TJRN - 0805736-48.2024.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805736-48.2024.8.20.5124 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADA: TWYLA BARROS DE SOUSA RECORRIDO: PAULO SERGIO DUARTE DA ROCHA ADVOGADA: CARLA DE BRITO CORTEZ DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30923982) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 30235102) restou assim ementado: EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATÉTER (TAVI).

RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, EIS SE TRATAR DE PACIENTE COM IDADE AVANÇADA (72 ANOS) E COM COMORBIDADES.

RECUSA INDEVIDA.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 9.656/98.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelo interposto por plano de saúde contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, determinando o custeio do procedimento de implante de valva aórtica por catéter (TAVI), prescrito à paciente idoso com comorbidades.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (ii) se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

III.

Razões de decidir 3.

O rol da ANS é considerado exemplificativo, conforme entendimento do STJ nos ERESPs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando houver prescrição médica e ausência de alternativa eficaz disponível. 4.

A negativa de cobertura configura conduta abusiva, violando o direito fundamental à saúde e as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 5.

A recusa indevida agravou o sofrimento do beneficiário, configurando dano moral indenizável, cujo valor fixado na sentença mostra-se proporcional. 6.

Os honorários advocatícios foram corretamente arbitrados, em observância ao art. 85 do CPC.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: "1.

A negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico assistente, sob a justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva. 2.

A recusa indevida de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais." __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CDC, arts. 6º e 14; art. 85, § 11 do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP.

TJRN: Apelação Cível, 0806077-89.2023.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 10/10/2024, publicado em 12/10/2024.

Em suas razões, a recorrente ventila violação aos arts. 186 e 927 do Código Civil (CC); e ao art. 4º, III, Lei nº 9.961/2000.

Preparo recolhido (Ids. 30923982 e 30923984).

Contrarrazões apresentadas (Id. 31788655). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil (CPC).

No tocante à alegada afronta ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, verifico que o acórdão impugnado está em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), posto que assentado no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO EM EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E SÍNDROME DE WEST.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS.

AUSÊNCIA DE DISSENSO JURISPRUDENCIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto por Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão monocrática que não conheceu dos embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça. 2.

O acórdão embargado reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para menor acometido da síndrome de Down e da síndrome de West, aplicando a tese da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consolidada pela Segunda Seção do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3.

A parte agravante alegou divergência jurisprudencial com o entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ no REsp n. 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Sustentou que o caso concreto não preenche os requisitos para afastar essa regra.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão embargada diverge do entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ acerca da taxatividade do rol da ANS; e (ii) saber se foram preenchidos os requisitos exigidos pela tese da taxatividade mitigada para a cobertura do tratamento indicado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

Os embargos de divergência exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial entre órgãos do STJ sobre a mesma matéria de direito, com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados, nos termos dos arts. 1.043 do CPC e 266 do RISTJ. 6.

A Segunda Seção do STJ consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos em hipóteses excepcionais, desde que observados os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS; (ii) comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito; (iii) recomendação expressa por órgãos técnicos de renome, como Conitec e NatJus; (iv) diálogo interinstitucional com especialistas para a avaliação da necessidade do procedimento. 7.

A decisão impugnada aplicou corretamente a tese da taxatividade mitigada, pois constatou a imprescindibilidade dos tratamentos especializados prescritos para o menor, a ausência de substitutos terapêuticos eficazes no rol da ANS e a comprovação científica da eficácia das terapias recomendadas. 8.

O paradigma invocado pela parte agravante não demonstra efetiva divergência jurisprudencial, pois a própria tese firmada pela Segunda Seção reconhece a regra da taxatividade, admitindo cobertura excepcional nos casos que preencham os requisitos estabelecidos. 9.

A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que a aplicação da taxatividade mitigada deve ser balizada pelos princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), da proteção à saúde (art. 196 da CF) e da segurança jurídica, conforme precedentes do STJ. 10.

Diante da ausência de dissenso interpretativo e da correta aplicação da tese firmada pela Segunda Seção, o agravo interno não merece provimento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1.

Os embargos de divergência no STJ exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados. 2.

A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS permite a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ. 3.

A inexistência de efetiva divergência jurisprudencial impede o conhecimento dos embargos de divergência".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196;CPC/2015, art. 1.043; RISTJ, art. 266; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (AgInt nos EREsp n. 1.876.500/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 9/4/2025, DJEN de 14/4/2025.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

OBRIGAÇÃO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

INCIDÊNCIA.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

NÃO OCORRÊNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3.

Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais. 4.

A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) (Grifos acrescidos) Outrossim, sobre a arguição de desrespeito aos arts. 186 e 927 do CC, no atinente à inexistência de dano, o acórdão recorrido (Id. 30235102) assentou: […] No presente caso, a indicação do procedimento por especialista que acompanha a parte autora e a inexistência de outro tratamento igualmente adequado demonstram a abusividade da recusa da operadora de saúde.

