TJRN - 0849067-61.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0849067-61.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 32221008) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 10 de julho de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0849067-61.2024.8.20.5001 Polo ativo M.

F.

D.

S.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível nº 0849067-61.2024.8.20.5001.

Apte/Apda: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado: Dr.

Igor Macêdo Facó e Dr.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues.

Apte/Apdo: M.F.D.S.S., rep./ por Kisia Fagundes Felipe.

Advogado: Dr.

Bruno Henrique Saldanha Farias.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

DUAS APELAÇÕES.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

DANOS MORAIS.

NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a custear e autorizar tratamento multidisciplinar para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além do pagamento de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A parte autora recorre pleiteando a inclusão da natação terapêutica na cobertura, enquanto a operadora de saúde busca a reforma da condenação imposta.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear e autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; e (ii) a obrigatoriedade de cobertura da natação terapêutica no tratamento do beneficiário.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura a todos os métodos ou técnicas prescritos para o tratamento de TEA, conforme determina a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com redação dada pela Resolução Normativa nº 539/2022. 4.

A recusa injustificada na autorização do tratamento médico indicado pelo profissional responsável caracteriza falha na prestação do serviço e impõe a responsabilização da operadora de saúde. 5.

O dano moral está configurado pela negativa indevida de cobertura, gerando abalo emocional e sofrimento ao beneficiário, sendo razoável a fixação da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

A natação terapêutica não se enquadra nos procedimentos de cobertura obrigatória do plano de saúde, pois não integra os tratamentos previstos na Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, tratando-se de terapia complementar fora do escopo do contrato.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recursos conhecidos e desprovidos. ____________ Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023; TJRN, AC nº 0830882-14.2020.8.20.5001, Rel.

Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes, 1ª Câmara Cível, j. 18.10.2022; TJSP, AI nº 0001446-14.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Silvério da Silva, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 18.03.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, conheceu e negou provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator; vencida a Desª.

Berenice Capuxú.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por Hapvida Assistência Médica Ltda e M.F.D.S.S., rep./ por Kisia Fagundes Felipe em face da sentença proferida pelo Juízo da 1oª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada pelo segundo apelante, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a demandada “em caráter definitivo, a autorizar/custear, sempre em ambiente clínico, a Fonoaudiólogo (2x por semana), Terapia ocupacional (2x por semana), Terapia ABA (30 horas por semana), Psicopedagogo (1x por semana), Psicomotricista (2x por semana), Psicólogo (2x por semana), conforme laudo médico do id. 126659693 pelo tempo e número de sessões indicados, à exceção da natação terapêutica, que não está contemplada, fornecendo-os prioritariamente em rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade de atendimento, em rede privada; e Condenar o réu ao pagamento no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelos danos morais suportados pela autora”.

No mesmo dispositivo, condenou a parte ré no pagamento de custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, “restando a exigibilidade suspensa em razão do deferimento da gratuidade de justiça, consoante o art. 98, §3º, do CPC”.

Interposto embargos de declaração pela parte autora, o juízo acolheu seus argumentos e modificou a parte dispositiva da sentença com a seguinte redação: “Havendo sucumbência mínima da parte autora, condeno o réu ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.” Em suas razões, a parte demandada aduz que não houve negativa de atendimento do tratamento do apelado, estando todos devidamente autorizados, e que agiu conforme normas contratuais, inexistindo qualquer ato ilícito imputado a ensejar a condenação imposta.

Informa que caso a operadora tivesse negado a autorização do atendimento, teria expedido o Termo de Indeferimento de Procedimento, indicando o motivo da negativa de autorização, o que não ocorreu, não havendo como imputar conduta lesiva ao plano.

Sustenta que não há nenhum dever de o tratamento pleiteado de forma ilimitada, antes de 09/07/2021, com base na Resolução Normativa – RN nº 469, de 9 de julho de 2021, muito menos do método antes de 01/07/2022, segundo a Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, muito menos desta Nobre Corte em deixar de concluir nos julgamentos deste processo, houve nítida afronta a Lei Federal nº 9.656/98.

