TJRN - 0846848-75.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0846848-75.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): BRENDA KARININE GOMES NEVES Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte ré, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 8 de dezembro de 2024.

TEOLINDA MARIA AZEVEDO DANTAS Chefe de Unidade / Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0846848-75.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): BRENDA KARININE GOMES NEVES Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 16 de outubro de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0846848-75.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BRENDA KARININE GOMES NEVES REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA I – RELATÓRIO Brenda Karinine Gomes Neves ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, contra Hapvida Assistência Médica Ltda.

Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré desde 01/12/2019, sendo usuária do plano denominado "NOSSO PLANO LXXI", com cobertura ambulatorial e hospitalar, sem carências a cumprir.

Em novembro de 2021, foi diagnosticada com Fibrohistiocitoma Angiomatóide, uma neoplasia de partes moles de grau intermediário de malignidade (CID 10 C49).

Em virtude desse diagnóstico, foi submetida a diversas intervenções cirúrgicas e tratamentos quimioterápicos ao longo dos anos de 2021 e 2022.

Em junho de 2024, exames demonstraram progressão multifocal da doença, motivo pelo qual o médico assistente solicitou a realização de uma biópsia por agulha grossa, guiada por tomografia computadorizada (TC), para avaliação histológica, além de testes genéticos específicos.

A autora afirma que, em 09/07/2024, protocolou junto à operadora de saúde a solicitação para a realização dos exames, identificada sob o protocolo nº 36825320240709200276.

Contudo, a ré não analisou a solicitação, mesmo após o decurso de três dias, o que deve ser considerado como negativa tácita.

Escorada nesses fatos, pediu, em sede de tutela de urgência que a ré autorize e custeie a biópsia por agulha grossa, guiada por TC de novo componente sólido justamediastinal anterior e teste FoundationHene.

No mérito, requereu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Este juízo deferiu o pedido para a realização dos exames pleiteados, nos termos requeridos na inicial (ID n° 126063274).

A Hapvida Assistência Médica Ltda manifestou-se informando o cumprimento da liminar (ID n° 127645382).

Devidamente citada, a parte ré ofertou contestação (ID n° 128014004).

Em sua defesa argunentou que não houve negativa e que a autora vinha se consultando normalmente.

Além disso, sustentou a ausência de ato ilício e inexistência de dano moral indenizável.

A parte autora pleiteou a conversão da obrigação em perdas e danos, em razão do não cumprimento da obrigação pela Hapvida (ID n° 128862635).

Em seguida, a autora apresentou réplica à contestação (ID n° 130671378), oportunidade na qual a parte rebateu os argumentos da ré e confirmou o que foi arguido na petição inicial.

A parte ré se manifestou sobre o pleito de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, formulado pela parte autora.

Em suma, sustentou que o procedimento foi deferido e que não estariam satisfeitos os requisitos para responsabilização civil (ID n° 131511927). É o relatório.

Fundamento e decido II – FUNDAMENTAÇÃO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc.

I, do CPC/15, tendo em vista ser desnecessária a produção de provas em fase instrutória.

A questão controvertida (autorização do procedimento) depende unicamente da análise de provas documentais, cuja fase de produção de prova se encerra com o ofericimento da contestação (art. 434 do CPC/15).

Além disso, as matérias de direito em discussão dispensam instrução probatória.

Antes de adentrar ao mérito da ação, propriamente dito, convém analisar o pleito de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

O pleito inicial da autora demandava uma prestação jurisdicional voltada à tutela específica do direito invocado, nos termos do art. 497 do CPC.

Com efeito, a causa de pedir e pedido foram estruturados no sentido de requerer que a parte ré cumpra com o seu dever contratual de promover o apoio de diagnóstico para o tratamento de neoplasia malígina, especificamente, a pretensão se tratava de autorização e custeio de biópsia por agulha grossa, guiada por TC de novo componente sólido justamediastinal anterior e teste FoundationHene.

A urgência na realização dessa obrigação de fazer foi destaca na solicitação de ID n° 125956435, no qual o médico, Dr.

Rodrigo Munhoz CRM 124.669, solicita os procedimentos de diangóstico com destaque para a “urgência” de realização do ato.

Tal análise clínica sobre a necessidade de realização dos exames com a maior brevidade possível também é apresentada no relatório médico de ID n° 125956436.

Cita-se a justificativa do médico assistente da autora: “Frente ao quadro clpinico atual, solicito biópsia por agulha grossa guiada por TC de novo componente sólido justamediastinal anterior. É de extrema necessidade o procedimento para avaliação histológica e posteriormente avaliação somática para planejamento terapêutico.

O mesmo deve ser realizado o mais breve possível, pois o atraso no início do tratamento pode acarretar em deterioração clínica e progressão sintomática da doença”.

Da análise da justificativa médica, depreende-se que a um só tempo o médico assistente justificou a imprescindibilidade do exame, bem como a urgência necessária para sua realização.

Desse modo, depreende-se que o atraso ou intempestividade na autorização do exame requerido implica diretamente na imprestabilidade da referida obrigação.

