TJRN - 0813039-62.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813039-62.2024.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo WILIANE DANTAS BONIFACIO Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO EMENTA: Direito Civil, Processo Civil e Consumidor.

Agravo de Instrumento.

Fornecimento de medicamento por plano de saúde.

Presença dos requisitos do at. 300 do Código de Processo Civil.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência para fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica pelo plano de saúde.

II.

Questão em discussão 2.

Discute-se se a negativa de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica pelo plano de saúde é válida.

III.

Razões de decisão 3.

Aplica-se aos contratos de planos de saúde as normas do CDC, conforme Súmula 469 do STJ. 4.

Cláusulas contratuais que restringem procedimentos médicos são consideradas abusivas e nulas, sendo negativa de cobertura de tratamento essencial é ilícita, conforme jurisprudência do STJ. 5.

Laudos médicos comprovam a necessidade e a urgência da medicação, preenchendo, com isso, os requisitos do artigo 300 do CPC para concessão da tutela de urgência.

IV.

Dispositivo e Tese de Julgamento 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde é ilícita. 2.

Cláusulas contratuais que restringem procedimentos médicos são abusivas e nulas. ----------------- Dispositivos relevantes citados: art. 300 do CPC; CDC.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469 do STJ; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801979-29.2023.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/05/2023, PUBLICADO em 18/05/2023; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813385-81.2022.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/03/2023, PUBLICADO em 27/03/2023 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em turma, por maioria de votos, conhece e nega provimento ao recurso, nos termos do voto vencedor.

Vencido o Relator, Desembargador Cornélio Alves, que julgava provido o agravo de instrumento.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Humana Saúde Nordeste LTDA em face de decisão da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0813039-62.2024.8.20.0000, contra si movida por Wiliane Dantas Bonifácio, foi exarada nos seguintes termos (Id 28152839, pág. 1/5): Deste modo, considerando a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, DEFIRO o pedido de tutela provisória pleiteada pela parte autora para o fim de determinar à seguradora ré que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento prescrito, com o fornecimento da medicação enoxaparina sódica 60 mg/m, nos termos da solicitação médica (Num. 129821540 e Num. 129821538), 1 vez ao dia, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), durante toda a gestação, até 45 dias após o parto, para tanto, concedo o prazo de 05 (cinco) dias, para cumprimento desta decisão.

Comino, em caso de descumprimento da medida deferida, multa diária de R$ 1.000,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00, cujo valor poderá ser objeto de bloqueio judicial, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.

Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 27032213), defende que i) O contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura de medicamentos de uso domiciliar; e ii) A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução nº 465/2021 da ANS respaldam a exclusão de medicamentos domiciliares, salvo exceções como antineoplásicos orais.

Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para revogação da decisão de origem.

Decisão desta Relatoria ao Id 28205642, deferindo a tutela antecipada recursal para determinar a suspensão dos efeitos da decisão de origem.

Contrarrazões ao Id 28923466, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 28982148). É o relatório.

VOTO Conforme esclarecido pelo Relator, discute-se nos autos, em suma, sobre a decisão que defere o pedido de tutela de urgência, que consiste em determinar a parte demandada/agravada o fornecimento do fármaco Enoxaparina Sódica, de acordo com prescrição médica.

Depreende-se dos autos, ser incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, bem como o fato da agravada ter sido diagnosticada com trombofilia no curso da gravidez, que poderia ocasionar, inclusive, aborto, conforme laudo médico, do qual se extrai a imprescindibilidade do tratamento ora vindicado.

Resta igualmente demonstrada a negativa da cobertura pelo plano de saúde.

Importa notar, contudo, que os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante dispõe a Súmula 469 do STJ, razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial.

A negativa da operadora, consoante arrazoado no presente instrumento, ao que parece, decorre da exclusão, na avença firmada entre as partes, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sendo esta a tese acolhida na decisão ora impugnada.

Em casos similares, todavia, os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Ademais, em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade do Plano de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal mister.

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

A título de esclarecimento, saliente-se que não há exclusão de forma expressa na Resolução normativa de nº 387/2015 da ANS (atualmente revogada pela Resolução nº 428/2017) do fornecimento de fármacos, mas tão somente a possibilidade desta opção, desde que em obediência aos diplomas regentes.

Volvendo-se ao caso dos autos, contata-se que os laudos médicos são expressos tanto quanto a necessidade da medicação quanto de sua urgente administração.

Nestes termos, pode-se concluir, ainda que nesta fase do processo, que o estado de saúde da autora é bastante delicado e reclama tratamento inadiável, sob pena de pôr em risco a sua vida e a do feto, conforme se extrai do relatório médico que lastreia os autos.