Ressalta que inexiste dano moral indenizável, pois agiu dentro dos limites estabelecidos pela lei e do contrato firmado entre as partes, não havendo negativa indevida e a caracterização do dano.

Afirma que “a simples negativa não tem o condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais quando não resta demonstrado agravamento da enfermidade, não há prova de piora no seu quadro clínico, bem como, inexistente prova de exposição ao ridículo, o que torna insuficiente o reconhecimento do dano moral pleiteado”.

Ao final, requer o provimento do recurso, a fim de reformar totalmente a sentença para julgar improcedente os pleitos da parte autora.

Por outro norte, a parte autora alega que a sentença julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, rejeitando a tese de obrigatoriedade de custeio da natação terapêutica (hidroterapia), com base na abrangência contratual.

Explica que a hidroterapia é reconhecida como uma fisioterapia, especialidade profissional de saúde devidamente regulamentada, cujas técnicas e métodos são de cobertura obrigatória de acordo com as RNs 465 e 539 da ANS.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para condenar a apelada a fornecer o tratamento de hidroterapia a parte autora, além do pronunciamento do Tribunal acerca da matéria pré questionada.

As partes interpuseram Contrarrazões (Ids 29316372 e 29316374).

A 16ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da parte ré e provimento do da parte autora (Id 29632535). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O cerne da análise do recurso da parte ré, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ora apelante a custear e autorizar o tratamento prescrito ao autor, além de indenização por dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado.

Já o recurso da parte autora consiste em reformar a sentença no ponto que excluiu a obrigatoriedade da parte ré no custeio de natação terapêutica (hidroterapia) ao infante.

DO RECURSO DA PARTE RÉ Inicialmente, importante mencionar que em julgamento ocorrido na data de 08 de junho de 2022 (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a Segunda Sessão do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendera que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) teria natureza taxativa, mas de forma mitigada, com o estabelecimento de parâmetros para a autorização de tratamento.

De acordo com o art. 6º, §§ 1º e 4º da Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela Resolução Normativa nº 539/2022, serão de cobertura obrigatória, nos casos envolvendo beneficiários diagnosticados com algum dos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84), todos os métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente.

Sobre o tema, é o atual entendimento do STJ: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. (…).

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…). 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido”. (STJ - AgInt no REsp nº 2.024.908/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - 3ª Turma – j. em 13/02/2023).

Com efeito, a Agência Nacional de Saúde Complementar, órgão responsável pela regulação e fiscalização das operadoras de planos de saúde no Brasil, regulamentou prazos máximos para a garantia do atendimento integral das coberturas, de modo que a demora excessiva para a marcação da consulta, terapia ou procedimento médico-cirúrgico leva a possibilidade de responsabilização da operadora de saúde, lembrando que caso haja urgência ou emergência o atendimento deve ser imediato.

De fato, inobstante a alegação de ausência de negativa do tratamento prescrito, verifica-se que várias foram as tratativas, com vistas a marcar o início das terapias já autorizadas, sem sucesso (Id 29314808), estando demonstrado nos autos que o plano de saúde apelante não disponibilizou pelo menos um prestador de serviço habilitado para realizar o tratamento buscado pelo apelado.

Portanto, havendo a comprovação de que o autor, portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessita do tratamento multidisciplinar, conforme o laudo médico (Id 29314805), não cabe à operadora de saúde obstar o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sendo sua responsabilidade a marcação das terapias prescritas e autorizadas, sob pena de falha dos serviços prestados.

Nesse sentido: “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MÉDICA MULTIDISCIPLINAR.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ENTENDIMENTO FIRMADO NA 2ª SEÇÃO DO STJ.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

NECESSIDADE DE CUSTEIO. (…).” (TJRN – AC nº 0830882-14.2020.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes – 1ª Câmara Cível – j. em 18/10/2022). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADA É CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, PELO QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (…).

DIFICULDADE EM OBTER AGENDAMENTOS E DAR INÍCIO ÀS TERAPIAS, (…).

