TJRN - 0828042-26.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL (198)0828042-26.2023.8.20.5001 APELANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA APELADO: RENATA HELEN ALVES DE MELO DEFENSORIA (POLO PASSIVO): UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): JULIO CESAR GOMES BRASIL, WALDONES DE OLIVEIRA MAXIMINO PESSOA Relator em substituição: Desembargador Glauber Rêgo DESPACHO Intimar a parte embargada, por seu advogado, para se manifestar sobre os embargos de declaração, no prazo de 05 dias, nos termos do art. 1.023, § 2º do CPC.

Publicar.

Natal, 7 de agosto de 2025.

Desembargador Glauber Rêgo Relator em substituição

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0828042-26.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo RENATA HELEN ALVES DE MELO Advogado(s): JULIO CESAR GOMES BRASIL, WALDONES DE OLIVEIRA MAXIMINO PESSOA EMENTA: Direito Civil E Do Consumidor.

Plano De Saúde.

Negativa De Cobertura De Terapias.

Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), Método Bobath e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

Atraso Do Desenvolvimento Neuropsicomotor.

Ausência De Prescrição Específica E Inexistência De Evidências Científicas Robustas.

Improcedência Dos Pedidos Autorais.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere diagnosticada com Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor (ADNPM), com pedido de fornecimento de terapias específicas negadas pela operadora de plano de saúde.

Negativa de cobertura para Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), Método Bobath e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

Alegação de ausência de prescrição médica específica e de falta de comprovação científica de eficácia para os métodos indicados.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

As questões em discussão consistem em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) sem prescrição médica específica; (ii) se há obrigatoriedade de cobertura do Método Bobath, diante da ausência de comprovação científica robusta de sua eficácia; (iii) se a negativa de cobertura da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial foi legítima, considerando a ausência de prescrição específica à época do pedido; e (iv) se a negativa de cobertura configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cobertura de Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) foi afastada, pois não há prescrição médica específica nos autos, apenas indicação genérica de "Psicologia infantil".

A determinação judicial de cobertura sem prescrição específica carece de fundamento de validade. 4.

O Método Bobath não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia.

A operadora não pode ser obrigada a custear tratamentos experimentais ou sem respaldo científico. 5.

A negativa de cobertura da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial foi considerada legítima, pois o laudo médico específico foi emitido após a requisição e negativa administrativa. À época do pedido, havia apenas prescrição genérica de Terapia Ocupacional. 6.

Não houve ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde, sendo legítimas as negativas de cobertura.

Assim, não se configura o dever de indenizar por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso provido.

Pedidos autorais julgados improcedentes.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; CPC, arts. 85, § 2º, e 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.023.441/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19/8/2024; STJ, AgInt no REsp 2.050.793/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13/5/2024; TJRN, Apelação Cível 0825102-88.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Cláudio Manoel de Amorim Santos, 1ª Câmara Cível, j. 25/3/2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em prover a apelação para julgar procedente a pretensão inicial, nos termos do voto da relatora.

Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal, em ação proposta por Renata Helen Alves de Melo Fernandes, representando sua filha Giulia Alves de Melo Aragão.

A decisão recorrida julgou totalmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e determinando que a ré forneça e custeie os tratamentos prescritos, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Nas razões recursais, a parte apelante sustenta: (a) a ausência de cobertura contratual para os tratamentos neuroevolutivo Bobath e Terapia Cognitivo Comportamental, alegando que tais métodos não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o contrato firmado entre as partes não contempla tais procedimentos; (b) a inexistência de prescrição médica específica para os tratamentos solicitados, especialmente no que se refere à Terapia Cognitivo Comportamental (TCC); (c) ausência de prescrição da Terapia Ocupacional com integração sensorial à época do pedido (d) a impossibilidade de obrigar a operadora de saúde a custear tratamentos não previstos contratualmente, sob pena de violação ao princípio da legalidade e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Ao final, requer a reforma da sentença para afastar a obrigação de custear os tratamentos mencionados e a condenação por danos morais.

Sem contrarrazões conforme id nº 29416209.

A Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer opinativo (Id nº 29532651), manifestando-se pelo conhecimento e provimento parcial da apelação, para afastar a determinação de fornecimento dos tratamentos de Terapia Cognitivo Comportamental e método Bobath, mantendo, contudo, a condenação ao custeio da Terapia Ocupacional com integração sensorial e a indenização por danos morais.

A controvérsia decorre da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer a integralidade das terapias necessárias ao tratamento do quadro clínico que acomete a parte autora, diagnosticada com má-formação do corpo caloso e hipoplasia do vértice cerebelar culminando em ADNPM (Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor).

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor, espécie de transtorno global de desenvolvimento.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: §4º.

Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e desenvolvimento social.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado.

A partir da análise da documentação de id nº 29416136, é possível constatar que houve negativa da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), do Método Bobath – Fisioterapia Neurológica Especial e da Teoria Ocupacional com Integração Sensorial, o que configuraria, em tese, conduta ilícita da demandada.

Nesse sentido é o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.441/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS.

INVIABILIDADE.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça reconheceu, quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, que é devida a cobertura, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.050.793/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.) - destaquei Nada obstante, em relação à negativa da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), o parecer ministerial destacou que não há, nos autos, prescrição médica específica para TCC, apenas para “Psicologia infantil”, não havendo, portanto, fundamento para o deferimento da abordagem específica de TCC ante a ausência de prescrição, a saber: Todavia, a parte Demandante/Apelada, junto à exordial, acostou negativas administrativas de serviço de “Psicologia – Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)” sob os ID nº 29416129, fl. 2, e 29416136.

Como cediço, nas demandas judiciais de prestação de saúde, a pretensão de modalidade de atendimento deve extrair fundamento de validade do laudo médico.

No caso em tela, constam dois documentos médicos, de ID nº 29416132 e 29416157, em que não figura o pedido de TCC, mas, apenas, de “Psicologia infantil” (ID nº 29416157, fl. 1).

Cabe pontuar, então, que a psicologia infantil é um campo amplo que abrange o estudo do desenvolvimento infantil, suas necessidades emocionais, sociais e cognitivas, bem como os desafios que podem surgir nessa fase da vida.

Psicólogos infantis podem usar diversas abordagens terapêuticas, incluindo a TCC, mas não se confunde com esta.

Isto porque a TCC é uma abordagem terapêutica específica, que se concentra na identificação e modificação de padrões de pensamento e comportamento disfuncionais.

Pode ser aplicada, como ferramenta, na psicologia infantil, pois pode auxiliar crianças a lidar com questões como ansiedade, depressão, fobias, problemas de comportamento, Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), entre outros, ao utilizar técnicas lúdicas e atividades apropriadas para a idade.

Logo, inexiste, in casu, demonstração de que o serviço de psicologia, por TCC, foi prescrito à beneficiária litigante, de maneira que a determinação desta, em decisão judicial, não extrai fundamento de validade da documentação médica presente no caderno processual – e, por esta razão, deve ser afastada no caso concreto.

Nesse sentido, em conformidade com o parecer ministerial, afasto a obrigatoriedade de fornecimento da Terapia Cognitiva Comportamental ante a ausência de prescrição específica, sem o prejuízo da cobertura de Psicologia infantil, nos termos da prescrição.

Ainda, em relação à alegação de que o método Bobath não está previsto no Rol da ANS e, diante de sua taxatividade, não seria cabível o fornecimento da referida terapia, cabe ressaltar que esta Corte possui entendimento consolidado pela taxatividade mitigada do referido rol, senão vejamos: EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA MOTORA E NEUROLÓGICA PELO MÉTODO PEDIASUIT.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

CRIANÇA PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA COM MENINGOMIELOCELE, HIDROCEFALA E EPILEPSIA, COM ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801833-51.2024.8.20.0000, Des.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISMO (TEA).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO IMPOSTA E ALTERAR O VALOR DA CAUSA PARA O CUSTO MENSAL DO TRATAMENTO.

NÃO ACOLHIMENTO.

TERAPIA.

METODOLOGIA ABA.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021, COM REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NEGATIVA INDEVIDA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

VALOR DA CAUSA EM CONSONÂNCIA COM O ART. 292, §2º DO CPC.

ENTENDIMENTO QUE SE COADUNA COM OS PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - De acordo com o art. 6º, §§ 1º e 4º da Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela Resolução Normativa nº 539/2022, serão de cobertura obrigatória, nos casos envolvendo beneficiários diagnosticados com algum dos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84), todos os métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente. - Existindo a prescrição médica, não cabe à operadora de saúde questionar o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801983-63.2022.8.20.5121, Des.

JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 30/10/2024, PUBLICADO em 01/11/2024) Contudo, embora seja pacífico que cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada para doenças cobertas pelo plano de saúde, isso não afasta a necessidade de que a abordagem escolhida tenha respaldo científico.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece que as operadoras de planos de saúde não podem restringir métodos de tratamento quando há prescrição médica, mas a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS exige a demonstração da eficácia da técnica indicada, conforme decidido nos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 ampliou a cobertura para procedimentos destinados a pessoas com TEA, desde que indicados pelo profissional de saúde.

Entretanto, essa ampliação não é irrestrita.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios objetivos para a incorporação de novos tratamentos, exigindo que tenham comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais de renome.

Nesse mesmo sentido, esta Corte definiu jurisprudência para afastar a obrigatoriedade de operadora ao custeio de tratamento experimental, a saber: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE CUSTEIO DO MÉTODO PEDIASUIT.

LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA DA FONOAUDIOLOGIA.

CUMPRIMENTO INTEGRAL POR FORÇA DE DECISÃO JUDICIAL.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DO MÉTODO PEDIASUIT.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO. [...] III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos indicados a pacientes com TEA, desde que tenham comprovação científica ou recomendação de órgãos técnicos, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.

O método Pediasuit não possui respaldo científico consolidado, sendo classificado como experimental pelo Conselho Federal de Medicina e pelo NAT-JUS Nacional. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804516-58.2022.8.20.5100, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/04/2025, PUBLICADO em 28/04/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIA-SUIT E HIDROTERAPIA.

INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS QUE COMPROVEM A EFICÁCIA DOS MÉTODOS.

SERVIÇOS QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo que cláusulas contratuais respeitem os direitos do consumidor e as prescrições médicas necessárias ao tratamento de doenças cobertas. 4.

Apesar de a operadora de saúde não poder eleger o tipo de terapêutica, a jurisprudência condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e dos precedentes do STJ. 5.

O método PediaSuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia, conforme nota técnica do NAT-JUS e parecer do Conselho Federal de Medicina.

Assim, não é possível obrigar a operadora ao custeio de tratamento experimental. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815321-73.2024.8.20.0000, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025) Especificamente em relação ao método Bobath, o Tribunal já decidiu no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA, POR CERCEAMENTO DE DEFESA, ARGUIDA PELA APELANTE.

MÉRITO: INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – RÉ CONTRA A IMPOSIÇÃO PARA QUE AUTORIZASSE E CUSTEASSE O TRATAMENTO DENOMINADO TERAPIA BOBATH INDICADO AO AUTOR.

AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS NA PLATAFORMA NAT-JUS QUE COMPROVEM A SUPERIORIDADE E EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH COMPARADA A OUTRAS ABORDAGENS.

DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA/DEMANDADA EM FORNECER E CUSTEAR TRATAMENTOS QUE NÃO SE ENQUADRAM DENTRE AQUELES INSERIDOS EFETIVAMENTE NO ÂMBITO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE.

COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/98.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825102-88.2023.8.20.5001, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025) Assim, em conformidade com o parecer ministerial, afasto a obrigação de cobertura do método Bobath, ante a inexistência de evidências científicas robustas que comprovem a eficácia do método.

A respeito da suposta ausência de prescrição da Terapia Ocupacional com integração sensorial à época do pedido, nota-se que assiste razão à operadora na medida em que o laudo médico que prescreve especificamente a Terapia Ocupacional com integração sensorial é datado de 12/05/2023 (id nº 29416132), isto é, posterior à requisição realizada em 18/04/2023 (id nº 29416136) e à negativa legítima da operadora em 02/05/2023 (id nº 29416155).

O único laudo médico anterior à requisição é o de id nº 29416157, contudo consta prescrição para Terapia Ocupacional sem a especificidade do método de integração sensorial, sendo datado de 19/08/2022.

Assim, considera-se legítima a negativa do plano de saúde à época.

No tocante ao pedido de afastamento da indenização por danos morais, verifico as negativas foram devidas, não havendo ato ilícito da operadora, razão pela qual necessária a reforma da sentença de modo a afastar a referida indenização.

Ante o exposto, voto por prover o recurso para julgar improcedentes os pedidos autorais e, consequentemente, inverter o ônus sucumbencial, condenando a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade nos termos do art. 98, §3º.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro no sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 23 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0828042-26.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de junho de 2025.