TJRN - 0850104-26.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0850104-26.2024.8.20.5001 Polo ativo K.

N.

F.

M.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0850104-26.2024.8.20.5001.

Apelante/Apelada: Humana Saúde Nordeste Ltda.

Advogado: Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto.

Apelante/Apelado: K.

N.

F.

M., representado por Rayane Priscilla Nogueira de Medeiros.

Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

VÍNCULO TERAPÊUTICO.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis em que K.

N.

F.

M., menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, pleiteia contra operadora de plano de saúde a manutenção da cobertura de tratamento multidisciplinar na clínica CLIAP, após descredenciamento unilateral pela operadora, sob o argumento de preservação do vínculo terapêutico já estabelecido.

A operadora defende a legalidade do descredenciamento com aviso prévio de 30 dias e o oferecimento de clínica equivalente na rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode unilateralmente descredenciar clínica onde menor com Transtorno do Espectro Autista realizava tratamento multidisciplinar, obrigando-o a migrar para nova unidade, sem considerar os prejuízos decorrentes da quebra do vínculo terapêutico já estabelecido.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

O Transtorno do Espectro Autista apresenta particularidades que tornam fundamental a manutenção da estabilidade nas relações terapêuticas, tendo em vista que pessoas com TEA possuem extrema dificuldade de adaptação a mudanças. 5.

A quebra do vínculo com profissionais já conhecidos é potencialmente prejudicial ao desenvolvimento conquistado, podendo causar regressão e perda de habilidades em pacientes com TEA. 6.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento do TEA. 7.

O "prestador apto" era justamente a equipe multidisciplinar da CLIAP que já acompanhava o menor, conhecendo suas particularidades e necessidades específicas. 8.

A função social do contrato, os princípios da boa-fé objetiva e o melhor interesse da criança exigem que a operadora mantenha o custeio do tratamento onde o vínculo terapêutico já estava estabelecido. 9.

O descredenciamento de prestadores constitui prerrogativa legítima das operadoras, não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais quando oferecida alternativa na rede credenciada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde deve manter a cobertura do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista na clínica descredenciada, preservando o vínculo terapêutico estabelecido, até que seja assegurada transição segura que não comprometa a continuidade terapêutica. 2.

A continuidade do tratamento com equipe multiprofissional descredenciada é admitida quando há vínculo terapêutico consolidado e risco de regressão clínica em paciente com TEA. 3.

O descredenciamento unilateral de prestadores, embora legítimo, não gera direito à indenização por danos morais quando oferecida alternativa na rede credenciada.” Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível nº 0834985-59.2023.8.20.5001, Rel.

Mag.

Erika de Paiva Duarte Tinoco, Terceira Câmara Cível, j. 18/02/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Por outro lado, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto pela parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas pela Humana Saúde Nordeste Ltda e por K.

N.

F.

M., representado por Rayane Priscilla Nogueira de Medeiros contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “Pelo exposto, com arrimo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmar os termos da decisão de id. 127938920, condenando a parte ré, em caráter definitivo, a manter o tratamento do autor, pelo prazo de sessenta (60) dias, junto a CLIAP – Clínica de Atendimento Personalizado em Terapias Avançadas Infantojuvenil, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente, para que ao longo do prazo fornecido seja feita a transição/migração do autor para a Clínica Janela Lúdica (credenciada da ré).

Em razão da sucumbência mínima da parte autora e sopesados os critérios legais (art. 85 do CPC) condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor da causa, nos termos acima fundamentados.” Em suas razões recursais, a Humana Saúde Nordeste Ltda sustenta que: Determinou a manutenção do tratamento na rede descredenciada por 60 dias.

Ocorreu error in judicando na correta subsunção dos fatos, pois não está em discussão o direito do autor à cobertura contratual, mas sim a suposta obrigação da ré de custear tratamentos não abrangidos pelo contrato firmado fora da área de cobertura/abrangência.

Não houve interrupção no tratamento dos pacientes, tampouco qualquer minoração qualitativa ou quantitativa no excelente serviço prestado aos beneficiários.

O contrato de credenciamento firmado com as clínicas Cliap e Reability Center Kids possuía expressa cláusula acerca de rescisão unilateral do contrato mediante notificação prévia de 30 (trinta) dias.

A Clínica Janela Lúdica possui condições superiores de atendimento, tendo passado por reforma estrutural com espaço físico ampliado e aprimorado, com estrutura de ponta para comportar a demanda decorrente da centralização dos atendimentos.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Por sua vez, K.

N.

F.

M., representado por Rayane Priscilla Nogueira de Medeiros argumenta que: A operadora de saúde não possui capacidade técnica adequada para absorver o tratamento multidisciplinar necessário ao paciente autista.

O tratamento foi interrompido de forma abrupta pela operadora de saúde, em razão do descredenciamento unilateral da clínica onde eram realizados os atendimentos.

O vínculo terapêutico formado com os profissionais não foi respeitado.

A incapacidade da rede credenciada foi comprovada pelo próprio plano de saúde.

A interrupção repentina do tratamento sem alternativa para continuidade e negativa de custeio configura ato ilícito.

Pugna, por fim, pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (Id. 29360364).