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE, NA CONDIÇÃO DE FORNECEDORA DO SERVIÇO, RESPONDE PERANTE O CONSUMIDOR PELOS DEFEITOS NA SUA PRESTAÇÃO. (…).

DEMORA NOS AGENDAMENTOS DAS TERAPIAS QUE PODE SER IRRECUPERÁVEL AO PLENO DESENVOLVIMENTO DO INFANTE”. (TJSP – AI nº 0001446-14.2023.8.26.0000 – Relator Desembargador Silvério da Silva – 8ª Câmara de Direito Privado - j. em 18/03/2024).

Logo, como bem pontuou o juízo a quo, “incumbia ao réu demonstrar estar autorizando integralmente as prescrições médicas solicitadas, o que não o fez”, sendo portanto necessário o acolhimento das razões da parte autora, no sentido de compelir o plano de saúde no fornecimento das terapias pleiteadas, conforme disposto no dispositivo da sentença atacada.

No que toca à indenização por dano moral, acertada a sentença recorrida, haja vista a necessidade de tratamento continuado do menor, sem haver uma perspectiva para realizar as terapias prescritas e amenizar seu sofrimento, sendo inegável o abalo moral decorrente.

A propósito, trago jurisprudência desta Egrégia Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH).

INCLUSÃO DE TERAPIA DE PSICOPEDAGOGIA QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE, COM A RESSALVA DE SER REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS CONHECIDOS.

PROVIDO PARCIALMENTE O DA CONSUMIDORA.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento de Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), incluindo psicoterapia e terapia ocupacional, e determinando o pagamento de danos morais em favor do apelado.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da negativa da operadora em autorizar o tratamento médico prescrito, (ii) a inclusão da psicopedagogia no rol de tratamentos cobertos, e (iii) a existência de danos morais passíveis de reparação.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A operadora de plano de saúde não apresentou provas suficientes para justificar a negativa do tratamento prescrito, conforme obrigações estabelecidas pela Lei nº 14.254/21 e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.4.

A inclusão da psicopedagogia no tratamento de TDAH deve ser autorizada, pois é uma técnica terapêutica validada no tratamento desse transtorno, conforme indicado pelo médico assistente. 5.

A condenação por danos morais é mantida, uma vez que a recusa indevida aos cuidados especializados gerou sofrimento psicológico significativo ao apelado. 6.

A sentença que fixou o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantida, por estar dentro dos limites da razoabilidade e proporcionalidade.IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Conhecido e desprovido o recurso de apelação da operadora de plano de saúde, sendo parcialmente provido o recurso adesivo da parte autora para garantir a cobertura do tratamento psicopedagógico, conforme indicado pelo médico, desde que realizado em ambiente clínico.8.

Dano moral configurado.

Valor arbitrado de forma razoável e proporcional ao caso.Tese de julgamento:"1.

A operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar e custear a terapia de TDAH conforme prescrição médica.2.

A psicopedagogia é uma técnica terapêutica válida e deve ser coberta pelo plano de saúde, quando indicada no tratamento de TDAH.3.

A recusa indevida ao procedimento médico configura dano moral passível de indenização."Dispositivos relevantes citados:"Lei nº 14.254/21; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS."Jurisprudência relevante citada:"STF, ADPF nº 130, Rel.

Min.

Ayres Britto, Plenário, julgado em 30.04.2009." (TJRN – AC nº 0809120-10.2023.8.20.5106 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 05/12/2024 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECER TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO E DE INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0804055-97.2024.8.20.5106 – Relator Desembargador Cláudio Santos – 1ª Câmara Cível – j. em 17/12/2024).

Nesse contexto, evidenciada a conduta ilícita imputada e a responsabilidade civil da apelante, correta a sentença a quo que reconheceu como devida a obrigação imposta e o pagamento de indenização por dano moral, cumprindo analisar se o valor da reparação merece, ou não, ser alterado.