Assim, considerando o momento em que se encontra o feito, se apresenta inequívoca a necessidade do procedimento indicado, restando demonstrada a probabilidade do direito da parte autora, bem como o perigo de dano, restando preenchidos os preceitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, os quais autorizam a concessão da tutela de urgência ora vindicada naquela instância.

Nessa esteira de raciocínio, e especificamente sobre o medicamento ora em questão, registrem-se precedentes desta Corte de Justiça: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO NA DECISÃO DE FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA (CLEXANE) 40 MG PELO PLANO DE SAÚDE.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

ESTADO GESTACIONAL, DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA E URGÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO COMPROVADOS POR MEIO DE LAUDO MÉDICO E EXAME DE LABORATÓRIO.

MEDICAMENTO INCLUÍDO DE FORMA AUTOMÁTICA NO ROL DA ANS NA FORMA DO § 10, DO ART. 10 DA LEI Nº 14.307 DE 03/03/2022 QUE ALTEROU A LEI 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

INCORPORAÇÃO DA ENOXAPARINA SÓDICA 40MG/0,4 ML PARA O TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS POR MEIO DA PORTARIA Nº 10/2018 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE APÓS RELATÓRIO DE RECOMENDAÇÃO DO CONITEC Nº 335/2018.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801979-29.2023.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/05/2023, PUBLICADO em 18/05/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE.

ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EM ESTADO GESTACIONAL.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA.

REQUISITOS DO ARTIGO 995, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL NÃO EVIDENCIADOS. ÔNUS DA AGRAVANTE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813385-81.2022.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/03/2023, PUBLICADO em 27/03/2023) Cumpre ponderar, ainda, que não vislumbro risco de irreversibilidade da tutela concedida em primeiro grau de jurisdição, na medida em que, acaso na instrução processual restar comprovado que a autora não tem direito à medida buscada, esta poderá arcar financeiramente com os custos do fornecimento ora autorizado, devendo prevalecer, no momento, a proteção ao direito à saúde.

Ante o exposto, voto pelo desprovimento do agravo de instrumento, mantendo-se a decisão que defere o pedido de tutela de urgência. É como voto.

VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

Cinge-se a controvérsia em verificar o acerto do juízo singular quando deferiu a tutela provisória requerida na exordial para determinar a ré (agravante) o fornecimento do medicamento enoxaparina sódica 60 mg/m em benefício da autora.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90, e da Súmula 608, do STJ.

Sobre o assunto, a despeito do entendimento que era, até então, adotado por este Relator, avançando no tema e evoluindo o posicionamento, inclusive para alinhá-lo à jurisprudência da Corte Superior de Justiça, concluo que a medicação pretendida, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, somente teria sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde nas hipóteses excepcionais referenciadas no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.

Vale dizer, reputa-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Confira-se o disposto no diploma legal supracitado: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (…) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (…) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; A propósito do tema, a jurisprudência do STJ assenta que o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por finalidade a substituição de tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionado à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar (home care).

Nesse sentido colhem-se os seguintes julgados da Corte Superior, inclusive envolvendo a medicação postulada pela apelada (grifos acrescidos): “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

OPERADORA.

NÃO OBRIGATORIEDADE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

LIMITAÇÃO LÍCITA.

CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

SUS.

POLÍTICA PÚBLICA.

REMÉDIOS DE ALTO CUSTO.

RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).

JURISPRUDÊNCIA ATUAL.

SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.

A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6.

Agravo interno não provido.” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) “DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

ANTICOAGULANTE.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.

RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.

ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) No caso concreto, examinando a documentação acostada aos autos, constata-se que não há qualquer referência à aplicação do medicamento em regime ambulatorial/hospitalar ou com a supervisão de profissional da saúde (medicação assistida).

Ao revés, infere-se do receituário médico que o fármaco em questão, de uso subcutâneo, foi prescrito para administração pela própria beneficiária do plano, em ambiente externo ao da unidade de saúde.

Corroborando tal assertiva, consta na bula da medicação, disponível no sítio eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), as seguintes orientações de uso: “6.

COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO? MODO DE USAR A via de administração de CLEXANE varia dependendo da indicação do produto.

Abaixo estão descritas as técnicas de injeção subcutânea e bolus intravenoso.

Técnica de injeção subcutânea de seringas preenchidas com sistema de segurança: Em caso de autoinjeção, um profissional da saúde irá informar como administrar suas injeções. É essencial que você siga exatamente estas instruções.

Caso você tenha dúvidas, solicite ao profissional da saúde mais explicações.

A injeção subcutânea aplicada corretamente (no tecido subcutâneo, abaixo da pele) é essencial para reduzir a dor e ferimento no local da injeção.

Para evitar ferimentos acidentais com a agulha após a injeção, as seringas preenchidas são providas de um dispositivo de segurança automático.

Preparo do local para injeção: O local recomendado para injeção é na gordura da parte inferior do abdômen, pelo menos 5 centímetros de distância do umbigo para fora e em ambos os lados.