Ademais, a própria Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigação das operadoras de garantir cobertura para tratamentos e procedimentos indispensáveis à preservação da saúde do beneficiário, sendo incompatível com tal diretriz a negativa embasada meramente na ausência do método no rol da ANS, que aliás tal informação não procede de acordo com o Anexo II das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021.

Aliado a isto, o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, reforça a necessidade de assegurar o acesso ao tratamento adequado, especialmente diante da urgência do quadro clínico do paciente.

No concernente aos danos morais, verifica-se que a negativa indevida da cobertura gerou agravamento do sofrimento do autor, submetendo-o a incerteza e angústia em relação à sua própria sobrevivência.

Em casos análogos esta Corte já reconheceu que a recusa injustificada de tratamento essencial implica lesão extrapatrimonial indenizável, pois extrapola o mero aborrecimento e compromete a dignidade do consumidor.

Destarte, o montante arbitrado na sentença, fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Nesse sentido, o precedente: "EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATETER (TAVI).

RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, EIS SE TRATAR DE PACIENTE COM IDADE AVANÇADA (67 ANOS) E COM COMORBIDADES.

NEGATIVA DO PLANO LASTREADA NA TAXATIVADE DO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 9.656/98.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806077-89.2023.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 10/10/2024, PUBLICADO em 12/10/2024)." [...] Dessa forma, entendo que, para a revisão do entendimento do acórdão combatido de que foi ilícita a conduta da operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7/STJ, anteriormente citada.

Neste trilhar: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE VERIFICADA NO CASO CONCRETO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

AGRAVO CONHECIDO.

RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.172.246/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

RECUSA INDEVIDA.

INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZADOS.

AGRAVO CONHECIDO.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 4.

Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.

Inviabilidade de reexame da conclusão alcançada pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo conhecido.

Recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido. (AREsp n. 2.863.734/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, eis que a incidência das súmulas citadas, na questão controversa apresentada, desvela, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso manejado com amparo na alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice das Súmulas 7 e 83/STJ. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva da advogada TWYLA BARROS DE SOUSA, OAB/RN 20.222.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 6/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0805736-48.2024.8.20.5124 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 20 de maio de 2025 AILDA BEZERRA DA SILVA E SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805736-48.2024.8.20.5124 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo PAULO SERGIO DUARTE DA ROCHA Advogado(s): CARLA DE BRITO CORTEZ EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATÉTER (TAVI).

RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, EIS SE TRATAR DE PACIENTE COM IDADE AVANÇADA (72 ANOS) E COM COMORBIDADES.

RECUSA INDEVIDA.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 9.656/98.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelo interposto por plano de saúde contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, determinando o custeio do procedimento de implante de valva aórtica por catéter (TAVI), prescrito à paciente idoso com comorbidades.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (ii) se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

III.

Razões de decidir 3.

O rol da ANS é considerado exemplificativo, conforme entendimento do STJ nos ERESPs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando houver prescrição médica e ausência de alternativa eficaz disponível. 4.

A negativa de cobertura configura conduta abusiva, violando o direito fundamental à saúde e as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 5.

A recusa indevida agravou o sofrimento do beneficiário, configurando dano moral indenizável, cujo valor fixado na sentença mostra-se proporcional. 6.

Os honorários advocatícios foram corretamente arbitrados, em observância ao art. 85 do CPC.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “1.

A negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico assistente, sob a justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva. 2.

A recusa indevida de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais.” __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CDC, arts. 6º e 14; art. 85, § 11 do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP.

TJRN: Apelação Cível, 0806077-89.2023.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 10/10/2024, publicado em 12/10/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 28464626) contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN (Id. 28464623) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de tutela antecipada sob n° 0805736-48.2024.8.20.5124, movida por Paulo Sérgio Duarte da Rocha, julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos: “(...) Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência: a) determino que a parte requerida seja compelida a fornecer o procedimento cirúrgico previsto na exordial, nos exatos termos indicados pela especialista que atende o requerente (ID 118983685 e 118983687), em conformidade com a indicação do médico que assiste a parte autora; b) condeno a parte ré ao pagamento em favor da parte autora de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (data do arbitramento – Súmula 362, do STJ), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Confirmo a tutela de urgência e extingo o processo com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Outrossim, verifico que a obrigação de fazer já foi cumprida pela parte demandada.

Face à sucumbência mínima da parte autora, consubstanciada apenas no tocante ao valor da indenização (art. 86, parágrafo único do CPC), condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, atendidos aos critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, em especial o labor desenvolvido pelos advogados e a complexidade presente na causa. (...)” Em suas razões (Id. 28464626), aduziu, em síntese, que justificou a negativa de cobertura ao procedimento de implante valvular aórtico percutâneo (TAVI) com base na ausência do método no Rol de Procedimentos da ANS, conforme estabelecido pela Resolução Normativa 465/2021 e pela Lei 9.656/98.

Sustentou que o rol é taxativo, não abrangendo técnicas minimamente invasivas não especificadas, e que a exclusão contratual alinha-se às diretrizes legais, evitando onerosidade excessiva.

Ressaltou a falta de comprovação científica robusta sobre a eficácia do procedimento em questão, citando pareceres técnicos da ANS e relatório da CONITEC.

Invocou precedentes do STJ, como o REsp 1733013, que reforçam a obrigatoriedade restrita ao rol ANS e afastam a abusividade da cláusula excludente.

Contestou a condenação por danos morais, argumentando ausência de ilicitude no exercício regular de direito, e criticou o valor dos honorários advocatícios como desproporcional.

Por fim, requereu o conhecimento e provimento do recurso.

Preparo efetivado (Id. 28464627 e 28464628) Nas contrarrazões (Id. 28464631), refutou os argumentos recursais e pugnou pelo não acolhimento do apelo.

O Ministério Público declinou de sua intervenção no feito (Id. 28806654). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne recursal consiste na análise acerca da legalidade da negativa de cobertura do procedimento de implante valvular aórtico percutâneo (TAVI), sob o argumento de que não está incluído no rol taxativo da ANS, e a suposta ausência de abusividade na cláusula excludente.

Além disso, a condenação por danos morais, bem como o percentual fixado a título de honorários advocatícios.

Inicialmente, destaca-se a natureza de relação de consumo do presente caso, o que implica a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, IV), assegurando o direito à saúde, do art. 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal, consagrando a proteção ao consumidor como princípio fundamental, e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, responsabilizando o fornecedor de serviços pelos danos causados aos consumidores.

Elucidada a matéria pertinente aos autos e compulsando os autos, observo que a parte autora, pessoa idosa com 72 (setenta e dois) anos, possui plano de saúde junto à apelante (Id. 28464535), recebeu a indicação médica para realizar a cirurgia de implante transcateter de prótese valvar aórtica conforme demonstra o laudo médico Id. 28464540 e o relatório Id. 28464541, sendo que solicitou a realização do procedimento pela operadora (Id. 28464544), obtendo como resposta o prazo de 21 (vinte e um) dias para análise por se tratar de procedimento eletivo, o que se afigura irrazoável em razão do risco de morte além da condição hematológica agravadora que possui.

Diante desse cenário, cumpre esclarecer que a negativa de cobertura com base na alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS não se sustenta.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1064, consolidou o entendimento de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, admitindo exceções à sua taxatividade nos casos em que há prescrição médica e ausência de alternativa eficaz disponível no rol.

No presente caso, a indicação do procedimento por especialista que acompanha a parte autora e a inexistência de outro tratamento igualmente adequado demonstram a abusividade da recusa da operadora de saúde.

Ademais, a própria Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigação das operadoras de garantir cobertura para tratamentos e procedimentos indispensáveis à preservação da saúde do beneficiário, sendo incompatível com tal diretriz a negativa embasada meramente na ausência do método no rol da ANS, que aliás tal informação não procede de acordo com o Anexo II das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021.

Aliado a isto, o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, reforça a necessidade de assegurar o acesso ao tratamento adequado, especialmente diante da urgência do quadro clínico do paciente.

No concernente aos danos morais, verifica-se que a negativa indevida da cobertura gerou agravamento do sofrimento do autor, submetendo-o a incerteza e angústia em relação à sua própria sobrevivência.

Em casos análogos esta Corte já reconheceu que a recusa injustificada de tratamento essencial implica lesão extrapatrimonial indenizável, pois extrapola o mero aborrecimento e compromete a dignidade do consumidor.

Destarte, o montante arbitrado na sentença, fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Nesse sentido, o precedente: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATETER (TAVI).

RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, EIS SE TRATAR DE PACIENTE COM IDADE AVANÇADA (67 ANOS) E COM COMORBIDADES.

NEGATIVA DO PLANO LASTREADA NA TAXATIVADE DO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 9.656/98.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806077-89.2023.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 10/10/2024, PUBLICADO em 12/10/2024).” Quanto aos honorários advocatícios, o percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação está em conformidade com os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, considerando a complexidade da demanda e o trabalho desempenhado pelo patrono da parte vencedora.

Dessa forma, ante a abusividade da negativa de cobertura, a comprovação da necessidade do procedimento e a configuração dos danos morais, o recurso deve ser desprovido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

Em razão do insucesso recursal, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 24 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805736-48.2024.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de março de 2025.