TJRN - 0800745-63.2023.8.20.5124

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO  RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0800745-63.2023.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: ROSANE LEITE DA COSTA SOARES Parte ré: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.   SENTENÇA

I - RELATÓRIO ROSANE LEITE DA COSTA SOARES, já qualificada nos autos, via advogado habilitado, ingressou perante este Juízo com ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em desfavor AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a parte ré, estando em dia com suas obrigações contratuais; b) foi diagnosticada com câncer renal, evoluída para doença metastática e irressecável; c) o único tratamento capaz de aliviar o seu sofrimento e evitar a morte é o com imunoterapia endovenosa, no caso, "Pembrolizumabe 100mg/m4ml (2FA) 21/21 dias + Lenvatinibe 10mg/01 comprimido (20mg/dia de forma contínua)" (sic), conforme prescrito por seu médico assistente; e, d) em que pese a dita prescrição, a parte ré nega-se a fornecer o tratamento, a pretexto de ausência de cobertura contratual e não inclusão dele no rol da ANS.

Escorada nos fatos narrados, requereu a parte autora, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, seja a parte ré compelida a fornecer o referido tratamento, nos moldes prescritos pela médica que a assiste.

Pugnou, no mais, a concessão da Justiça Gratuita.

A petição inicial veio acompanhada de documentos.

Despacho inaugural proferido com vistas à regularização processual do feito (id. 93923774).

Instada, a parte autora aportou ao caderno processual novos documentos (comprovante de que está em dia com suas obrigações contratuais junto à parte ré), conforme se vê do id. 94050213.

Tutela de urgência deferida no id. 94108166, nos seguintes termos: “Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e, em decorrência, determino que a parte ré, no prazo de cinco dias, a contar da intimação da presente decisão (art. 231, § 3º do CPC), adote as providências necessárias objetivando o fornecimento da imunoterapia endovenosa requerida (Pembrolizumabe 100mg/m4ml (2FA) 21/21 dias + Lenvatinibe 10mg/01comprimido (20mg/dia de forma contínua), conforme prescrito pelo médico assistente da parte autora .” Citada (id. 94760402), a parte ré contestou a ação no id. 94760402.

Inicialmente, impugnou o valor atribuído à causa, por não ser condizente com seu valor econômico.

Defende que a obrigação pretendida consiste em obrigação de fazer e não em obrigação de dar, ou seja, não tem proveito econômico, sendo a pretensão tão somente o fornecimento do medicamento.

Desta forma, entende que o valor da causa deve ser estimado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), referente ao pleito de indenização por dano moral.

No mérito, pugna pela improcedência da ação em todos os seus termos, visto que o medicamento KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE), em que pese registro na ANVISA, não possui em sua bula indicação para a patologia da parte autora, configurando-se, assim, medicamento off label e de utilização experimental, e que o medicamento LENVATINIBE não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, não constando da lista descrita nas diretrizes de utilização da ANS, item 641, como um medicamento de fornecimento obrigatório. bem como que não há dano moral indenizável.

Réplica acostada no id. 102429317.

Intimadas as partes para fins de especificação de provas, apenas a Requerida se pronunciou no id. 107339452, tendo requerido o julgamento antecipado do feito.

O julgamento foi convertido em diligência, sendo determinada a intimação da autora para apresentar três orçamentos do medicamento indicado e informar o quantitativo de caixas dos medicamentos prescritos que seriam necessárias pelo período de 01 (um) ano (id. 119536127), o que foi atendido na petição retro (id. 102426839).

O menor orçamento acostado no id. 122186989 apontou o valor de R$ 647.560,00 (seiscentos e quarenta e sete mil, quinhentos e sessenta reais) pelos medicamentos prescritos no período de 01 (um) ano. É, em síntese, o relatório.

Fundamento e decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO Procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, bem como à luz do princípio da persuasão racional, pois a questão controvertida independe de outras provas além da documental já produzida.

Passo, inicialmente, a apreciar a questão processual pendente, alusiva à impugnação ao valor atribuído à causa.

Defendeu a parte ré, em sua contestação, que a obrigação pretendida pela autora consiste em obrigação de fazer e não em obrigação de dar, ou seja, não tem proveito econômico, sendo a pretensão tão somente o fornecimento do medicamento.

Desta forma, o valor da causa deveria ser estimado no valor de R$ 20.000,00, referente ao pleito de indenização por dano moral, não na quantia de R$ 190.000,00 (cento e noventa mil reais).

O valor da causa deve corresponder à dimensão econômica do direito em disputa.

No caso, o objeto da ação não consiste na obrigação de pagar quantia certa, mas sim obrigação de fazer.

Interpreta-se que o conteúdo econômico da demanda representa, em pecúnia, a prestação jurídica pretendida.