Em outros termos, a demora ou possível negativa na realização dos referidos exames torna a obrigação impossível de ser realizada e, por conseguinte, de satisfazer o direito que a fundamenta, nos termos dos arts. 248 do Código Civil e 499 do Código de Processo Civil, citam-se: Art. 248.

Se a prestação do fato tornar-se impossível sem culpa do devedor, resolver-se-á a obrigação; se por culpa dele, responderá por perdas e danos.

Art. 499.

A obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente.

Desse modo, em razão da alegação de não cumprimento da tutela de urgência e a vinculação do prazo para realização obrigação de fazer como algo necessário à efetividade dessa, conclui-se por ser totalmente possível e adequada a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, com fulcro nos arts. 248 do Código Civil e 499 do Código de Processo Civil.

Assim, passa-se a se conhecer do pleito da autora, apenas com fins indenizatórios por danos materiais e morais sofridos.

Frisa-se que a ré se manifestou especificamente sobre o pedido de conversão da obrigação em perdas e danos, não havendo qualquer mácula ao seu direito de defesa.

Ademais, como já adiantado nesta fundamentação, a controvérsia da ação reside na demonstração de análise da solicitação administrativa pelo plano de saúde réu, matéria que deve ser provada documentalmente com a propositura da contestação, conforme a regra do art. 434 do CPC.

Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula nº 608 do STJ.

A despeito de a ré não ter se oposto ao pedido de obrigação de fazer, por não ter controvertido a obrigação de autorizar e custear o exame requerido, há de se tecer algumas considerações sobre tal obrigação.

Como cediço, nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência.

Quanto às exigências mínimas para a cobertura de determinados procedimentos, ao art. 12 do diploma legal citado acima, impõe as seguintes regras: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; Observa-se que a legislação dos planos assegura como exigência mínima a cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, assim como a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

Tendo em vista a natureza da relação jurídica firmada entre as partes, a existência de prescrição médica (ID n° 125956435) e o fato de não se tratar de procedimento experimental, é forçosa a conclusão de que os exames pleiteados são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Nesse ponto, destaca-se novamente o fato de a ré não ter controvertido a obrigação em sua defesa (ID n° 128014004).

Ao contrário, alegou que “não houve negativa por parte da Operadora” e não indicou em nenhuma passagem de sua defesa, que os exames não deveriam ser autorizados e custeados por ela.

A rigor, a causa de pedir da autora se consubstancia no atraso da análise do pedido.

Nessa perespectiva, aplica-se ao caso a Resolução Normatina n° 566 de 2022 da ANS, a qual delimita, no art. 3º, os prazos para análise dos requerimentos de procedimentos de saúde.

Em específico, os incisos X e XVII, estipulam os seguintes prazos: X – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis; XVII – urgência e emergência: imediato.

In casu, já se mencionou diversas vezes a natureza urgente do exame pleiteado, conforme solicitação médica de ID nº 125956435.

No entanto, ainda que se utilize como parâmetro o maior prazo concedido pela agência reguladora, as provas colacionadas nos autos demonstram que a ré sequer analisou o pedido da autora.

Com efeito, em todas as manifestações da parte ré, inclusive a primeira de ID nº 127645382, a ré é enfática ao argumentar que o procedimento foi autorizado.

Todavia, não consta nenhum documento na ação que confirme que a ré autorizou o exame pleiteado.

Nesse contexto, a parte ré anexou o relatório da ficha médica do usuário no ID nº 128014005.

Nesse documento consta autorização para “Punção Biópsia/Aspirativa de Órgão ou Estrutura Profunda”; contudo, esse procedimento, além de ter sido autorizado após o prazo limite da ANS, não corresponde ao exame solicitado pelo médico da autora.

Em uma análise mais detalhada desse documento, percebe-se que o médico solicitante não é o mesmo que solicitou o exame por TC, tampouco houve encaminhamento para o teste “FoundationHeme”.

Outrossim, o exame pleiteado utiliza uma agulha de calibre maior, guiada por tomografia computadorizada (TC), para coleta de fragmentos maiores de tecido, conforme indicado pelo relatório médico de ID nº 125956436.

Por derradeiro, não foi acostada aos autos, em nenhuma das três manifestações da parte ré, prova de que o exame solicitado pela autora foi realmente autorizado e analisado.

Isso se confirma pela ausência de menção no relatório médico, falta de relação com o número do protocolo de atendimento e ausência de guia autorizativa.

Portanto, restou demonstrado que a autora necessitava com urgência do exame de “biópsia por agulha grossa guiada por TC de novo componente sólido justamediastinal anterior com teste FoundationHeme”, a parte ré não analisou esse pedido e não autorizou o exame pleiteado.

Essa confirma o agir ilicitamente da ré (ausência de análise em tempo hábil, conforme RN 566 de 2022 e não autorização do proceidmento), resta averiguar os danos sofridos pela autora, em razão do pedido de conversão da tutela específica.

A rigor, esse pedido de conversão em tutela específica se aproxima muito das hipóteses de reembolso, quando o plano de saúde descumpre o objeto do contrato do seguro saúde, motivo pelo qual também deve ser utilizado a noção de descumprimento contrato, apresentada na Lei n° 9.656/98, além da responsabilidade civil padrão do código civil.

Nesse aspecto, visando dar eficácia plena aos contratos de plano de saúde e evitar que o usuário fosse prejudicado pela ausência de cobertura, o art. 12, inc.

VI, da Lei nº 9.656/98 estipulou a possibilidade do usuário ser reembolsado das despesas realizadas em unidade não credenciada junto ao plano em casos cuja urgência/emergência não recomendasse a espera do atendimento na rede credenciada, senão vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Sobre a condicionante de urgência e emergência, convém relembrar do laudo inicial deste processo, já mencionado no corpo desta sentença, o qual atesta a urgência na realização do exame, subsumindo a situação dos autos à hipótese do dispositivo normativo supracitado.

Ao conferir unidade ao Direito, o STJ construiu o seguinte precedente: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.

Desse modo, resta configurada todas as condicionantes legais e jurisprudenciais ao reembolso da despesa médica da autora.

Quanto ao limite do reembolso, a jurisprudência do STJ possui o entendimento de apresentar como parâmetro máximo o valor indicado na tabela da operadora do plano de saúde, cita-se: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

Agravo interno provido.

Recurso especial provido. (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No entanto, a terceira turma do STJ possui entendimento recente de permitir o reembolso integral em situação excepcional.

Trata-se de verdadeiro distinção do precedente, na qual se elencou a hipótese de ausência de oferta do tratamento pleiteado na rede credenciada, ou seja, de inexecução do contrato de plano de saúde, cita-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

CABIMENTO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

DANOS MORAIS.

REVISÃO DE VALOR.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação domiciliar "home care". 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este.

Precedentes. 5.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 7.

A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) Para melhor elucidar o tema, convém destacar a passagem da relatora que orienta a tomada desse posicionamento: “Tem-se que o caso dos autos não se refere a pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, no qual não se teria direito ao reembolso.

Na hipótese da recusa de oferta do tratamento, há, em verdade, inadimplemento contratual.

O reembolso teria, portanto, a natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.” No caso, existe a peculiaridade de o exame pleiteado pela autora sequer ter sido analisada pela ré.

Ademais, restou comprovado que a ré não autorizou os exames, por isso o caso dos autos se adequa ao distinguish da terceira turma do STJ, habilitando a tutela do reembolso integral das despesas.

De outro lado, o Código Civil, no seu artigo 927, prevê a regra da responsabilidade civil e a obrigação de indenizar, ao preconizar que aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Art.927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Da análise do artigo supratranscrito, evidencia-se que quatro são os elementos essenciais da responsabilidade civil: ação ou omissão, culpa ou dolo do agente (em grande parte dos casos), relação de causalidade e o dano experimentado pela vítima.

No caso dos autos, a responsabilização é objetiva, em razão da aplicação do Código do Consumidor, conforme a súmula 608 do STJ.

No caso dos autos, restou demonstrado que a autora tinha direito ao custeio dos exames pelo plano, a ré não os autorizou, consubstanciando-se na conduta e nexo de causalidade exigidos pela responsabilidade civil.

Em comlpemento, a parte autora comprovou o dispêndio de R$ 17.931,14 (dezessete mil novecentos e trinta e um reais e catorze centavos), conforme o comprovante de pagamento de (ID n° 128862636).

Portanto restou demonstrado o dano efetivo, conforme o art. 944 do CC/02, razão pela a parte autora tem direito à indenização, conforme o art. 927 do CC02.

O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022).

No caso dos autos, a negativa de cobertura do exame à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para seu tratamento, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, pois a parte ré não os controverteu, nem alegou a ausência de direito da parte autora.

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando a decisão de ID nº 126063274, (I) reconhecer que a parte ré deveria ter autorizado e custeado o procedimento de “a biópsia por agulha grossa, guiada por TC de novo componente sólido justamediastinal anterior e teste FoundationHene”; (II) condenar a Hapvida Assistência Médica Ltda a restituir a autora o valor de R$ 17.931,14 (dezessete mil novecentos e trinta e um reais e catorze centavos), corrigidos monetariamente desde a a data do dispêndio (14 de agosto de 2024) pelo índice IPCA e juros de mora com índice percentual equivalente à Taxa Selic menos IPCA desde a citação (18/07/24 – 126323803 art. 405 do CC); e (II) condenar a parte ré ao pagamento de danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros simples de mora com índice percentual equivalente à Taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da parte ré (18/07/24 – 126323803 art. 405 do CC).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas pela Secretaria Judiciária e, em caso de inadimplência, via COJUD, e dos honorários advocatícios ao causídico(s) da parte autora, os quais arbitro na proporção de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pelo plano de saúde (valor do custo do medicamento deferido mais o valor da indenização extrapatrimonial), em razão da complexidade jurídica da causa, do tempo de trabalho exigido nos autos e do local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Transitada em julgado a sentença, intime-se a parte credora a requerer o cumprimento sentencial em 30 dias, sob pena de arquivamento do feito.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 20 de setembro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0846848-75.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): BRENDA KARININE GOMES NEVES Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC/15, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré.

Natal, 9 de agosto de 2024.

MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)