TJRN - 0805074-96.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805074-96.2025.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo H.

H.

D.

C. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravo de Instrumento nº 0805074-96.2025.8.20.0000.

Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A.

Advogado: Dr.

Thiago Pessoa Rocha.

Agravado: H.

H. da C., rep. pela genitora Laura Calafange Hasbun.

Advogado: Dr.

Bruno Henrique Saldanha Farias.

Relator: Juiz Convocado Cícero Macedo.

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão do Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0812305-12.2025.8.20.5001, deferiu tutela provisória para determinar que a operadora autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, conforme prescrição médica apresentada em favor de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde a obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente em favor de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, mesmo diante da alegação de ausência de negativa de cobertura e da existência de rede credenciada disponível.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados para transtornos do espectro autista, desde que devidamente prescritos por profissional habilitado, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das normas da ANS, incluindo a Resolução Normativa nº 469/2021 e a Nota Técnica nº 1/2022/DIPRO. 4.

A documentação médica colacionada aos autos comprova a necessidade dos tratamentos solicitados, sendo o laudo subscrito por médico que acompanha o paciente, o qual é o profissional mais habilitado para indicar as terapias adequadas ao caso concreto. 5.

A alegação da operadora de que não houve negativa de cobertura ou que há rede credenciada disponível não elide a obrigação de garantir o tratamento efetivo e tempestivo, sob pena de inviabilizar o direito à saúde do beneficiário, especialmente se não comprovada a efetiva disponibilização das terapias conforme recomendação médica. 6.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo, porém com possibilidade de mitigação quando inexistente alternativa terapêutica eficaz ou quando demonstrada a necessidade médica específica, consoante entendimento consolidado pelo STJ. 7.

O direito à saúde deve prevalecer sobre interesses financeiros das operadoras, especialmente quando envolvida a dignidade da pessoa humana e o atendimento de pessoa com deficiência, como no caso de beneficiário diagnosticado com TEA. 8.

A ausência de comprovação de que os tratamentos foram oferecidos nos moldes prescritos afasta a tese da operadora e mantém incólume a decisão agravada, sendo inaplicável, nesta fase processual, a substituição do juízo técnico do médico assistente pelo da operadora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Nota Técnica ANS nº 1/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0816667-59.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 13.02.2025; TJRN, AI nº 0800074-18.2025.8.20.0000, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, j. 10.06.2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. em face da decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0812305-12.2025.8.20.5001 promovida por H.

H. da C., rep. pela genitora Laura Calafange Hasbun, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante autorize/custeie os tratamentos solicitados: “Psicólogo Analista do Comportamento, Terapeuta Certificado, com especialização em ABA - 30 horas semanais e Fisioterapia motora 3x por semana” (Id 30205800).

Em suas razões, aduz a agravante que a parte agravada ajuizou ação judicial por ser portadora de Transtorno do Espectro Autista, alegando a necessidade de se submeter a tratamento multidisciplinar.

Defende que a indicação do custeio pelas operadoras de saúde deveria constar de forma detalhada no Rol de Benefícios, referente aos tratamentos médicos indicados, não estando estas especificidades inseridas no contrato firmado entre as partes, de forma que não há a obrigação da autorização da solicitação médica.

Assevera que não pode ser compelida a custear os referidos tratamentos, vez que não cabe a autorização de procedimentos que se encontram foram do rol, o qual seria taxativo.

Sustenta que a decisão agravada impôs obrigação sem previsão contratual, violando a autonomia da seguradora, bem como houve erro grave e insegurança jurídica, pois não foram observados os documentos anexados.

Afirma que a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação, inclusive interferindo no seu equilíbrio econômico-financeiro, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio (custos com o tratamento) lesado, sem que tenha contribuído para qualquer ato ilícito.

Ao final, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo e, no mérito, o provimento ao agravo de instrumento para afastar integralmente os efeitos da decisão recorrida.

Em decisão que repousa no Id 30216164, o pedido liminar restou indeferido.

Interposto Agravo Interno (Id 30776638).

Foram apresentadas contrarrazões ao agravo de instrumento (Id 30812841) e ao agravo interno (Id 31400900), ambos pelo desprovimento.

A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 32074919). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser cassada a decisão agravada que determinou que a ora agravante que "autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: Psicólogo Analista do Comportamento, Terapeuta Certificado, com especialização em ABA - 30 horas semanais e Fisioterapia motora 3x por semana , conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 144417412), por tempo indeterminado".

No caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora é permitida, conclui-se que o fumus boni iuris não restou evidenciado.

Com efeito, de acordo com a prescrição médica colacionada aos autos (Id144417412, dos autos originários), o paciente, ora agravado, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), havendo necessidade se submeter aos tratamentos que foram deferidos pelo julgador monocrático.

Pela documentação acostada, tais tratamentos se fazem imprescindíveis e são destinados à amenização do problema enfrentado, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Por sua vez, a TEA (Transtorno do Espectro Autista) está prevista como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS (CID 10) e a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas no mencionado Código Identificador, restando corroborado pela Resolução Normativa nº 469 e pelo Comunicado nº 92 de 12/07/2021, ambos da ANS.

Ademais, nos procedimentos da ANS há previsão expressa da cobertura de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia, psicopedagogia e hidroterapia.

Outrossim, deve ser lembrado que, nesses casos, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado.

Nestes casos, prevalece a preservação da saúde em detrimento de qualquer outro interesse, considerando que os tratamentos em questão estão amparados por justificativa e requisição médica.

Assim, diante do quadro do agravado, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, negar o fornecimento dos tratamentos pretendidos, até mesmo porque não há prova, até o presente momento, de que outros métodos que possam substituir, com a mesma eficácia, os que restaram requeridos pelo laudo e prescrição médicas.

