TJRN - 0801705-94.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801705-94.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo SELTON GABRIEL LIMA CAMPOS Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA E FUNDAMENTADA.

DIREITO AO ATENDIMENTO ADEQUADO.

INVIABILIDADE DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL OU ADMINISTRATIVA.

INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA SUFICIENTE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RISCO DE DANO IRREPARÁVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, determinou o custeio integral, no prazo de quinze dias, de tratamento multidisciplinar para paciente com diagnóstico de epilepsia e transtorno do espectro autista (CID-10 G40 + F78 + F84), com base em prescrição médica individualizada, incluindo terapia ABA e outras especialidades, conforme carga horária definida em laudo médico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se há obrigação de custeio do tratamento mesmo quando prestado fora da rede credenciada; (iii) determinar se há urgência e risco de dano irreparável a justificar a concessão da tutela antecipada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A definição do tratamento adequado compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, sendo inválida a recusa com base exclusiva na ausência de previsão ou limitação do rol da ANS. 4.

A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com as alterações das RNs 539/2022 e 541/2022, estabelece a obrigatoriedade da cobertura de terapias destinadas ao tratamento de TEA, não podendo o plano de saúde limitar a carga horária nem os profissionais indicados sem respaldo técnico adequado. 5.

A Lei n. 12.764/2012, especialmente em seu art. 3º, III, "b", assegura às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional especializado, compatível com as necessidades individuais do paciente. 6.

A negativa de cobertura com base em critérios administrativos e contratuais desconsidera a prescrição médica individualizada e compromete a eficácia do tratamento, o que viola princípios do Código de Defesa do Consumidor. 7.

Cabe à operadora comprovar a existência e a disponibilidade de rede credenciada capaz de prestar o serviço conforme a prescrição médica, o que não se verificou nos autos. 8.

A urgência do tratamento está evidenciada pela possibilidade de regressão no desenvolvimento neurocognitivo do paciente em caso de interrupção ou ausência do atendimento conforme prescrição, justificando a concessão da tutela.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Compete ao médico assistente, e não à operadora, a definição do tratamento adequado ao paciente com TEA. 2.

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, ainda que prestado fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de alternativa equivalente na rede própria. 3.

A urgência do tratamento de pacientes com TEA justifica a concessão de tutela antecipada quando a sua ausência compromete o desenvolvimento do paciente.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; Resolução Normativa ANS n. 465/2021; Código de Defesa do Consumidor.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Oitava Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada n. 0886059-21.2024.8.20.5001 ajuizada por S.

G.

L.

C., deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o plano de saúde autorize, custeie e forneça, no prazo de 15 (quinze) dias corridos a contar da intimação da decisão, a realização do tratamento multidisciplinar pelo método denominado “ABA”, em estrita observância à prescrição médica (Id 139127330), respeitando a carga horária indicada, nos seguintes termos: Psicólogo – 2x por semana; • Psicomotricista - 1x por semana; • Psicopedagogo – 2x por semana; • Fisioterapia – 1x por semana; • Fonoterapia – 2x por semana; • Terapia ABA – 10h por semana; • Terapia Ocupacional – 1x por semana.

A parte agravante alegou que a decisão recorrida impõe a prestação de serviço fora dos moldes delimitados pela legislação e pelo contrato firmado, defendendo a inexistência de obrigação legal para custeio integral do tratamento requerido.

Argumentou que dispõe de rede credenciada com profissionais habilitados para a prestação dos serviços solicitados e que o método ABA não possui superioridade científica comprovada em relação a outros métodos disponíveis.

Afirmou que a cobertura assistencial obrigatória deve ser prestada por profissionais credenciados e conforme os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo inviável a imposição de atendimento em clínica não conveniada.

Apontou, ainda, que a legislação e normativas da ANS garantem à operadora de plano de saúde a possibilidade de oferecer tratamento por meio de prestadores aptos, sem que haja vinculação obrigatória ao método indicado pelo médico assistente.

Asseverou também que não há comprovação de urgência ou emergência no caso em questão, de modo que a decisão agravada afronta a legislação ao determinar o custeio irrestrito do tratamento sem comprovação de sua necessidade em caráter imediato.

