TJRN - 0816108-05.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816108-05.2024.8.20.0000 Polo ativo A.

L.

S.

F. e outros Advogado(s): CALINE TAVARES DE LIMA HENRIQUE Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Agravo de Instrumento nº 0816108-05.2024.8.20.0000 Agravante: A.

L.

S.

F., rep./ por Loangela da Silva Santos Advogada: Dra.

Caline Tavares de Lima Henrique Agravada: Hapvida Assistência Médica Ltda Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INSTITUTO NÃO CREDENCIADO.

INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por A.

L.

S.

F., representado por sua genitora, contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que indeferiu a tutela de urgência requerida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida contra Hapvida Assistência Médica Ltda.

O pedido de urgência visava à continuidade do tratamento multidisciplinar do agravante junto ao Instituto Cubo Mágico, apesar de o mesmo não integrar a rede credenciada do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, especificamente junto ao Instituto Cubo Mágico, considerando a alegação de que a troca de clínica poderia comprometer o progresso terapêutico da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O descredenciamento da clínica Cubo Mágico está previsto contratualmente, o que afasta a obrigação da operadora em manter o custeio do tratamento fora da rede credenciada. 4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) delimita que o reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é obrigatório em hipóteses excepcionais, como inexistência de prestadores credenciados na localidade ou urgência do procedimento (STJ - EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020). 5.

Não se verifica a ocorrência das hipóteses excepcionais, uma vez que há prestadores credenciados habilitados para realizar o tratamento do agravante, conforme jurisprudência consolidada no âmbito do TJRN. 6.

A continuidade do tratamento em clínica não credenciada, apesar de relevante para o agravante, não configura situação que impõe ao plano de saúde o custeio de serviços fora da rede contratada, salvo em hipóteses expressamente previstas ou excepcionais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, salvo em hipóteses excepcionais previstas contratualmente ou em casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada disponível. ___________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa dodo Consumidor, art. 6º, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020; TJRN, AC nº 0824540-16.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Virgílio Macedo Júnior, 2ª Câmara Cível, j. 25/06/2024; TJRN, AI nº 0810136-88.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 12/12/2023; TJRN, AC nº 0817192-88.2020.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 09/06/2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito ativo interposto por A.

L.

S.

F. rep./ por Loangela da Silva Santos em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0818782-07.2024.8.20.5124 ajuizada contra Hapvida Assistência Médica Ltda, indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visava a manutenção do tratamento do autor junto ao Instituto Cubo Mágico.

Em suas razões, alega que o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fazendo tratamentos multidisciplinares junto ao Instituto Cubo Mágico.

Alude que foi informado que a agravada manterá o atendimento neste instituto até dezembro de 2024.

Destaca que a adaptação inicial foi extremamente desafiadora, necessitando da presença constante da genitora para facilitar a criação de vínculos com as terapeutas, visto que a menor tem muitas dificuldades de confiança e que, após esse árduo período de adaptação, o requerente consegue realizar, hoje, as atividades terapêuticas sem a necessidade da presença materna por já estar familiarizado com a clínica e com as terapeutas.

Assevera está comprovado que os atendimentos não serão continuados e que a troca abrupta de clínica pode causar um impacto devastador no progresso terapêutico da criança.

Ressalta que a continuidade do tratamento no mesmo local é essencial, visto que o vínculo entre paciente e profissionais é crucial para o progresso do tratamento, especialmente para crianças com autismo.

Sustenta a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora e, ao final, requer a atribuição do efeito ativo ao recurso, para determinar que a agravada promova a continuidade do fornecimento ao agravante do tratamento na clínica Cubo Mágico.

No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada.

O pedido de efeito ativo foi indeferido (Id 28065708).

Contrarrazões dispensadas.

A 6ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 28193441). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida a decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visava a manutenção do tratamento do autor junto ao Instituto Cubo Mágico.

Com efeito, havendo o descredenciamento da clínica Cubo Mágico, conforme previsão contratual, ausente a cobertura para manter o tratamento e as despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciados à operadora.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça, por meio de sua Segunda Seção, delimitou as hipóteses excepcionais em que o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, a saber: i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e ii) urgência ou emergência do procedimento. (STJ - EAREsp 1459849/ES - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 2ª Seção - j. 14/10/2020).

De fato, a hipótese dos autos não se enquadra nas hipóteses excepcionais de atendimento de beneficiário, haja vista a existência de prestador de serviço habilitado na rede credenciada, de modo que a operadora não é obrigada a custear o tratamento buscado em clínica não credenciada.

Nesse sentido, esta Egrégia Corte se pronunciou: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

DIREITO DO APELANTE À ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR. (…). 2.

In casu, resguarda-se o direito do apelante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde. (…).” (TJRN – AC nº 0824540-16.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Virgílio Macedo Júnior – 2ª Câmara Cível – j. em 25/06/2024 – destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO. (…).

