26/05/2025 13:27

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
26/05/2025 13:26

Expedição de Certidão.
21/05/2025 14:52

Juntada de Petição de contrarrazões
01/05/2025 00:09

Decorrido prazo de AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) em 30/04/2025 23:59.
01/05/2025 00:09

Decorrido prazo de SILEIA MAGDA DE ALMEIDA HIGINO em 30/04/2025 23:59.
01/05/2025 00:08

Decorrido prazo de AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) em 30/04/2025 23:59.
01/05/2025 00:08

Decorrido prazo de SILEIA MAGDA DE ALMEIDA HIGINO em 30/04/2025 23:59.
26/04/2025 01:51

Juntada de Petição de petição
25/04/2025 11:41

Juntada de Petição de apelação
02/04/2025 01:33

Publicado Intimação em 02/04/2025.
02/04/2025 01:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/04/2025
01/04/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Acari Rua Antenor Cabral, 806, Ary de Pinho, ACARI - RN - CEP: 59370-000 Processo: 0800288-42.2024.8.20.5109 Ação:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): AUTOR: E.

G.

D.

A.

H., SILEIA MAGDA DE ALMEIDA HIGINO Requerido(a): REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA

I - RELATÓRIO

Vistos.

E.

G.

D.

A.

H., representado por sua genitora, Siléia Magda de Almeida Higino, ajuizou a presente ação de cobrança e indenização por danos materiais e morais em face da Amil - Assistência Médica Internacional S/A, alegando que necessitou realizar procedimento médico de urgência para remoção de membrana ocular devido à ceratoconjuntivite membranosa.

O pedido de cobertura do procedimento foi apresentado ao plano de saúde, mas a demandada informou a necessidade de aguardar 21 dias para análise.

Aduziu que diante da gravidade da situação, conforme laudo médico acostado aos autos, a genitora optou por custear o procedimento particular, no valor de R$ 3.500,00, evitando danos permanentes à visão do menor.

Em razão disso, a parte autora pleiteia o reembolso do valor despendido, bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais fixados em R$15.000,00.

A petição inicial veio acompanhada de documentação comprobatória, incluindo laudo médico, solicitação de procedimento, negativa do plano de saúde e comprovantes de pagamento.

Devidamente citada, a parte requerida apresentou contestação impugnando o valor da causa e, no mérito, alegando que o reembolso apenas seria cabível em casos de urgência ou emergência, quando não houvesse rede credenciada disponível, conforme disposições da Lei 9.656/98 e normas da ANS.

Aduziu que houve autorização do procedimento dentro do prazo regulatório, mas que a parte autora optou por custear a cirurgia sem aguardar o desfecho da solicitação administrativa.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Réplica em ID. 124305435.

Em decisão proferida em ID. 129967047 foi rejeitada a impugnação do valor da causa.

Não havendo outras provas a produzir, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO Em consonância com os ditames do art. 355, inciso I, do CPC, e ante a suficiência dos elementos probatórios carreados aos autos, trata-se de julgamento antecipado da lide.

Antes de adentrar no estudo do caso, ressalto que a relação jurídica existente entre as partes, por obediência à Constituição de 1988 e ao Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei n.º 8.078/90), caracteriza-se como uma relação de consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social, justificadas pelo reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado.

Como é notório, trata-se de medida prevista no art. 6º, VIII, do CDC, consoante já exposto, com arrimo, ainda, na hipervulnerabilidade técnica do consumidor para demonstração de fato negativo, isto é, a inexistência da relação jurídica mantida com as partes requeridas.

A controvérsia dos autos reside na análise da negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento dentro do prazo adequado, ensejando ou não a obrigação de reembolso e eventual dano moral.

O laudo médico anexado aos autos (ID. 119674476) é claro ao afirmar a urgência do procedimento, alertando para o risco de sequelas graves caso não fosse realizado tempestivamente.

No entanto, a operadora do plano de saúde, ao invés de autorizar a intervenção em tempo hábil, impôs um prazo de 21 dias para análise e liberação, prazo este que, na prática, inviabilizou a realização do procedimento dentro do período necessário para evitar prejuízos à saúde do paciente.

A negativa de cobertura ou a demora excessiva na autorização de procedimentos médicos que possuem indicação emergencial contrariam não apenas as disposições da Lei n.º 9.656/98, mas também as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como a Resolução Normativa ANS n.º 259/2011, que define prazos máximos para atendimento de demandas médicas urgentes.

Ademais, o artigo 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que os contratos de planos de saúde devem prever, entre outras disposições, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário nos seguintes casos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI – reembolso, em todos os tipos de produtos que tratam os incisos I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Essa norma visa garantir a continuidade do atendimento médico, assegurando que o beneficiário de um plano de saúde possa receber o tratamento necessário, mesmo fora da rede credenciada, nos casos de urgência e emergência.

Quando o plano de saúde não disponibiliza o atendimento imediato dentro da sua rede, o consumidor tem o direito de procurar um prestador de serviço de sua escolha e ser reembolsado pelos valores gastos, desde que respeitados os limites contratuais.

A previsão legal do reembolso se fundamenta no princípio da efetividade da assistência à saúde, garantindo que o paciente não fique desamparado em situações que demandem atendimento imediato.

A negativa indevida ou a demora na autorização pode resultar em descumprimento dessa norma, sujeitando a operadora do plano de saúde a sanções e responsabilização civil pelos danos causados ao beneficiário.

No caso em tela, a espera prolongada imposta pelo plano de saúde não apenas frustrou o direito do beneficiário ao atendimento oportuno, como também transferiu a responsabilidade financeira pelo tratamento para a família do menor, que foi compelida a arcar com os custos da cirurgia.

Do ponto de vista jurídico, essa postura da operadora configura falha na prestação do serviço, passível de responsabilização conforme o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), o qual dispõe que o fornecedor responde objetivamente pelos danos causados ao consumidor em razão de defeitos na prestação do serviço.

Portanto, conclui-se que a operadora do plano de saúde possui a obrigação inequívoca de ressarcir os valores desembolsados pelos pais do menor, uma vez que a demora na autorização do procedimento impediu que ele fosse realizado por meio da rede credenciada no momento oportuno.

A conduta da requerida contrariou normativas expressas e impôs à família do autor um ônus indevido, justificando a responsabilização civil e a devida reparação pelos danos sofridos.

No que se refere ao dano moral, da análise do caso concreto, verifica-se que a parte autora enfrentou frustração e angústia ao se deparar com a negativa indevida do plano de saúde para um procedimento de urgência, essencial para evitar sequelas graves ao menor beneficiário.

A espera imposta pela operadora, ao condicionar a autorização ao prazo de 21 dias, resultou na necessidade de custeio próprio pela família do autor, que se viu desamparada em um momento crítico e antes do transcurso do prazo buscou a via particular para realização do procedimento.

Assim, entendo que a situação vivenciada extrapola o mero dissabor cotidiano, atingindo diretamente o direito fundamental à saúde e à assistência médica adequada, além de gerar desgaste emocional severo e insegurança em relação ao suporte esperado do plano de saúde contratado.

Tal conduta configura falha grave na prestação do serviço, sendo passível de reparação pelos danos morais sofridos, nos termos da legislação consumerista e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, a gravidade da conduta da requerida e os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se revela adequada para compensar a parte autora pelo abalo sofrido, sem implicar enriquecimento sem causa, e suficiente para desestimular a reincidência da conduta por parte da ré.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos moldes do art. 487, I, CPC, para: a) Condenar ao ressarcimento dos danos materiais sofridos, no valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ), e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ); e b) Condenar a parte requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ), que será considerada como a data de cada desconto.

Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, estes fixados em 10% do proveito econômico obtido pela parte autora, conforme o art. 85, §2°, CPC.

No caso de serem opostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC, vindo os autos conclusos em seguida.

Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelado no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao E.

TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC).

Sobrevindo o trânsito em julgado sem manifestação da parte interessada, determino o arquivamento dos autos, sem prejuízo de posterior desarquivamento mediante requerimento, ficando a Secretaria autorizada a assim proceder, independente de conclusão dos autos, devendo impulsionar o feito por Ato Ordinatório.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

ACARI/RN, data da assinatura eletrônica abaixo.

RACHEL FURTADO NOGUEIRA RIBEIRO DANTAS Juíza de Direito. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
31/03/2025 09:27

Expedição de Outros documentos.
30/03/2025 13:04

Julgado procedente em parte do pedido
29/11/2024 16:26

Juntada de Petição de petição
21/11/2024 17:46

Conclusos para julgamento
20/11/2024 00:29

Expedição de Certidão.
20/11/2024 00:29

Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 19/11/2024 23:59.
24/10/2024 12:05

Expedição de Outros documentos.
24/10/2024 07:00

Proferido despacho de mero expediente
21/10/2024 11:01

Juntada de Petição de comunicações
17/10/2024 16:11

Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 16/10/2024 23:59.
15/10/2024 17:11

Conclusos para despacho
15/10/2024 16:58

Juntada de Petição de petição
15/10/2024 16:41

Juntada de Petição de petição
30/09/2024 17:27

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 15:57

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
27/06/2024 03:39

Decorrido prazo de Iara Maia da Costa em 24/06/2024 23:59.
25/06/2024 10:32

Conclusos para julgamento
24/06/2024 13:52

Juntada de Petição de alegações finais
19/06/2024 06:21

Decorrido prazo de ERICK HENRIQUE BERNARDO TORRES em 18/06/2024 23:59.
19/06/2024 06:21

Decorrido prazo de ERICK HENRIQUE BERNARDO TORRES em 18/06/2024 23:59.
12/06/2024 17:20

Juntada de Petição de petição
06/06/2024 02:21

Decorrido prazo de ERICK HENRIQUE BERNARDO TORRES em 05/06/2024 23:59.
06/06/2024 02:21

Decorrido prazo de ERICK HENRIQUE BERNARDO TORRES em 05/06/2024 23:59.
23/05/2024 11:26

Expedição de Outros documentos.
23/05/2024 10:51

Recebida a emenda à inicial
20/05/2024 18:30

Juntada de Petição de contestação
20/05/2024 17:32

Conclusos para despacho
20/05/2024 14:37

Juntada de Petição de petição
14/05/2024 23:42

Expedição de Outros documentos.
14/05/2024 22:41

Proferido despacho de mero expediente
14/05/2024 22:38

Conclusos para despacho
14/05/2024 22:37

Desentranhado o documento
14/05/2024 22:37

Cancelada a movimentação processual Recebida a emenda à inicial
14/05/2024 22:36

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a E. G. D. A. H., SILEIA MAGDA DE ALMEIDA HIGINO.
13/05/2024 14:30

Conclusos para despacho
13/05/2024 14:26

Juntada de Petição de comunicações
08/05/2024 14:25

Juntada de Petição de procuração
03/05/2024 10:54

Expedição de Outros documentos.
01/05/2024 19:07

Determinada a emenda à inicial
22/04/2024 15:49

Conclusos para despacho
22/04/2024 15:49

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/04/2024

Ultima Atualização
30/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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