Ponderou que a concessão da liminar desconsidera o risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que os custos envolvidos não poderão ser reembolsados pela parte agravada caso haja reversão no julgamento final.

Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para sustar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, a reforma da decisão recorrida para afastar a obrigação imposta.

Decisão de indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 29275637).

Contrarrazões apresentadas no Id 30113720.

Instada a se pronunciar, a Oitava Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento (Id 30210978). É o relatório.

VOTO Conheço do recurso.

Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela reforma da decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize, custeie e forneça, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, com abordagem terapêutica voltada ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme as seguintes especificações: psicólogo (duas sessões semanais), psicomotricidade (uma sessão semanal), psicopedagogo (duas sessões semanais), fisioterapia (uma sessão semanal), fonoterapia (duas sessões semanais), terapia ABA (dez horas semanais) e terapia ocupacional (uma sessão semanal).

A agravante alegou, em síntese, que dispõe de rede credenciada com profissionais habilitados à prestação dos serviços indicados, não havendo que se falar em obrigação de custeio irrestrito do tratamento em clínica não conveniada, além de que, o método ABA não possui superioridade científica comprovada e que não se verifica situação de urgência que justifique a medida concedida.

No entanto, razão não assiste à recorrente.

A documentação acostada aos autos revela a existência de prescrição médica expressa quanto à necessidade da abordagem terapêutica multidisciplinar em favor do paciente, hoje com 20 (vinte) anos de idade e diagnosticado com epilepsia e transtorno do espectro autista (CID-10 G40 + F78 + F84), como também, tal prescrição, fundamenta-se em parecer técnico do profissional que acompanha diretamente o caso, o que confere ao laudo especial relevância jurídica, por traduzir avaliação individualizada e atual da condição clínica do agravado. É entendimento consolidado que cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir o tratamento mais adequado ao quadro do paciente.

Esse entendimento tem amparo em diversos julgados e encontra respaldo, inclusive, na normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa n. 465/2021, com as alterações trazidas pelas RNs 539/2022 e 541/2022, que preveem a obrigatoriedade de cobertura para terapias voltadas ao tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o TEA.

Além disso, a Lei n. 12.764/2012 garante expressamente o direito ao atendimento multiprofissional, nos moldes do art. 3º, inciso III, alínea “b”, de modo a assegurar a integralidade da assistência à saúde dessas pessoas.

O plano de saúde não pode, portanto, limitar unilateralmente a carga horária ou os tipos de terapias prescritas com fundamento exclusivo em tabelas internas ou na taxatividade do rol da ANS, sobretudo quando há respaldo médico individualizado e a não observância integral do tratamento comprometeria o desenvolvimento neurocognitivo e social do paciente, como ocorre no caso dos autos.

Quanto ao argumento de que a operadora possui rede credenciada apta, embora possível juridicamente, o ônus de demonstrar que tais profissionais estão disponíveis na forma e com a carga horária exata exigida pela prescrição médica é da própria operadora, o que não se verifica nos autos.

Com efeito, a decisão recorrida encontra respaldo na legislação aplicável, no Código de Defesa do Consumidor, bem como em julgados reiterados que reconhecem o dever das operadoras de custear, integralmente, tratamentos prescritos a pacientes com TEA, quando há evidências clínicas de que a não realização nos moldes indicados acarretará danos irreparáveis à sua saúde.

O risco de dano, por sua vez, está igualmente presente, pois eventual descontinuidade das terapias compromete diretamente a evolução clínica do agravado, prejudicando conquistas terapêuticas anteriores e frustrando expectativas de ganho funcional.

Por todo o exposto, em consonância com o parecer da Oitava Procuradoria de Justiça, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 27 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801705-94.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0801705-94.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADOS: ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: S.

G.

L.

C.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada n. 0886059-21.2024.8.20.5001 ajuizada por S.

G.

L.

C., deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o plano de saúde autorize, custeie e forneça, no prazo de 15 (quinze) dias corridos a contar da intimação da decisão, a realização do tratamento multidisciplinar pelo método denominado “ABA”, em estrita observância à prescrição médica (Id 139127330), respeitando a carga horária indicada, nos seguintes termos: Psicólogo – 2x por semana; • Psicomotricista - 1x por semana; • Psicopedagogo – 2x por semana; • Fisioterapia – 1x por semana; • Fonoterapia – 2x por semana; • Terapia ABA – 10h por semana; • Terapia Ocupacional – 1x por semana.

A parte agravante alegou que a decisão recorrida impõe a prestação de serviço fora dos moldes delimitados pela legislação e pelo contrato firmado, defendendo a inexistência de obrigação legal para custeio integral do tratamento requerido.

Argumentou que dispõe de rede credenciada com profissionais habilitados para a prestação dos serviços solicitados e que o método ABA não possui superioridade científica comprovada em relação a outros métodos disponíveis.

Afirmou que a cobertura assistencial obrigatória deve ser prestada por profissionais credenciados e conforme os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo inviável a imposição de atendimento em clínica não conveniada.

Apontou, ainda, que a legislação e normativas da ANS garantem à operadora de plano de saúde a possibilidade de oferecer tratamento por meio de prestadores aptos, sem que haja vinculação obrigatória ao método indicado pelo médico assistente.

Asseverou também que não há comprovação de urgência ou emergência no caso em questão, de modo que a decisão agravada afronta a legislação ao determinar o custeio irrestrito do tratamento sem comprovação de sua necessidade em caráter imediato.

Ponderou que a concessão da liminar desconsidera o risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que os custos envolvidos não poderão ser reembolsados pela parte agravada caso haja reversão no julgamento final.

Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para sustar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, a reforma da decisão recorrida para afastar a obrigação imposta. É o relatório.

Conheço do recurso.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbe ao relator apreciar o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento quando presentes os requisitos previstos no art. 995 do mesmo diploma legal, quais sejam, a probabilidade do direito alegado e o risco de dano grave ou de difícil reparação.

No caso concreto, a probabilidade do direito invocado pela agravada resta evidenciada pela documentação acostada aos autos, que demonstra a necessidade do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, bem como a alegação de que o plano de saúde não vem garantindo sua integralidade.

Assim, é necessária a presença de elementos que indiquem, de forma inequívoca, que a manutenção da decisão agravada poderá causar prejuízos irreversíveis à parte recorrente.

No caso concreto, a decisão impugnada encontra respaldo nos julgados que reconhecem a obrigação das operadoras de planos de saúde de custear tratamentos prescritos para beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, quando houver recomendação médica fundamentada.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 e suas alterações, prevê cobertura obrigatória para os serviços indicados no rol de procedimentos e eventos em saúde, incluindo terapias multidisciplinares voltadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O periculum in mora, por sua vez, está evidenciado pelo risco de prejuízos irreversíveis ao agravado, diante da necessidade de continuidade do tratamento recomendado para seu desenvolvimento e qualidade de vida.

A interrupção abrupta das terapias, sem análise aprofundada da matéria pelo órgão colegiado, pode comprometer sua evolução clínica, especialmente considerando o caráter essencial e contínuo do tratamento.

Além disso, o fundamento da agravante de que o método ABA não possui superioridade científica comprovada não se revela suficiente para afastar a prescrição médica individualizada do paciente, pois a escolha do tratamento adequado é prerrogativa do profissional de saúde que acompanha o caso, não cabendo à operadora do plano impor limitações unilaterais que comprometam a eficácia da assistência prestada.

Conforme consolidado em diversos julgados, a saúde deve ser protegida como direito fundamental, e a recusa indevida à cobertura de tratamento necessário pode configurar violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social dos contratos.

Dessa forma, não verifica-se a presença dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, uma vez que a decisão recorrida encontra respaldo na legislação aplicável e na necessidade de resguardar o direito à saúde da parte agravada.

Diante do exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela agravante.

Intime-se a parte agravada para, querendo, responder ao presente agravo de instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias.

Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.

Após, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data da assinatura no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7