Nesse sentido, o valor da causa, em se tratando de fornecimento de fármaco de uso contínuo, deve ser mensurado com base no fornecimento anual do medicamento, correspondente à soma de 12 parcelas mensais.

Considerando que a autora juntou três orçamentos com os valores dos fármacos, e que o menor valor foi de R$ 647.560,00 (seiscentos e quarenta e sete mil, quinhentos e sessenta reais), por ano, deverá a este ser somado o dano moral perseguido (R$ 20.000,00), totalizando o valor da causa em R$ 667.560,00 (seiscentos e sessenta e sete mil, quinhentos e sessenta reais), por corresponder a pretensão econômica pretendida, nos termos do artigo 292, VI, do CPC.

Isso posto, acolho parcialmente a impugnação ao valor da causa e retifico-o para R$ 667.560,00 (seiscentos e sessenta e sete mil, quinhentos e sessenta reais).

Ultrapassada tal questão, e na ausência de preliminar ou prejudicial de mérito suscitadas, passo ao exame do mérito propriamente dito.

Considero aplicáveis, na espécie, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora foi exposta às consequências lesivas de uma relação nitidamente de consumo (arts. 2º e 3º, CDC).

Ademais, registro que todo e qualquer seguro ou plano de saúde, salvo os de autogestão, submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor - CDC, enquanto relação de consumo relativa ao mercado de prestação de serviços médicos, seja contrato coletivo ou individual.

Tal entendimento faz-se esposado na súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

A Constituição Federal, em seu art. 6º, preconiza-a como um direito de todos, in verbis: "Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição." Por óbvio, o ditame constitucional não pode significar apenas uma norma programática, mas deverá surtir seus efeitos concretos.

Com efeito, exsurge dos autos que a parte autora é portadora da enfermidade declinada na exordial, conforme se observa, notadamente, do laudo médico de id. 93920974, e que lhe foram prescritos os seguintes fármacos: Nada obstante, a parte ré, ao ser instada a autorizar e custear o fornecimento dos medicamentos, negou a prestação, sob o argumento de que o medicamento LENVATINIBE não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, não constando da lista descrita nas diretrizes de utilização da ANS, item 641, como um medicamento de fornecimento obrigatório, ao passo que o medicamento KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) não possui em sua bula a indicação para a patologia da parte autora, conforme seu registro na ANVISA, configurando-se, assim, medicamento “off label”.

Sem razão à parte demandada em seus argumentos.

Estabelece a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (...) § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)" Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR).

Vê-se que, após o advento da Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, ficou claro que a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é mitigada.

Por meio dela, se acresceu ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, os parágrafos 4°, 12º e 13º, incisos I e II, que estabelecem critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com base nisso já se refuta a negativa da ré em fornecer o fármaco Levantinibe.

No que se refere ao Keytruda, tem-se que, a despeito de o art. 10, I, da lei supracitada prever a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento clínico experimental, o STJ possui o entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Portanto, descabe à operadora de saúde questionar o tratamento indicado pelo médico assistente, não se admitindo a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, sobretudo, quando se fundamentar a negativa em cobertura contratual, em detrimento da vida e bem-estar do ser humano.

Neste particular, assinalo que, em sede do REsp1721705 e REsp1729566, prolatados, respectivamente, pela Terceira e Quarta Turmas do STJ, foi decidido que os planos de saúde devem pagar pelo uso off label de medicamente registrado na ANVISA, entendendo que a falta de indicação específica na bula não é motivo para a negativa de cobertura do tratamento pretendido pelo consumidor/paciente.

Por isso, eventual recusa ao fornecimento do fármaco em testilha a pretexto de ser de uso off label é inócua.

Acerca dos medicamentos em questão, a sua obrigatoriedade de fornecimento já foi reconhecida por alguns Tribunais Pátrios, a saber: "APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Pretensão do autor de condenação da ré ao fornecimento do medicamento LENVATINIBE 12 mg para tratamento de neoplasia maligna de fígado (CID: C22).

Sentença de procedência .

Insurgência da ré.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

Inocorrência.

Elementos presentes nos autos que são suficientes para formar o convencimento do julgador .

Ausência de pedido expresso, ademais, de produção de prova pericial, durante a fase de conhecimento.

MÉRITO.

Recusa de fornecimento do medicamento fundamentada na alegação de desconformidade com os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização da ANS.

Não acolhimento .

Entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 que afastou a taxatividade do rol da ANS.

Existência de pareceres no e-Natjus Nacional que apontam para a eficácia e adequação da prescrição médica como forma de tratamento da moléstia que acomete ao autor, tendo em vista o insucesso de tentativas anteriores com outros fármacos.

Sentença confirmada .

Sucumbência recursal da ré.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v. 42823) . (TJ-SP - AC: 10466629320238260100 São Paulo, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 14/11/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/11/2023) PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER ENDOMETRIAL AVANÇADO GRAU IV.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO (LENVATINIBE).