Cumpre ainda esclarecer que a ANS, por meio da Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, aprovada no julgamento do Processo Nº 33910.019120/2022-91, datado de 23/06/2022, estabeleceu que as operadoras de saúde não podem limitar os tratamentos para os transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido, cito os seguintes julgados: “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM FACE DE DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM FAVOR DA CRIANÇA AGRAVANTE, DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS.

DEMONSTRAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ SENDO DISPONIBILIZADO NA SUA INTEGRALIDADE.

PROCEDIMENTOS PRESCRITOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS TERMOS DO QUE ESTABELECE O § 4º DO ART. 6º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN – AI n.º 0816667-59.2024.8.20.0000 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 13/02/2025). “EMENTA: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ROL DA ANS.

MITIGAÇÃO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CUSTOS COBERTOS.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU CUSTEIO DAS TERAPIAS RECOMENDADAS POR EQUIPE MÉDICA.

AGRAVO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicado por laudo médico.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, porém, admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz e a necessidade do tratamento é comprovada por laudos médicos.4.

No caso concreto, restou comprovada a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o pleno desenvolvimento do agravado, diagnosticado com TEA, conforme o registro apresentado.IV.

DISPOSITIVO 5.Conhecido e desprovido o recurso.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Resolução Normativa nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP – TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801187-07.2025.8.20.0000, Des.

BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025” (TJRN – AI n.º 0800074-18.2025.8.20.0000 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú – 2ª Câmara Cível – j. em 10/06/2025 – destaquei).

Vale lembrar que a preferência pelo atendimento deve ocorrer na rede credenciada, cabendo a operadora demonstrar que estão sendo disponibilizadas as terapias prescritas pelo médico que assiste ao autor/apelado.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e julgo prejudicado o Agravo Interno interposto nos mesmos autos. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Juiz Convocado Cícero Macedo Relator Natal/RN, 21 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805074-96.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento nº 0805074-96.2025.8.20.0000.

Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A.

Advogado: Dr.

Thiago Pessoa Rocha.

Agravado: H.

H. da C., rep. pela genitora Laura Calafange Hasbun.

Advogado: Dr.

Bruno Henrique Saldanha Farias.

Relator: Desembargador João Rebouças.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. em face da decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0812305-12.2025.8.20.5001 promovida por H.

H. da C., rep. pela genitora Laura Calafange Hasbun, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante autorize/custeie os tratamentos solicitados: “Psicólogo Analista do Comportamento, Terapeuta Certificado, com especialização em ABA - 30 horas semanais e Fisioterapia motora 3x por semana” (Id 30205800).

Em suas razões, aduz a agravante que a parte agravada ajuizou ação judicial por ser portadora de Transtorno do Espectro Autista, alegando a necessidade de se submeter a tratamento multidisciplinar.

Defende que a indicação do custeio pelas operadoras de saúde deveria constar de forma detalhada no Rol de Benefícios, referente aos tratamentos médicos indicados, não estando estas especificidades inseridas no contrato firmado entre as partes, de forma que não há a obrigação da autorização da solicitação médica.

Assevera que não pode ser compelida a custear os referidos tratamentos, vez que não cabe a autorização de procedimentos que se encontram foram do rol, o qual seria taxativo.

Sustenta que a decisão agravada impôs obrigação sem previsão contratual, violando a autonomia da seguradora, bem como houve erro grave e insegurança jurídica, pois não foram observados os documentos anexados.

Afirma que a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação, inclusive interferindo no seu equilíbrio econômico-financeiro, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio (custos com o tratamento) lesado, sem que tenha contribuído para qualquer ato ilícito.

Ao final, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo e, no mérito, o provimento ao agravo de instrumento para afastar integralmente os efeitos da decisão recorrida. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Para que seja atribuído o efeito suspensivo pleiteado, nos moldes do artigo 1019, I do CPC, deve o agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora), assim como o fumus boni iuris.

Com efeito, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora é permitida, conclui-se que o fumus boni iuris não restou evidenciado.

Com efeito, de acordo com a prescrição médica colacionada aos autos (Id 144417412, dos autos originários), o paciente, ora agravado, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), havendo necessidade se submeter aos tratamentos que foram deferidos pelo julgador monocrático.

Pela documentação acostada, tais tratamentos se fazem imprescindíveis e são destinados à amenização do problema enfrentado, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Inclusive, também é afirmado nos autos que a agravada não possui boa evolução quando submetido aos métodos tradicionais de tratamento.

Por sua vez, a TEA (Transtorno do Espectro Autista) está prevista como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS (CID 10) e a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas no mencionado Código Identificador, restando corroborado pela Resolução Normativa nº 469 e pelo Comunicado nº 92 de 12/07/2021, ambos da ANS.

Ademais, nos procedimentos da ANS há previsão expressa da cobertura de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia, psicopedagogia e hidroterapia, o que evidencia a inconsistência da tese da agravante de que não estaria obrigada a prestar o atendimento determinado pelo médico especialista, por falta de amparo legal.

De outro lado, deve ser lembrado que, nesses casos, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado.

Nestes casos, prevalece a preservação da saúde em detrimento de qualquer outro interesse, considerando que os tratamentos em questão estão amparados por justificativa e requisição médica.

Assim, diante do quadro do agravado, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, negar o fornecimento dos tratamentos pretendidos, até mesmo porque não há prova, até o presente momento, de que outros métodos que possam substituir, com a mesma eficácia, os que restaram requeridos pelo laudo e prescrição médicas.

Cumpre ainda esclarecer que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, também da ANS, tornou expressamente obrigatória a cobertura, pelas operadoras de serviço de saúde suplementar, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico que assiste o beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao recurso.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (Art. 1019, II do CPC).

Isso feito, dê-se vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça para os devidos fins.

Após, conclusos.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator