TJRN - 0873938-58.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0873938-58.2024.8.20.5001 Polo ativo ANA BEATRIZ DA SILVA MOURA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio e autorização da realização dos exames "Análise Molecular DNA do gene PAI-1" e "Anticorpos BETA 2 glicoproteína IGG/IGM/IGA", prescritos por médico assistente para diagnóstico de trombofilia.

A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se é válida a negativa de cobertura dos exames prescritos pelo médico assistente, sob a justificativa de ausência no rol da ANS; e a adequação do dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais firmadas entre usuários e operadoras de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, em afronta ao art. 51, IV, § 1º, II, do CDC. 4.

Havendo cobertura da moléstia pela operadora e prescrição médica expressa quanto à necessidade dos exames, é abusiva a negativa de cobertura sob a justificativa de ausência no rol da ANS, cujo caráter é meramente exemplificativo, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 5.

A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico da segurada, configurando dano moral indenizável, ainda que não decorra de prejuízo patrimonial direto.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 1.022; CDC, arts. 6º, VI, e 51, IV, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.956.632/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.08.2022; STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel.

Min.

Raul Araújo, 2ª Seção, j. 13.02.2019; TJRN, AC nº 0857329-34.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

João Rebouças, j. 22.07.2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos e sem interesse ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Apelação Cível (Id. 22473629) interposta pela Hapvida Assistência Médica Ltda em face de sentença (Id. 31101920) proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer em epígrafe, ajuizada em seu desfavor por Ana Beatriz da Silva Moura, julgou procedente a pretensão contida na inicial, nos seguintes termos: "DIANTE O EXPOSTO, após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc.

I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada por ANA BEATRIZ DA SILVA MOURA em face de HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

CONDENO a parte ré a custear a realização dos exames Análise Molecular DNA do gene PAI-1 e de Anticorpos BETA 2 glicoproteína IGG/IGM/IGA, conforme prescrição médica, nos termos requeridos, confirmando a liminar concedida.

CONDENO a parte ré a indenizar a postulante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA, a partir da sentença (data do arbitramento, Súmula 362, do STJ) e com juros de mora, a contar da citação (art. 240 do CPC), pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

CONDENO a parte ré nos encargos de sucumbência.

Fixo honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sob os critérios do art. 85, §2°, do CPC, o qual abrange o valor ostentado pelo somatório do valor ostentado pela obrigação de fazer e o valor dos danos morais arbitrados (EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 198.124 - RS.

SEGUNDA SEÇÃO, Relator MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. em 27/04/2022)." Em suas razões (Id. 31101923) alega que a negativa de cobertura para os exames solicitados pela autora foi legítima, pois tais procedimentos não constam no rol taxativo da ANS nem atendem às diretrizes de utilização previstas, defendendo que agiu conforme a legislação e o contrato, inexistindo ato ilícito ou dano moral indenizável, e requer a reforma da sentença para afastar a obrigação de custeio e a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.

Preparo pago (Id. 31101924).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id. 31101928).

Sem interesse ministerial no feito (Id. 32694132). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O objeto central da controvérsia consiste em decidir sobre a manutenção da sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a apelante a custear e autorizar a realização dos exames “Análise Molecular DNA do gene PAI-1 e de Anticorpos BETA 2 glicoproteína IGG/IGM/IGA”, indicados para a parte autora.

Inicialmente, impõe-se destacar que a relação jurídica em análise configura relação de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão.” Ademais, o art. 51, IV, § 1º, II, do CDC veda cláusulas contratuais que imponham obrigações iníquas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente quando restringem direitos inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual.

Volvendo-se ao caso dos autos, observa-se que a parte autora possui histórico de episódios de abortamento sequenciados sem causa aparente e está em investigação para diagnóstico de Trombofilia (CID10 D68.8).

Por essa razão, o médico que a acompanha prescreveu os exames Análise Molecular DNA do gene PAI-1 e de Anticorpos BETA 2 glicoproteína IGG/IGM/IGA, esclarecendo que não há outro exame substitutivo que possa suprir adequadamente a necessidade diagnóstica.

Conforme declaração médica acostada aos autos (Id 31101873), a realização dos exames é imprescindível para a correta avaliação do quadro clínico da demandante, com o objetivo de confirmar o diagnóstico e determinar o tipo específico de trombofilia, o que permitirá o início precoce do tratamento adequado.

Tal providência é essencial para viabilizar o desenvolvimento de gestações saudáveis e prevenir intercorrências materno-fetais.

Nessa perspectiva, impõe-se a aplicação do princípio constitucional da dignidade humana (art. 1º, inciso III, da CF/88), que deve prevalecer sobre interesses meramente econômicos.

No âmbito do Superior Tribunal de Justiça, firmou-se entendimento de que, uma vez coberta a moléstia pelo plano, é vedado à operadora limitar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS.

Nesse sentido: “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-CT OU PET-SCAN.

PRESCRITO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

LIMITAÇÃO TERRITORIAL DA DECISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

ENTENDIMENTO REAFIRMADO PELA CORTE ESPECIAL DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4.

A Corte Especial do STJ reafirmou ser indevido limitar a eficácia de decisões proferidas em ações civis públicas coletivas ao território da competência do órgão judicante. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp n.º 1.956.632/SP - Relator Ministro Moura Ribeiro - 3ª Turma – j. em 29/8/2022).

Diante disso, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento ou exame não estar descrito no rol da ANS, já que, conforme entendimento jurisprudencial, a natureza do rol é meramente exemplificativa, com finalidade de estabelecer os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.

Dessa forma, ao negar o custeio dos exames pleiteados pela parte autora, a parte ré impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica, devendo assim ser mantida a obrigação de custeio do exame solicitado.

Em casos semelhantes, esta Egrégia Corte decidiu: “Apelação Cível n.º 0857329-34.2023.8.20.5001.Apte/Apda: Hapvida Assistência Médica Ltda.Advogado: Dr.

Igor Macêdo Facó e outro.Apte/Apda: Maria Daiana de Medeiros.Advogada: Dra.

Flavia da Câmara Sabino Marinho.Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, DESPROVIMENTO DO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA, E PROVIMENTO DA PARTE DEMANDANTE.

PRECEDENTES.I.

CASO EM EXAME1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido inicial formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

A parte autora postulou a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio dos exames “MEFHR” e “ANÁLISE MOLECULAR DO GENE PAI-1”, indicados por prescrição médica após dois abortos espontâneos.

A sentença deferiu o pedido, fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00 e arbitrou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da indenização moral.

A ré interpôs recurso visando à reforma da condenação.

A autora apelou buscando a majoração da base de cálculo dos honorários advocatícios para incluir também o valor dos exames deferidos judicialmente.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura dos exames “MEFHR” e “ANÁLISE MOLECULAR DO GENE PAI-1” pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo o custeio dos exames além da indenização por danos morais.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais firmadas entre usuários e operadoras de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, em afronta ao art. 51, IV, § 1º, II, do CDC.4.

Havendo cobertura da moléstia pela operadora e prescrição médica expressa quanto à necessidade dos exames, é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura sob a justificativa de ausência no rol da ANS, cujo caráter é meramente exemplificativo, conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp 1.956.632/SP).5.

A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico da segurada e configura dano moral, ainda que não decorra de prejuízo patrimonial direto, sendo devida a indenização no valor de R$ 5.000,00, quantia compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.6.

Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo tanto o valor dos exames deferidos quanto o valor da indenização por danos morais, conforme interpretação do art. 85, § 2º, do CPC/2015 e precedentes do STJ (REsp 1.746.072/PR; AgInt no REsp 1.891.571/SP).IV.

DISPOSITIVO7.

Recurso da parte demandada, conhecido e desprovido.

Recurso da parte demandante, conhecido e provido.__________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, art. 405; CPC/2015, art. 85, § 2º; CDC, arts. 6º, VI e 51, IV, § 1º, II; Lei nº 9.656/98.Jurisprudência relevante citada:STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.956.632/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.08.2022; STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel.

Min.

Raul Araújo, 2ª Seção, j. 13.02.2019; STJ, AgInt no REsp 1.891.571/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 06.04.2021; TJRN, AC nº 0827647-10.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Expedito Ferreira de Souza, j. 13.02.2025; TJRN, AI nº 0816650-23.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, j. 21.02.2025.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos, negar provimento ao recurso da parte demandada e dar provimento ao interposto pela parte Demandante, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0857329-34.2023.8.20.5001, Des.

JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/07/2025, PUBLICADO em 23/07/2025) Quanto ao dano moral, é pacífico o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do segurado, configurando dano moral indenizável, ainda que não haja prejuízo patrimonial direto.

Para sua configuração, exige-se apenas a comprovação do fato ilícito que gerou abalo moral, além do nexo causal entre eles, independentemente da comprovação do prejuízo material.

No caso concreto, a recusa indevida do custeio dos exames prescritos pelo médico provocou angústia e constrangimento à autora, que depende do tratamento para garantir sua saúde e a possibilidade de gravidez saudável.

Diante disso, presentes os requisitos do dever de indenizar, não havendo causas excludentes da responsabilidade, impõe-se a manutenção da condenação da parte ré ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.

Ante o exposto, e ausente manifestação ministerial, nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0873938-58.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 01-09-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2025.