A 7ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso interposto operadora de saúde.

Por outro lado, pelo parcial provimento do recurso interposto pela parte autora (Id. 30477945). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde pode unilateralmente descredenciar clínica onde menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizava tratamento multidisciplinar, obrigando-o a migrar para nova unidade, sem considerar os prejuízos decorrentes da quebra do vínculo terapêutico já estabelecido.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Os recursos serão examinados em conjunto, considerando que apresentam questões semelhantes e fundamentos comuns.

No caso dos autos, K.

N.

F.

M., representado por Rayane Priscilla Nogueira de Medeiros alega que teve seu tratamento interrompido bruscamente quando a operadora descredenciou de forma unilateral a clínica CLIAP, onde realizava terapia multidisciplinar para TEA, sem que fosse oferecida alternativa adequada que respeitasse o vínculo terapêutico já estabelecido.

Por sua vez, a operadora de saúde afirma que a rescisão contratual com a clínica CLIAP foi realizada dentro dos parâmetros legais, com aviso prévio de 30 dias, e que disponibilizou clínica equivalente (Janela Lúdica) para continuidade do tratamento, não havendo obrigação de custear procedimentos fora da rede credenciada.

Nesse sentido, convém ressaltar que o Transtorno do Espectro Autista apresenta particularidades que tornam fundamental a manutenção da estabilidade nas relações terapêuticas.

As pessoas com TEA possuem extrema dificuldade de adaptação a mudanças, sendo a quebra do vínculo com profissionais já conhecidos potencialmente prejudicial ao desenvolvimento conquistado, podendo causar regressão e perda de habilidades.

Embora seja legítimo o descredenciamento de prestadores pela operadora, quando se trata de paciente com TEA em tratamento, deve-se considerar as peculiaridades dessa condição, notadamente a dificuldade de adaptação a mudanças e a importância da manutenção do vínculo terapêutico para a eficácia do tratamento.

O documento juntado pelo plano de saúde (Id 29360352) demonstra que a rede credenciada oferecida não possui capacidade de absorver integralmente o tratamento prescrito, havendo significativa discrepância entre o que foi prescrito pelo médico e o que está sendo oferecido na nova clínica.

A terapia ABA, prescrita em 10 horas semanais, está sendo oferecida em apenas 4 sessões de 50 minutos por semana.

A fonoaudiologia, prescrita 2 vezes por semana, está sendo substituída por terapia ocupacional sem comprovação de especialização, apenas 1 vez por semana.

A terapia ocupacional com integração sensorial, prescrita 2 vezes por semana, não está sendo oferecida.

Além disso, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." No caso específico, o "prestador apto" era justamente a equipe multidisciplinar da CLIAP que já acompanhava o menor, conhecendo suas particularidades e necessidades específicas.

A substituição por nova equipe, ainda que tecnicamente capacitada, representa risco considerável ao tratamento em curso.

A jurisprudência desta Câmara Cível reconhece que o vínculo terapêutico formado entre paciente com TEA e equipe multidisciplinar deve ser preservado, mesmo quando implique custeio fora da rede credenciada.

A propósito: “3.

A continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional descredenciada é admitida quando há vínculo terapêutico consolidado e risco de regressão clínica, conforme atestado médico e relatório técnico apresentado, sendo fundamental à evolução da criança com TEA”. (APELAÇÃO CÍVEL, 0834985-59.2023.8.20.5001, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025) Portanto, a função social do contrato, os princípios da boa-fé objetiva e o melhor interesse da criança exigem que a operadora mantenha o custeio do tratamento na clínica onde o vínculo terapêutico já estava estabelecido.

Importante registrar que não há como fixar um prazo determinado e certo para estabelecer o período de transição do tratamento, tendo em vista que cada paciente com TEA possui particularidades únicas em seu desenvolvimento e adaptação.

A transição deve ser conduzida de forma gradual e acompanhada por profissionais especializados, considerando a evolução clínica do menor e sua capacidade de adaptação, sempre priorizando a continuidade terapêutica sem retrocessos.

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, não vislumbro a prática de ato ilícito por parte da operadora.

O descredenciamento de prestadores é prerrogativa legítima das operadoras, desde que oferecida alternativa na rede.

Embora a alternativa oferecida não seja plenamente adequada no momento, não se pode afirmar que houve conduta deliberadamente prejudicial, mas sim uma questão de adequação da rede credenciada, que pode ser solucionada com o tempo necessário para a transição.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto pela Humana Saúde Nordeste Ltda.

Em contrapartida, conheço e dou parcial provimento ao recurso interposto por K.

N.

F.

M., representado por Rayane Priscilla Nogueira de Medeiros, a fim de: (i) determinar que a operadora de saúde mantenha a cobertura do tratamento do menor na clínica CLIAP, preservando o acompanhamento pela equipe multidisciplinar atual, até que seja assegurada transição segura que não comprometa a continuidade terapêutica; (ii) estabelecer que a operadora arcará com os custos do tratamento respeitando os valores de sua tabela de referenciamento interno, ficando a cargo da família a responsabilidade pelo eventual valor excedente.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da operadora de saúde, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 8 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0850104-26.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-07-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0850104-26.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2025.