria a exame, verifico ser o caso de aplicação do disposto no artigo 932, inciso IV, alínea "b" do Código de Processo Civil, que autoriza ao relator negar provimento ao recurso que for contrário acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos.

Cinge-se a controvérsia em examinar o acerto do julgado em reconhecer a ilegalidade do cancelamento unilateral e imotivado do plano de saúde coletivo contratado pela parte autora, a existência de danos morais e o quantum indenizatório a ser arbitrado.

Inicialmente, é importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois a agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que o apelante, como destinatário final dos mesmos, nos termos do art. 3º, §2º, do CDC, e da Súmula 469 do STJ.

Portanto, não restam dúvidas que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Noutro giro, a Lei nº 9.656/1998, institui as regras sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no ordenamento pátrio, cabendo às administradoras destes planos observarem as disposições constantes na referida lei.

E em se tratando de relação contratual regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tem-se que a responsabilidade por suposta rescisão ilegal do contrato de plano de saúde coletivo é solidária entre a administradora e a operadora do plano de saúde, ainda que exerçam diferentes papéis no negócio entabulado.

Com efeito, nos termos do artigo 5º, da Resolução Normativa 515/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cabe tanto à administradora de benefícios quanto à operadora do plano de saúde exigir a prova da elegibilidade do beneficiário, senão vejamos: “Art. 5º A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto. §1º A ANS regulamentará a vinculação dos ativos garantidores através de resolução específica. §2º Caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5oe 9º da Resolução Normativa nº 195, de 2009, e da condição de elegibilidade do beneficiário”.

No mesmo sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA.

RECURSO INTERPOSTO EM FACE DE DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA NA EXORDIAL E DETERMINOU A MANUTENÇÃO DA RECORRIDA COMO BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.

IRRESIGNAÇÃO.

NÃO CABIMENTO.

SOLIDARIEDADE ENTRE A OPERADORA E A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL.

TEMA 1.082 DO STJ.

INCIDÊNCIA DE NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806709-49.2024.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2024, PUBLICADO em 28/07/2024) Nesse contexto, não há que se falar em ilegitimidade passiva da operadora de plano de saúde recorrente.

Superada essa questão, na espécie, a parte apelada, enquanto beneficiário de plano de saúde coletivo, ingressou com ação em desfavor da OPS e a administradora pretendendo ver declarada a obrigação de não cancelamento do plano de saúde firmado, nos termos pactuados, garantindo-se a continuidade do tratamento ao qual está submetido, em virtude do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

No respeitante à temática, oportuno consignar que embora subsista autorização concedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a operadora do plano de saúde rescindir unilateral e imotivadamente o contrato coletivo (empresarial ou por adesão), tal conduta é condicionada à comprovação de determinados critérios, a saber: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Some-se ainda, a necessidade de apresentação de “justificativa idônea”, para os casos de rescisão do contrato por conduta unilateral da operadora em face de pessoa jurídica com até 30 (trinta) beneficiários, tendo em conta a necessidade de preservação da dignidade da pessoa humana.

E mais, o Superior Tribunal de Justiça ao editar o TEMA 1082, pacificou o entendimento de que “a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” Estabelecidas tais premissas, e volvendo-me ao caso em debate, verifico que do acervo probatório que não é possível identificar o efetivo atendimento pela Operadora de Saúde das condicionantes suso reportadas, em especial porque é vedada a resilição unilateral do plano quando o beneficiário se acha submetido a tratamento médico, nos termos do já citado Tema Repetitivo 1082 do STJ.

No particular, tenho que a tese extraída do referido precedente qualificado não fala de condições aditivas, bastando que o usuário esteja inserido em uma daquelas condições, no caso concreto, “em pleno tratamento médico garantidor de sua incolumidade física”.

Outrossim, no caso de usuário em estado de saúde grave, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), deve-se aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença A propósito, colhe-se da jurisprudência desta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

CANCELAMENTO UNILATERAL E IMOTIVADO.

BENEFICIÁRIA EM TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS OPERADORAS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A relação contratual entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula nº 469 do STJ.

As operadoras de saúde respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor.4.

A rescisão unilateral de planos de saúde coletivos, embora permitida, deve respeitar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

O STJ, no Tema Repetitivo nº 1082, estabelece que, mesmo após a rescisão contratual, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento do beneficiário até a efetiva alta médica, desde que haja pagamento da contraprestação devida. 5.

