TJRN - 0806891-33.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806891-33.2025.8.20.5001 Polo ativo KATIUSCIA KARLA MATIAS XAVIER DANTAS Advogado(s): CAIO FREDERICK DE FRANCA BARROS CAMPOS Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, GABRIEL CUNHA RODRIGUES EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO).

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

MEDICAMENTO REGULADO PELA ANVISA.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO MANTIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou a obrigação de plano de saúde em fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno depressivo recorrente com ideação suicida, e condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de fornecimento do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), sob o argumento de ausência no Rol da ANS e de ser considerado experimental, é legítima; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pela Terceira Turma do STJ, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que o medicamento seja registrado na ANVISA e não seja considerado experimental. 4.

O medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) é registrado na ANVISA, não sendo classificado como off-label ou experimental, e sua prescrição médica está devidamente fundamentada. 5.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, em contrariedade ao direito fundamental à saúde e à boa-fé objetiva, configura ato ilícito, ensejando o dever de indenizar. 6.

O dano moral decorre do sofrimento psíquico e transtornos causados pela negativa indevida, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo material. 7.

O valor da indenização por danos morais se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em afronta ao direito fundamental à saúde e à boa-fé objetiva, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais." ____________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 197; CC, arts. 421, 422; CPC, arts. 85, §11, e 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 30.05.2022; STJ, EREsp 1886929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJRN, AC 0858044-42.2024.8.20.5001, 3ª Câmara, Rel.

Des.

Amílcar Maia, j. 22.05.2025; Ac 0876947-96.2022.8.20.5001, 3ª Câmara, Rel.

Juiz COnvocado Eduardo Pinheiro, j. 20.12.2024 e AI 0813125-67.2023.8.20.0000, 2ª Câmara Cível, j. 11.04.2024).

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo, para, no mérito, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por KATIÚSCIA KARLA MATIAS XAVIER DANTAS, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, que em sede de Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pleito autoral condenando a ré na obrigação de fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina - Spray Nasal (Spravato®) pelo prazo de 06 (seis), na forma como prescrita pelo médico da parte autora, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de 3.000,00 (três mil reais).

No mesmo dispositivo, a parte ré foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais foram arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de Id 31101109, a apelante sustenta: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, invocando a Súmula 608 do STJ, por ser a CASSI entidade de autogestão, sem fins lucrativos, não sujeita ao CDC; (ii) a ilegitimidade da condenação quanto ao fornecimento do medicamento, porquanto não incluído no Rol de Procedimentos da ANS, sustentando que tal rol tem caráter taxativo e não exemplificativo, conforme fixado no EREsp 1.886.929/SP, julgado pela 2ª Seção do STJ; (iii) que não restaram preenchidos os requisitos para mitigação da taxatividade do rol da ANS, seja sob a ótica da Lei 9.656/98, seja sob a ótica da Lei 14.454/2022, invocando a necessidade de comprovação de evidências científicas de alto nível e de recomendação de órgãos técnicos, o que não foi demonstrado; (iv) que o tratamento prescrito é experimental, sem comprovação científica robusta, e que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito contratual e normativo; (v) a inexistência de dano moral.

Ao final, requer o provimento do apelo para reformar a sentença julgando improcedente os pedidos iniciais e, subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de indenização.

Em suas contrarrazões (Id 31101114), a apelada aduz que a recusa da operadora foi abusiva e ilegal, porquanto limitou-se a alegar ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, ignorando o risco concreto de agravamento do quadro clínico da autora, que apresenta transtorno depressivo grave, com ideação suicida.

Ressalta que, mesmo nas hipóteses em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor em razão de contrato de autogestão, subsiste o dever de observância dos princípios contratuais da boa-fé e da função social do contrato, sendo ilícita a negativa de tratamento indispensável à vida e à saúde.

Por fim, requer o desprovimento do apelo. É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os pressupostos recursais, voto pelo conhecimento do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da legalidade da negativa do Plano de Saúde em fornecer o medicamento prescrito pelo médico da parte autora. É consabido que a relação jurídica estabelecida entre as partes não se submete ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, consoante já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por intermédio da Súmula n.º 608.