Antes da injeção, lavar as mãos.

Limpar (não esfregar) com álcool o local selecionado para injeção.

Você deve selecionar um local diferente do abdômen inferior a cada aplicação. (…).” (fonte: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?numeroRegistro=183260336) Como se vê, o medicamento requestado pode ser adquirido em farmácias para autoinjeção subcutânea em ambiente domiciliar e sem a necessidade de supervisão direta de profissional de saúde habilitado.

Aponte-se que, embora seja lícita a exclusão de cobertura na espécie, a previsão legal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não impede o custeio de medicação de uso domiciliar nos casos em que a operadora do plano de saúde o faz por liberalidade, por meio de previsão expressa no contrato principal do próprio plano de saúde ou, ainda, mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021).

Contudo, tal circunstância não restou comprovada nos autos.

Acresça-se, ademais, que o fármaco (enoxaparina sódica) é de dispensação obrigatória no Sistema Único de Saúde (SUS), estando incluso na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), acessível a população por meio da Política Nacional de Medicamentos (PNM).

No ponto, quanto ao argumento de inclusão da aludida medicação no rol da ANS, cumpre realçar que, em se tratando de medicamento de uso domiciliar, eventual previsão na lista da Autarquia Especial pressupõe apenas o dever de fornecimento nas exceções legais ou nos casos em que o tratamento em ambiente externo decorre de substituição à internação hospitalar.

Ou seja, a negativa do plano de saúde encontra amparo não no mencionado rol de procedimentos e eventos, mas na expressa previsão legal de que tais fármacos (de uso domiciliar) não integram o dever de cobertura.

Assim, em que pesem as modificações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, sobretudo a inclusão do § 13 ao art. 10, da Lei 9.656/98, que versa sobre as condições para a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, a novel disposição normativa não afasta a incidência do inciso VI, do mesmo dispositivo legal, que exclui a medicação de uso domiciliar do dever de cobertura.

Sob esse enfoque, considerando que o medicamento prescrito à autora, que é de uso domiciliar, não se enquadra em nenhuma das situações excepcionais que obrigam o seu fornecimento pelos plano de saúde, torna-se cogente a reforma da decisão singular.

Diante do exposto, CONHEÇO e DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento para revogar a decisão recorrida. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813039-62.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 10-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, - de 1467/1468 ao fim, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0813039-62.2024.8.20.0000 Agravante: Humana Saúde Nordeste LTDA Advogado: Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto (OAB/RN 5.530) Agravado: Wiliane Dantas Bonifácio Advogado: Flavia da Câmara Sabino Pinho Marinho (OAB/RN 7309) Relator: Desembargador Cornélio Alves DECISÃO Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Humana Saúde Nordeste LTDA em face de decisão da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0813039-62.2024.8.20.0000, contra si movida por Wiliane Dantas Bonifácio, foi exarada nos seguintes termos (Id 28152839, pág. 1/5): Deste modo, considerando a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, DEFIRO o pedido de tutela provisória pleiteada pela parte autora para o fim de determinar à seguradora ré que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento prescrito, com o fornecimento da medicação enoxaparina sódica 60 mg/m, nos termos da solicitação médica (Num. 129821540 e Num. 129821538), 1 vez ao dia, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), durante toda a gestação, até 45 dias após o parto, para tanto, concedo o prazo de 05 (cinco) dias, para cumprimento desta decisão.

Comino, em caso de descumprimento da medida deferida, multa diária de R$ 1.000,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00, cujo valor poderá ser objeto de bloqueio judicial, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.

Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 27032213), defende que i) O contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura de medicamentos de uso domiciliar; e ii) A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução nº 465/2021 da ANS respaldam a exclusão de medicamentos domiciliares, salvo exceções como antineoplásicos orais.

Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pela concessão da tutela antecipada recursal para suspensão dos efeitos da decisão de origem. É a síntese do essencial.

Decido.

De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, inciso I, c/c o art. 932, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, em sede de agravo de instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal: “Art. 932.

Incumbe ao relator: […] II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; […] Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [...]” Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único, do diploma processual em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.

In verbis: “Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Mister ressaltar, por oportuno, que, em se tratando de agravo de instrumento, sua análise limitar-se-á, nesse momento processual, tão somente aos requisitos imprescindíveis à concessão do efeito recursal pretendido, quais sejam, a existência concreta de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação caso mantida a eficácia da decisão recorrida, bem assim a demonstração de probabilidade dos fundamentos levantados na insurgência, consubstanciada na possibilidade concreta de êxito recursal.

Em análise superficial, própria desta etapa de cognição, vislumbro preenchidos os vetores necessários ao deferimento do efeito pretendido.

Cinge-se a controvérsia em verificar se o medicamento Enoxaparina Sódica - anticoagulante -, necessário à prevenção de trombofilia durante a gestação da agravada, deve ser custeado pelo plano de saúde.