Sabe-se que o dano moral tem a mais ampla interpretação, principalmente após o advento da Constituição Federal de 1988.

Entende-se como forma de compensação pela dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofridos pela vítima, que possam merecer correspondente economicamente apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo.

A obrigação de indenizar se alicerça na demonstração da conduta culposa do agente, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade entre o ato e o resultado lesivo, pressupostos que, se comprovados, geram o dever de indenizar.

Em virtude do constrangimento sofrido, não podemos desconsiderar o estado emocional do apelado, com saúde frágil, restando demonstrado abalo moral, em razão da negativa da apelante em fornecer o tratamento necessário ao seu restabelecimento.

Assim sendo, o valor da reparação moral, R$ 5.000,00 (seis mil reais), foi fixada em obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade devendo ser mantido, nos termos da jurisprudência desta Egrégia Corte.

DO RECURSO DA PARTE AUTORA A parte autora pleiteia a obrigatoriedade de custeio da natação terapêutica pela ré, sob o argumento de que é terapia reconhecida como benéfica para a parte requerenmte, cuja técnica e método é de cobertura obrigatória de acordo com as RNs 465 e 539 da ANS.

Sobre o custeio da natação terapêutica, a jurisprudência destsa Egrégia Corte entende que tal modalidade constitui uma forma alternativa de tratamento, excluída da área de atuação do plano de saúde, bem como não é abrangida na Resolução nº 469/2021 da ANS.

Além disso, é essencial definir com precisão o escopo da cobertura contratual a que o beneficiário tem direito, uma vez que certos tratamentos, incluindo a natação terapêutica, acompanhamento por profissional de educação física e assistência terapêutica no ambiente escolar, ultrapassam o objeto do contrato de prestação de serviços de saúde e, portanto, não estão incluídos na cobertura obrigatória.

Além disso, entendo que é fundamental assegurar à Agravada o tratamento de saúde eficaz e necessário para sua recuperação.

No entanto, é igualmente imprescindível preservar o equilíbrio financeiro da operadora do plano de saúde.

Nesse sentido, os serviços prestados pelo plano de saúde não devem incluir aqueles que não guardem relação com o objeto contratual, sob pena de comprometer não apenas a relação entre as partes, mas também o interesse da coletividade.

Nesse contexto, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

CONDUTA REPROVÁVEL DA COOPERATIVA RÉ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS .

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ, E DE SUA MAJORAÇÃO, BUSCADO PELA PARTE AUTORA.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE .

JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA RÉ EM FORNECER E CUSTEAR TRATAMENTOS QUE NÃO SE ENQUADRAM DENTRE AQUELES INSERIDOS EFETIVAMENTE NO ÂMBITO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL .

RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS HAVIDAS FORA DA REDE CREDENCIADA QUE DEVERÁ LIMITAR-SE À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSOS CONHECIDOS.

DESPROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA .

ACOLHIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO DA PARTE RÉ”. (TJRN – AC nº 8017819720238205106 – Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível - j. em 14/03/2024 – destaquei). “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA.

CUSTEIO DE TERAPIAS.

INDISPONIBILIDADE TEMPORÁRIA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO DOS VALORES CORRESPONDENTES AO CUSTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO”. (TJRN – AI nº 0802041-69.2023.8.20.0000 - Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível - j. em 28/06/2023 - destaquei). “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA .

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA .

PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO .

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO DE 1º GRAU.

EXCLUSÃO DAS TERAPIAS RESPECTIVAS.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET”. (TJRN – AI nº 08015927720248200000 - Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível - j. em 10/07/2024 – destaquei).

Diante o entendimento exposto, deve ser mantida a sentença combatida, em todo os seus termos, não sendo pertinente obrigar o operadora de saúde em custear tratamento fora dos padrões contratuais estabelecidos entre os litigantes.

Face ao exposto, conheço e nego provimento aos recursos e majoro os honorários de sucumbência devidos pela parte ré ao percentual de12% sobre o valor da causa. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 17 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 17-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 03-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 13-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 06-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 29-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849067-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de abril de 2025.