Todavia, a inaplicabilidade da legislação consumerista não elide a possibilidade de controle e revisão das cláusulas do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.

Com efeito, o Código Civil, em seus arts. 421 e 422, erige como vetores interpretativos a função social do contrato, a probidade e a boa-fé objetiva, princípios estes que devem nortear tanto a formação quanto a execução dos ajustes contratuais, autorizando, em hipóteses excepcionais, a sua adequação quando configurada abusividade ou descompasso com a finalidade do pacto.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Assim sendo, as regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Dos autos, verifica-se que a autora foi diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, com ideação suicida, necessitando fazer uso da medicação Cloridrato de Escetamina - Spray Nasal (Spravato®), conforme solicitação médica.

Segundo a parte demandada, tal fármaco não poderia ser fornecido, por não se encontrar no Rol da ANS e ser considerado experimental.

Ocorre que muito embora o STJ, através de sua Segunda Seção, tenha decidido que o Rol da Agência Nacional de Saúde seria taxativo com possibilidade de cobertura de procedimento ali não previsto (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a citada decisão não possui natureza vinculante, razão pela qual permaneço compreendendo que o indigitado Rol é meramente exemplificativo, conforme decisões da Terceira Turma do C.

STJ, senão vejamos: “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL.

ROL ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE COBERTURA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5 .

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022) Acresça-se, ainda, que o medicamento é registrado na ANVISA e não off-label, não cabendo o obstáculo apresentado pela ré de que o medicamento não pode ser fornecido.

Igualmente, não prospera a alegação do medicamento ser experimental, vez que o fármaco foi aprovado e regulamentado, estando a prescrição médica devidamente fundamentada em laudo psiquiátrico, sendo alternativa ao tratamento da depressão sem resposta a pelo menos 2 antidepressivos por via oral (Id 31095906).

Portanto, o Spravato é reconhecido como uma alternativa terapêutica válida e não se enquadra como um tratamento experimental.

Nesse sentido, trago à colação os julgados desta Egrégia Corte de Justiça, reconhecendo o dever do plano de saúde em fornecer o medicamento SPRAVATO (CLORIDATO DE ESCETAMINA), ora pleiteado pela autora, vejamos: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO O USO DE SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA).

MEDICAÇÃO REGULADA PELA ANVISA, NÃO OFF LABEL E SEM ELEMENTOS CONCRETOS DE QUE SUA INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS FOI EXPRESSAMENTE INDEFERIDA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

URGÊNCIA DO TRATAMENTO COM A UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800405-34.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/05/2024, PUBLICADO em 09/06/2024) EMENTA: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO: SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA).

ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO JULGAMENTO DO ERESP 1889704/SP (ROL DA ANS TAXATIVO), QUE ADMITE EXCEÇÕES.

FÁRMACO REGULADO PELA ANVISA, NÃO OFF LABEL E SEM ELEMENTOS CONCRETOS DE QUE SUA INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS FOI EXPRESSAMENTE INDEFERIDA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813125-67.2023.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2024, PUBLICADO em 12/04/2024) Destarte, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente do paciente.

Nestes termos, deve ser confirmada a sentença no ponto em que determinou à demandada a obrigação de fornecer o medicamento prescrito pelo médico.

Resta analisar quanto a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde.

Vê-se que, diante de tal negativa, restou configurado o ato ilícito, já demonstrado, que teria causado todo o transtorno e sofrimento psíquico do paciente. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte demandante, decorrente da negativa indevida da autorização da cobertura integral para a realização do transplante indicado, sendo inconteste o abalo ao seu acervo jurídico imaterial.

Nestes termos, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da ré a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte autora.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da demandada de reparar os danos que deu ensejo.

Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

Pelas razões expostas, entendo que o valor da indenização fixada pelo julgador a quo, no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), deve ser mantido, pois consentâneo ao abalo experimentado pelo autor, como também atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade Por fim, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), conforme previsão do §11, do artigo 85, do CPC.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto.

Natal/RN, 18 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806891-33.2025.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 18-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de agosto de 2025.