De início, ressalto que, embora a relação travada entre as partes seja conceituada como de consumo, as disposições do Código de Defesa do Consumidor aplicam-se apenas subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de plano privado de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998[1], razão pela qual, em casos de incompatibilidade de normas referidas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalecem os comandos específicos contidos na Lei nº 9.656/1998, especial e nova em relação à Lei nº 8.078/1990.

Embora o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 seja expresso quanto à impossibilidade do fornecimento de medicamentos para tratamento em ambiente externo, domiciliar, ressalva à regra geral as hipóteses constantes nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12: Art. 12 […] I - quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; […] II – […] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Extrai-se, portanto, ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Portanto, a controvérsia reside em aferir se o medicamento prescrito insere-se no conceito de fármaco de administração domiciliar.

De acordo com a Resolução Normativa (RN) nº 338/2013 da ANS (hoje, RN- ANS nº 465/2021), a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Importante esclarecer que, embora no julgamento do REsp nº 1.927.566/RS, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, tenha-se concluído que a prescrição de medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida qualquer negativa nesse sentido, certo é que o caso objeto do presente agravo não se amolda às conclusões postas no precedente referido.

A administração da enoxaparina sódica, a despeito de injetável, prescinde de intervenção de profissional de saúde no seu manejo (exceto quando a paciente está internada), tratando-se de fármaco que pode ser adquirido diretamente pelo paciente em farmácias para autoadministração em ambiente domiciliar.

Assim, tratando-se de indicação que não tem por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, tenho, a princípio, que a negativa de cobertura no caso específico encontra respaldo na limitação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sobre o fármaco em discussão: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

OPERADORA.

NÃO OBRIGATORIEDADE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

LIMITAÇÃO LÍCITA.

CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

SUS.

POLÍTICA PÚBLICA.

REMÉDIOS DE ALTO CUSTO.

RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).

JURISPRUDÊNCIA ATUAL.

SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6.

Agravo interno não provido."(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022, g.n.) Colaciono outros precedentes da Corte Especial no mesmo sentido: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

ANTICOAGULANTE.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1859473 RJ 2020/0019511-3, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023).

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.

RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.

ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ.

AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (STJ - AREsp: 2523764, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 04/04/2024). É certo que, em que pese seja lícita a exclusão, a previsão legal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não impede o custeio de medicação de uso domiciliar nos casos em que a operadora do plano de saúde o faz por liberalidade, por meio de previsão expressa no contrato principal do próprio plano de saúde ou, ainda, mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva , Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021).

Caberia, portanto, a autora/agravada, a comprovação ou da existência de previsão contratual expressa quanto à disponibilização ou a eventual contratação acessória de caráter facultativo, ônus constitutivo a ela atribuído por força do art. 373, inciso I, do CPC, o que não ocorreu.

Ademais, ressalte-se que o fármaco (enoxaparina sódica) é de dispensação obrigatória no Sistema Único de Saúde (SUS), estando incluso na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), acessível a população por meio da Política Nacional de Medicamentos (PNM).

Apesar do esforço argumentativo da agravante quanto à inclusão da “enoxaparina sódica” no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, a Resolução Normativa nº 465/2021[3], em se tratando de medicação de uso domiciliar, eventual previsão no referido rol pressupõe apenas o dever de fornecimento nas exceções legais ou nos casos em que o tratamento em ambiente externo decorre de substituição à internação hospitalar.

Assim, tenho por irrelevante eventual discussão quanto à previsão ou não do fármaco no rol da ANS especialmente porque o cerne recursal discute a existência de obrigação no custeio de insumo de uso domiciliar, o que como visto, inexiste fora das exceções legais.

Inconteste, portanto, a probabilidade do direito vindicado no presente instrumental.

Ao seu turno, o periculum in mora também se mostra presente, em face do dispêndio imposto à operadora do plano de saúde sem respaldo legal ou contratual.

Assim, DEFIRO a tutela antecipada recursal para determinar a suspensão dos efeitos da decisão de origem.

Oficie-se o juízo singular para ciência e cumprimento da decisão.

Intime-se a agravada para oferecer contrarrazões ao agravo, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária.

Ultimada a providência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III do CPC).

Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0813039-62.2024.8.20.0000 DESPACHO Intimar a Agravante para que, no prazo de 05 (cinco) dias, acoste o inteiro teor da demanda de origem, eis que, em virtude do trâmite em segredo de justiça, este Órgão Recursal não possui acesso natural ao feito primevo, tornando-se inaplicável a dicção do §5º, art. 1.017, do CPC.

Após, nova conclusão.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Cornélio Alves Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0813039-62.2024.8.20.0000 DESPACHO Intimar a agravante para que especifique o requisito da tempestividade recursal.

Após, voltem-me conclusos.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Cornélio Alves Relator