TJRN - 0820120-84.2022.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0820120-84.2022.8.20.5124 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 30 de abril de 2025 HEBERT BERNARDINO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0820120-84.2022.8.20.5124 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO RECORRIDO: AURELUCIA MENEZES CAMPELO FELIX ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 28200446) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27776865) restou assim ementado: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSIDERADO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA PACIENTE.

PARTE AUTORA GRÁVIDA A NECESSITAR DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA SÓDICA”.

MEDICAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE.

RISCO DE ABORTO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS COM O TRATAMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

FIXAÇÃO DE ACORDO COM PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 10, VI, 16, VI e 35-G, da Lei n° 9.656/1998; art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; e 188, I, e 946 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Id. 28200448).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29116383). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais (RE ou REsp) tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior (STF ou STJ), ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque a parte recorrente aduz em seu arrazoado, que não houve ilegalidade na recusa do plano de saúde ao medicamento discutido nos autos (EXOPARINA SÓDICA) à gestante com Trombofilia, uma vez que não consta do rol da ANS, não havendo assim, obrigatoriedade do plano de saúde realizar sua cobertura, inexistindo ilicitude em sua conduta ou tampouco, abusividade contratual.

Conquanto a argumentação empreendida, tem-se que esta Corte Local, ao entender pela primazia do direito à saúde e à taxatividade mitigada do rol da ANS, em verdade, se coadunou com entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Para melhor compreensão, traz-se excertos do decisum combatido (Id. 27776865): "[…] Discute-se se a Operadora de Plano de Saúde (OPS) deve fornecer à parte autora 251 unidades do medicamento denominado Enoxaparina Sódica, em dosagem de 80mg, nos moldes indicados pela prescrição médica, e se é cabível a condenação da empresa ré a pagar de indenização por danos morais.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a parte autora, gestante de 5 semanas há época, é portadora de Trombofilia, “sendo do tipo Metileno Tetrahidrofosfato Redutase (MTHFR), já tendo trombose anteriormente TVC (Trombose Venosa Cerebral), bem como histórico de trombose sofrida por avô”, conforme faz prova o relatório médico anexo.

Foi prescrito o uso enoxaparina sódica, em dosagem de 80mg, sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções, durante toda a gestação e até 06 dias após o parto (id. 26937102).

A OPS indeferiu o requerimento para fornecimento do fármaco, sob o fundamento de que a cobertura se restringe a medicamentos para uso em internação e para os obrigatórios previstos no Rol da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o que não é o caso do fármaco.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e documentos acostados, que o medicamento indicado é imprescindível para a saúde da paciente.

A parte apelante não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte apelada e substituir o fármaco prescrito.” [...] Ao negar o medicamento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Considerados incontroversos os requisitos processuais caracterizados, foi deferido o pedido de tutela antecipada desde dezembro de 2022.

O recente entendimento (rol ANS taxativo) não pode retroagir para prejudicar a parte que recebeu o medicamento necessário à manutenção de sua saúde, especialmente em respeito à segurança jurídica e boa-fé contratual.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral.” [...] Nesse viés, o entendimento da Corte Cidadã é no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que proíbe tratamento médico fora do rol da ANS, nos casos em que seja necessário para o tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Mormente, porque, o STJ já firmou entendimento que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, podendo as operadoras de saúde serem obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, a depender dos parâmetros aos quais se amoldem, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).

A propósito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022) (Grifos acrescidos) PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022) (Grifos acrescidos) Ressalta-se que não se desconhece a posição do STJ no tocante à licitude da conduta dos planos de saúde em recusarem a custear fármacos de uso domiciliar, veja-se: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

ANTICOAGULANTE.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

TEMPESTIVIDADE.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

NOVO EXAME DO RECURSO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

USO DOMICILIAR.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

DECISÃO RECONSIDERADA.

AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3.

O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.) Contudo, não é considerada como tratamento domiciliar a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde.

Nessa lógica: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVO.

POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

OPERADORA.

HIPÓTESES.

USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL.

RESTRIÇÕES. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar. 4.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça a respeito do tema, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.024.700/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.) DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA.

SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

No caso em exame, o medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de Lúpus Erimatoso Sistêmico é de uso intravenoso e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual a negativa de cobertura é indevida. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.601.205/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Nesse panorama, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS e reputar abusiva a negativa de cobertura da enoxaparina sódica, medicação intravenosa cuja administração exige a assistência de um profissional de saúde habilitado, este Tribunal se alinhou ao posicionamento adotado pelo Tribunal da Cidadania acerca da matéria, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, segundo a qual "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Em reforço: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes. 2.

A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" ( AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no REsp n. 1.904.349/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/5/2021, DJe de 9/6/2021.) De mais a mais, no tocante à violação específica ao art. 188, I, e 946 do CC, nos quais a recorrente afirma a inexistência do dever de indenizar extrapatrimonialmente à recorrida, tendo em vista a ausência de conduta ilícita perpetrada; tenho que reverter o entendimento firmado no acórdão recorrido seria imprescindível o revolvimento de todo o conjunto fático-probatório dos autos, o que afigura inviável na via eleita, dado o óbice da Súmula 7 do STJ, que assim dispõe: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Neste trilhar: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MENSALIDADE.

REAJUSTE.

ABUSIVIDADE.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

INTERPRETAÇÃO.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado, acerca da abusividade da cláusula de reajuste das mensalidades do plano de saúde, encontra os óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1900010 GO 2021/0167269-4, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/06/2022) EMENTA AGRAVO INTERNO EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

CONTROVÉRSIA DECIDIDA À LUZ DA LEI N. 8.078/1990.

OFENSA REFLEXA OU INDIRETA À CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INCIDÊNCIA DOS ENUNCIADOS N. 279 E 454 DA SÚMULA DO SUPREMO. 1.

A discussão a propósito da abusividade, ou não, de cláusula de contrato de plano privado de assistência à saúde pressupõe interpretação da legislação infraconstitucional, apreciação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, a caracterizar como indireta ou reflexa a suposta ofensa ao Texto Constitucional.

Incidência dos verbetes n. 279 e 454 da Súmula do Supremo. 2.

Agravo interno desprovido. (STF - RE: 1413881 DF, Relator: Min.

NUNES MARQUES, Data de Julgamento: 24/10/2023, Segunda Turma, Data de Publicação: PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 08-11-2023 PUBLIC 09-11-2023) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da citada Súmula na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, face aos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado Igor Macêdo Facó.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E16

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0820120-84.2022.8.20.5124 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de dezembro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0820120-84.2022.8.20.5124 Polo ativo AURELUCIA MENEZES CAMPELO FELIX Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSIDERADO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA PACIENTE.

PARTE AUTORA GRÁVIDA A NECESSITAR DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA SÓDICA”.

MEDICAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE.

RISCO DE ABORTO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS COM O TRATAMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

FIXAÇÃO DE ACORDO COM PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível que tem como parte recorrente Hapvida Assistência Médica Ltda e como recorrida AURELÚCIA MENEZES CAMPELO FELIX, em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte requerida a fornecer o medicamento reclamado (Enoxaparina Sódica), nos exatos termos indicados pela especialista que atende a parte autora, durante todo o período gestacional e após o parto; e, a pagar em favor da parte autora de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar da data do arbitramento, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.

Alegou que: a) a inicial não aponta qualquer falha no serviço ou negativa de procedimento incluso no contrato firmado, todavia, quer que a Operadora de Planos de Saúde se responsabilize pela aquisição e fornecimento de medicação receitada para uso domiciliar, o que vai de encontro ao que diz toda a legislação específica da matéria; b) em razão da ausência de cobertura do medicamento Clexane no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a recorrente, ou qualquer operadora de planos de saúde, não está obrigada a custeá-lo, visto que não se trata de medicamento para “tratamentos antineoplásicos” a serem ministrados em internação hospitalar, mas de medicamento domiciliar, não sendo de cobertura obrigatória do plano; c) tanto o Parecer Técnico, quanto a RN n° 465/2021, são taxativos quanto a obrigatoriedade dos planos para fornecimento de medicamentos, são situações específicas, envolvendo casos de grande complexidade, como tratamento oncológico, ou paciente em tratamento sob internação, ou, ainda, paciente que demande o uso de remédio antineoplásico, ou seja, utilizado para tratar doença maligna; d) em qualquer cenário, se faz necessário afastar o dano moral deferido, visto que inexistiu ato ilícito praticado, tendo a recorrente agido com base no contrato e na legislação vigente; e) a simples negativa não tem o condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais quando não resta demonstrado agravamento da enfermidade, não há prova de piora no seu quadro clínico, bem como, inexistente prova de exposição ao ridículo, o que torna insuficiente o reconhecimento do dano moral pleiteado.

Ao final, requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão.

Subsidiariamente, pugnou pelo provimento parcial para afastar a indenização por danos morais ou reduzir seu valor, além de determinar que os juros de mora e a atualização monetária sejam fixados a partir do arbitramento.

Sem contrarrazões.

Discute-se se a Operadora de Plano de Saúde (OPS) deve fornecer à parte autora 251 unidades do medicamento denominado Enoxaparina Sódica, em dosagem de 80mg, nos moldes indicados pela prescrição médica, e se é cabível a condenação da empresa ré a pagar de indenização por danos morais.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a parte autora, gestante de 5 semanas há época, é portadora de Trombofilia, “sendo do tipo Metileno Tetrahidrofosfato Redutase (MTHFR), já tendo trombose anteriormente TVC (Trombose Venosa Cerebral), bem como histórico de trombose sofrida por avô”, conforme faz prova o relatório médico anexo.

Foi prescrito o uso enoxaparina sódica, em dosagem de 80mg, sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções, durante toda a gestação e até 06 dias após o parto (id. 26937102).

A OPS indeferiu o requerimento para fornecimento do fármaco, sob o fundamento de que a cobertura se restringe a medicamentos para uso em internação e para os obrigatórios previstos no Rol da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o que não é o caso do fármaco.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e documentos acostados, que o medicamento indicado é imprescindível para a saúde da paciente.

A parte apelante não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte apelada e substituir o fármaco prescrito.

Cito julgado desta Corte: EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO APRESENTADO EM SOLUÇÃO INJETÁVEL QUE NECESSITA SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (TJRN.

AC nº 0823574-24.2020.8.20.5001. 3ª Câmara Cível.

Rel.

Des.

João Rebouças. j. em 10/03/2023).

Ao negar o medicamento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Considerados incontroversos os requisitos processuais caracterizados, foi deferido o pedido de tutela antecipada desde dezembro de 2022.

O recente entendimento (rol ANS taxativo) não pode retroagir para prejudicar a parte que recebeu o medicamento necessário à manutenção de sua saúde, especialmente em respeito à segurança jurídica e boa-fé contratual.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO.

ENOXAPARINA SÓDICA.

PACIENTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS NÃO INTEGRANTE DO ROL DA ANS E DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

MEDICAMENTO QUE REQUER INTERVENÇÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO DE USO AMBULATORIAL/HOSPITALAR.

OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AC 0826809-62.2021.8.20.5001, 2ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. em 07/06/2023).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ademais, esse valor está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[1].

A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante Enunciado nº 362 da Súmula do STJ[2], e na forma já delineada na sentença.

Conforme jurisprudência sedimentada no STJ[3], os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação, conforme também já delimitado na sentença.

Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários advocatícios em 2% (art. 85, § 11 do CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] TJRN, AC nº 0872053-48.2020.8.20.5001, Rel.

Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, assinado em 03/02/2023; TJRN, AC nº 0856901-91.2019.8.20.5001, Relator Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, assinado em 06/10/2022. [2] Súmula nº 362/STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento” [3] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

ACIDENTE EM COLETIVO.

DANOS MORAIS.

QUANTUM RAZOÁVEL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela vítima em razão de lesões decorrentes do acidente de trânsito. 2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o termo inicial dos juros de mora, nas indenizações por danos morais decorrentes de ilícito contratual, é a data da citação.

Precedentes. 3.

A correção monetária das importâncias fixadas a título de danos morais incide desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. 4.

Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de determinar a incidência dos juros moratórios, a partir da citação, e da correção monetária desde a data do arbitramento definitivo da condenação. (AgInt no AREsp n. 1.728.093/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/2/2021, DJe de 23/2/2021.) Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0820120-84.2022.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de outubro de 2024.