CONDUTA ABUSIVA.

MEDIDA TERAPÊUTICA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE.

FÁRMACO PREVISTO NA LISTAGEM DE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL OBRIGATÓRIA DA ANS (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021).

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ALUDIDO ROL QUE É DESIMPORTANTE NOS CASOS DE NEOPLASIA.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA .

AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO.

INDICAÇÃO EXPRESSA EM BULA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR DA CONDENAÇÃO, QUE COMPREENDE INCLUSIVE O CUSTEIO DA MEDICAÇÃO DADO O VALOR PECUNIÁRIO DA OBRIGAÇÃO.

APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDA.

APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA. (TJ-PR 0004300-18.2022.8 .16.0194 Curitiba, Relator.: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 13/11/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2023) PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do tratamento com os fármacos Keytruda (Pembrolizumabe) 200mg e Lenvima (Mesilato de Lenvatinibe 14 mg) – Abusividade – Aplicação do CDC – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label segundo a ANVISA - Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento diante da prescrição médica – Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10091886520218260001 SP 1009188-65.2021.8 .26.0001, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 26/04/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022) Em arremate, o caso da parte autora também representa verdadeira emergência – eis que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, dado o diagnóstico apontado –, não cabendo ao plano de saúde, como dito, discutir acerca da adequação e da necessidade do tratamento pleiteado para a doença que acomete a autora, uma vez que há indicação médica suficiente para tanto, através de laudo firmado por profissional idôneo.

Sendo assim, deverá a parte demandada assegurar à parte autora o tratamento em sua totalidade com fornecimento do medicamento informado, nos termos do pedido formulado.

Quanto à análise do cabimento da indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo que “a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, conforme relatou a ministra Nancy Andrighi, em julgamento da REsp 907718/ES.

Assim, uma vez exposta a paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude abusiva do plano de saúde, impõe-se a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

No que se refere ao quantum da indenização, considera-se, quanto à vítima, o tipo de ocorrência, o padecimento para a própria pessoa e familiares, circunstâncias de fato e as consequências psicológicas duráveis para a vítima.

Quanto ao ofensor, considera-se a gravidade de sua conduta ofensiva, a desconsideração de sentimentos humanos no agir, suas forças econômicas e a necessidade de maior ou menor valor, para que seja um desestímulo efetivo para a não reiteração.

Portanto, considerando as circunstâncias do caso, e tendo por base os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, assim como em parâmetros fixados para casos análogos, mostra-se adequada a fixação do valor da indenização do dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que não é módica e atende às circunstâncias do caso dos autos.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a ação para, em confirmação à tutela de urgência, condenar a parte ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, na obrigação de fazer concernente ao fornecimento mensal à autora dos medicamentos Pembrolizumabe 100mg/m4ml (2FA) 21/21 dias e o Lenvatinibe 10 mg/01 comprimido (20mg/dia), conforme prescrição médica de id. 93920974.

Condeno ainda a parte ré a indenizar a autora em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com atualização monetária, desde a data do arbitramento, e incidência de juros de mora, a partir da citação.

No mais, a partir de 28/08/2024, para o cálculo da correção monetária deverá ser aplicado o IPCA; Quanto aos juros de mora, deverá ser aplicada a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº.14.905, de 28 de junho de 2024).

Por conseguinte, declaro resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Retifique-se o valor atribuído à causa no sistema PJe para R$ 667.560,00 (seiscentos e sessenta e sete mil, quinhentos e sessenta reais).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC, vindo os autos conclusos em seguida.

Registre-se que, em caso de embargos protelatórios, poderá ser fixada multa em favor da contraparte.

Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC).

Transitada em julgado: a) Havendo cumprimento espontâneo da sentença, através de depósito judicial instruído com a memória discriminada dos cálculos: a.1) expeçam-se alvarás em favor da parte vencedora e de seu advogado, autorizando o pagamento das quantias (condenação e honorários advocatícios) a que fazem jus; a.2) intime-se a parte vencedora para, no prazo de 5 (cinco) dias, querendo, impugnar o valor depositado; a.3) não havendo oposição, sejam os autos conclusos para declaração de satisfação da obrigação e extinção do processo (art. 526, § 3º do CPC); a.4) se houver impugnação, após liberada a quantia incontroversa, tornem os autos conclusos para decisão; b) Inexistindo pagamento espontâneo: b.1) nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as devidas cautelas, ressalvando-se a possibilidade de reativação; b.2) se requerido o cumprimento de sentença, tornem os autos conclusos para análise inicial, inserindo a "etiqueta G4-Inicial".

Observe-se que o processo somente deverá ser concluso se houver algum requerimento de alguma das partes que demande decisão do Juízo de 1º grau.

Parnamirim, na data do sistema.

Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva Juíza de Direito  (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)