A negativa do procedimento cirúrgico solicitado antes do término da vigência do plano configura prática abusiva, violando o direito do consumidor à continuidade do tratamento médico necessário à sua saúde. 6.

O cancelamento indevido do plano de saúde durante o tratamento configura ato ilícito gerador de dano moral, pois expõe o beneficiário a insegurança e sofrimento desnecessários.7.

A indenização por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo majorada para R$5.000,00, conforme precedentes da Corte.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Apelação da autora provida.

Recurso da operadora desprovido. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0841108-39.2024.8.20.5001, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/04/2025, PUBLICADO em 04/04/2025); EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

CANCELAMENTO UNILATERAL.

BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO.

IMPOSSIBILIDADE DE RESCISÃO ATÉ, AO MENOS, A ALTA DEFINITIVA E RESPECTIVA CONTRAPRESTAÇÃO DO SERVIÇO NA MESMAS CONDIÇÕES CONTRATADAS.

TEMA 1082 DO STJ.

RESPONSABILIDADE CIVIL DA OPS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO REDIMENSIONADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS NA FORMA DO ART. 85, §2º DO CPC.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DOS APELOS. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Reconhecimento da relação de consumo e aplicabilidade do CDC.

Necessidade de continuidade do tratamento médico após rescisão unilateral, conforme Tema Repetitivo 1082 do STJ.

Prática abusiva configurada pela negativa de procedimento durante a vigência do plano.

Dano moral configurado pelo cancelamento indevido durante tratamento médico.

Minoração da indenização para R$5.000,00, em observância à razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Apelações parcialmente providas, com redução do quantum indenizatório e fixação de honorários sucumbenciais em desfavor da OPS.

Tese de julgamento: O cancelamento unilateral e imotivado de plano de saúde coletivo, durante o tratamento médico do beneficiário, configura prática abusiva e gera responsabilidade por danos morais, devendo a indenização ser fixada de forma a compensar o dano sem gerar enriquecimento ilícito. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0805554-77.2023.8.20.5001, Des.

AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/05/2025, PUBLICADO em 16/05/2025).

No mesmo sentido, se manifestou o Parquet nesta instância, ao ressaltar que (Id 32438039 – pág. 7): “...

In casu, conforme se observa, o autor é menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Especto Autista, e vinha realizando terapias continuadas, prescritas por médico, à custa do plano de saúde.

Logo, embora o plano de saúde coletivo possa ser rescindido ou suspenso imotivadamente, no presente caso, em que o usuário está em tratamento de doença, independentemente do regime de contratação, o plano de saúde (coletivo ou individual) deve aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor do seu desenvolvimento, para pôr fim à avença, o que não se verificou na hipótese dos autos...”.

Destarte, não há que se falar em exercício regular do direito ante à rescisão unilateral em meio ao tratamento médico da parte autora, sendo que o cancelamento indevido e a interrupção abrupta da terapêutica não configuram mero descumprimento contratual, mas ato ilícito gerador de abalo emocional, aflição e angústia, sobretudo no momento de vulnerabilidade ao qual exposto o Beneficiário em virtude da patologia que o acomete.

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

Isto porque, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do seguro saúde réu e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Dessa forma, a fixação do valor da indenização por danos morais é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observada, em cada caso, a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito, e as do lesado, havendo sempre de se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fora de qualquer parâmetro razoável.

Sendo assim, sopesados os argumentos acima, entendo que, seguindo os princípios de proporcionalidade e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo que o montante fixado na sentença se mostra consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes.

Por fim, quanto à alegação de que não há como ofertar à parte autora um plano de saúde na modalidade individual, vez que a Apelante não comercializa tal modalidade para ofertar a migração, esclareço que o restabelecimento do plano de saúde da parte autora não enseja novo vínculo contratual ou mesmo consiste em comercialização de novo plano de saúde na modalidade individual, pois permanecerá como beneficiário do contrato já existente junto à Amil.

Face ao exposto, com fulcro no artigo 932, V, “b”, do CPC, nego provimento ao recurso da parte autora para manter a sentença em todos os seus termos.

Desprovido o recurso, elevo os honorários advocatícios recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º e § 11, CPC).

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Cláudio Santos Relator (em Substituição) 3