TRATAMENTO A SER EFETIVADO POR PROFISSIONAIS/CLÍNICAS INTEGRANTES DO QUADRO DE COLABORADORES DA REDE CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. (…)”. (TJRN – AI nº 0810136-88.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho – 3ª Câmara Cível – j. em 12/12/2023 – destaquei). “EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DAS QUANTIAS PAGAS C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICA FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO E REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0817192-88.2020.8.20.5106 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível – j. em 09/06/2022 – destaquei).

Assim sendo, as razões recursais não são aptas a reformar a decisão agravada, com vistas a acolher a pretensão formulada.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 21 de Janeiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816108-05.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-01-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento nº 0816108-05.2024.8.20.0000 Agravante: A.

L.

S.

F., rep./ por Loangela da Silva Santos Advogada: Dra.

Caline Tavares de Lima Henrique Agravada: Hapvida Assistência Médica Ltda Relator: Desembargador João Rebouças DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por A.

L.

S.

F. rep./ por Loangela da Silva Santos em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0818782-07.2024.8.20.5124 ajuizada contra Hapvida Assistência Médica Ltda, indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visava a manutenção do tratamento do autor junto ao Instituto Cubo Mágico.

Em suas razões, alega que o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fazendo tratamentos multidisciplinares junto ao Instituto Cubo Mágico.

Alude que foi informado que a agravada manterá o atendimento neste instituto até dezembro de 2024.

Destaca que a adaptação inicial foi extremamente desafiadora, necessitando da presença constante da genitora para facilitar a criação de vínculos com as terapeutas, visto que a menor tem muitas dificuldades de confiança e que, após esse árduo período de adaptação, o requerente consegue realizar, hoje, as atividades terapêuticas sem a necessidade da presença materna por já estar familiarizado com a clínica e com as terapeutas.

Assevera está comprovado que os atendimentos não serão continuados e que a troca abrupta de clínica pode causar um impacto devastador no progresso terapêutico da criança.

Ressalta que a continuidade do tratamento no mesmo local é essencial, visto que o vínculo entre paciente e profissionais é crucial para o progresso do tratamento, especialmente para crianças com autismo.

Sustenta a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora e, ao final, requer a atribuição do efeito ativo ao recurso, para determinar que a agravada promova a continuidade do fornecimento ao agravante do tratamento na clínica Cubo mágico.

No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Para que seja atribuído o efeito ativo suspensivo pleiteado nos moldes do artigo 1.019, I, do CPC, deve a parte agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora) e a probabilidade do direito (fumus boni iuris), na forma do art. 300 do mesmo diploma processual.

No caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitida, entende-se que a probabilidade do direito vindicado (fumus boni iuris) não restou evidenciado. É que, resguarda-se o direito do agravante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado, inicialmente, em clínica credenciada à operadora do plano de saúde.

Com efeito, a princípio, não se vislumbra a conduta ilegal da agravada, em relação ao descredenciamento com a clínica até então utilizada pelo agravante em seu tratamento, bem como, nesse momento de cognição sumária, não resta demonstrado, de plano, que a migração para a clínica credenciada inviabilizará a continuidade do tratamento a ser realizado com a equipe multidisciplinar apta a suprir a necessidade autoral.

Vejamos precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

DIREITO DO APELANTE À ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR. (…). 2.

In casu, resguarda-se o direito do apelante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde. (…).” (TJRN – AC nº 0824540-16.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Virgílio Macedo Júnior – 2ª Câmara Cível – j. em 25/06/2024 – destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO. (…).

TRATAMENTO A SER EFETIVADO POR PROFISSIONAIS/CLÍNICAS INTEGRANTES DO QUADRO DE COLABORADORES DA REDE CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. (…)”. (TJRN – AI nº 0810136-88.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho – 3ª Câmara Cível – j. em 12/12/2023 – destaquei).

Dessa forma, ausente a probabilidade do direito vindicado (fumus boni iuris), depreende-se que fica prejudicada a discussão em torno do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), eis que os pressupostos para a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento devem estar presentes de forma concomitante, o que não se verifica neste caso.

Não é demasiado salientar, por oportuno e apenas a título informativo, que a presente decisão não afetará irreversivelmente o acervo de direitos da parte agravante, pois, em sendo julgado provido o presente agravo, a decisão guerreada será revertida, viabilizando, em consequência, todos os seus efeitos.

Por conseguinte, mister ressaltar que, em análise sumária, própria deste momento processual, não há espaço para discussões mais profundas acerca do tema, ficando estas reservadas para a apreciação final do recurso, restando para o presente momento, apenas e tão somente, a análise dos requisitos de admissibilidade e a averiguação dos requisitos aptos a ensejar a suspensão dos efeitos da decisão agravada.

Face ao exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito ativo ao recurso.

Dê-se vista à douta Procuradoria Geral de Justiça, para os devidos fins.

Por fim, conclusos.

Data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator