TJRN - 0806170-20.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806170-20.2023.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo SONIA REGINA BARBOSA DO REGO Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL QUE BUSCAVA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA.

LAUDO DO PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE CORROBORA COM AS DEMAIS PROVAS DOS AUTOS.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM O PROCEDIMENTO BUSCADO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

MANUTENÇÃO DO DECISUM ATACADO QUE SE IMPÕE.

INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos e em consonância com o parecer do 9ª Procurador de Justiça, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Por idêntica votação, declarar prejudicada a análise do Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela AMIL – Assistência Médica Internacional S.A. em face de decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0817592-24.2023.8.20.5001, contra si movida por Sônia Regina Barbosa do Rego, foi exarada nos seguintes termos (Id 99363661 – caderno processual de origem): Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada reclamada na inicial, razão que DETERMINO que, no prazo de 5 dias, contados da intimação pessoal, a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, autorize ou custei a realização dos procedimentos cirúrgicos de que a autora necessita, denominados: 30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas; assim como a internação, anestesia, os materiais necessários e exigidos para o ato, e demais elementos que vierem a ser utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em hospital credenciado, nos exatos termos descritos na solicitação do médico que acompanha o autor.

Cumpra, a Operadora requerida, sob pena de multa diária de R$ 500,00 para o caso de recalcitrância, sem prejuízo da majoração, caso a medida não se mostre efetiva.

A multa aqui arbitrada terá aplicabilidade 5 dias após a intimação pessoal da demandada para o cumprimento da ordem.

Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 19641244), defende que: i) “o Magistrado deferiu tutela antecipada mesmo sem nenhum dos relatórios médicos acostados pela parte agravada haver atestado a necessidade de realização do procedimento em caráter de emergencial”; ii) “O processo de Junta técnica documental foi concluído EM 24/03/2023 com parecer do desempatador parcialmente desfavorável”; iii) “conforme verifica-se na lista de materiais elaborada pelo médico que assiste a parte autora, o aludido profissional indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora”; iv) “estamos cristalinamente diante de um tratamento ELETIVO assim, o juízo monocrático jamais deveria ter deferido a tutela antecipatória visto que não resta presente o perigo da demora, especialmente no cenário atual em que atravessamos uma pandemia que é de domínio público estar sobrecarregando todo o sistema de saúde em nosso país com casos gravíssimos que precisam ser priorizados”; v) “não há necessidade de fixação de multa para o caso de descumprimento desta obrigação, bem como fixação de multa diária no valor exorbitante de multa diária multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco reais) para cumprimento em 05 (cinco) dias para a hipótese de descumprimento”.

Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para reforma da decisão atacada.

Indeferimento do pedido de efeito suspensivo ao Id 19665663.

Agravo Interno da recorrente insistindo no preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela antecipada recursal ao Id 20057666.

Contrarrazões ao Agravo de Instrumento ao Id 20149186 e ao Agravo Interno ao Id 20847857, ambas pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

Com vista dos autos, o 9º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

Cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto do juízo singular quando deferiu a tutela antecipada para determinar a ré/agravante que “autorize ou custei a realização dos procedimentos cirúrgicos de que a autora necessita, denominados: 30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas; assim como a internação, anestesia, os materiais necessários e exigidos para o ato”.

De início, destaque-se o enunciado sumular de n.º 608, do STJ, o qual, nos termos que seguem, dispõe sobre a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde, exceto aos administrados por entidades de autogestão, senão vejamos: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, o art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa n.º 465/2021/ANS determina que os planos de saúde devem garantir cobertura hospitalar aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados em seus anexos, bem como “estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”, senão vejamos: "Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; Dito isto, de fato, entendo acertada a decisão da magistrada de primeiro grau, exarada no seguinte sentido: Registre-se ainda que em que pese a demandante não tenha trazido aos autos o resultado da instauração da junta médica/odontológica, a demandada, em sede de manifestação juntou o referido documento no ID. 99323734 - Pág. 3, com o parecer do desempatador Dr.

Daniel Freire Gallafassi CRO 98650/SP, apontando o parecer desfavorável para os seguintes procedimentos: Código TUSS: 30208114 – Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo.

Código TUSS: 30208033 – Osteotomias alvéolos palatinas TUBO L-PRF (...) Quanto ao perigo de risco ou dano ao resultado útil do processo, entendo que tal requisito também resta demonstrado nos autos, vez que, segundo o Laudo Médico de ID. 98149315 - Pág. 1 Pág.

Total - 28, “Se não tratada de forma urgente e prioritária, a infecção dentária pode se disseminar para o organismo como um todo, iniciando uma infecção sistêmica ou sepse (infecção generalizada no organismo humano), que pode levar o ser humano a óbito.

Além disso, os focos infecciosos apresentam períodos de agudização levando a um quadro de fortes dores que impossibilita a paciente de realizar qualquer atividade de sua rotina.” (destaques acrescidos) Logo, é de se ver que resta evidente a necessidade de realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravada, indicado pelo profissional especialista que a assiste, consoante se pode observar dos autos originários.

Desta forma, é possível se concluir que, a princípio, além de o procedimento vindicado não se tratar de mero tratamento odontológico, o que implica na cobertura contratual, os documento dos autos indicam a urgência e premente necessidade de realização da cirurgia.

Acerca da temática, esta Corte de Justiça tem sistematicamente decidido: “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL, QUE BUSCAVA A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL, INCLUINDO INTERNAÇÃO E MATERIAIS LISTADOS PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA ENFERMIDADE.

CIRURGIA A SER REALIZADA EM AMBIENTEHOSPITALAR, INCLUSIVE COM ANESTESIA GERAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA VISLUMBRADA.

LAUDO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS LISTADOS NA PRESCRIÇÃO DO ESPECIALISTA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS, INCLUSIVE DESTA CORTE ESTADUAL.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (Agravo de Instrumento n.º 0803695-28.2022.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 24/01/2023) “DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ART. 3°, § 2°.

ENUNCIADO N° 469 SÚMULA DO STJ.

PLANOS HOSPITALARES.

GARANTIA DE COBERTURA A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS LISTADOS NOS ANEXOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA, PARA A SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR, BEM COMO ESTRUTURA HOSPITALAR NECESSÁRIA À REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO AMBULATORIAL, MAS QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ART. 19, INCISOS VIII E IX.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO – 0800014-50.2022.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, Julgado em 06.06.2022, 2ª Câmara Cível) “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO MATERIAL PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA, PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA, A SER REALIZADA COM CIRURGIÃO CREDENCIADO E/OU PARCEIRO.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO DE REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PROFISSIONAL DE SUA ESCOLHA.

EXISTÊNCIA DE CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL COM CONTRATO DE PARCERIA JUNTO AO PLANO DE SAÚDE, HABILITADO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO NA REDE CREDENCIADA.

INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EXCEPCIONALIDADE.

AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DO PLANO CONTRATADO EM ARCAR COM OS HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO COOPERADO.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJ/RN - Agravo de Instrumento nº 0809044-46.2021.8.20.0000, Relatora: Desembargadora Judite Nunes, Julgado em 30.11.2021, 2ª Câmara Cível) No mais, a osteoplastia da mandíbula e osteotomia alvéolo palatina, procedimentos ora buscados, constates da Guia de Solicitação de solicitação, tem previsão expressa no anexo I da Resolução Normativa n.º 465/2021 (ANS) que regulamenta a Lei n.º 9.656/98, verbis: “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.

Anexo I PROCEDIMENTO - ROL 2021 SUBGRUPO - ROL 2021 GRUPO - ROL 2021 CAPÍTULO - ROL 2021 OD AMB HCO HSO REF PAC DUT Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) (...) OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA E/OU MAXILA COM APLICAÇÃO DE OSTEODISTRATOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF DUT Nº 144.” Portanto, há de se dar primazia ao direito à saúde, sendo certo que, no caso concreto, a postura adotada pela operadora do plano de saúde revela-se suficiente a ensejar transtornos à agravante.

Em arremate, considerando a alegação da demandada no sentido de que a indicação dos materiais nos moldes prescritos pelo profissional solicitante da cirurgia não se adequa às disposições regulamentares sobre o tema, não se observa, contudo ter ela se desincumbido do ônus de demonstrar a existência de insumos similares aptos a atender às necessidades do paciente.

Decerto, após a instrução probatória e exaurimento da fase cognitiva, caso seja apurada alguma irregularidade no uso dos materiais, nada obsta que a parte autora, ora recorrida, seja responsabilizada pelo ressarcimento/reembolso dos excessos eventualmente reconhecidos.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão atacada em todos os seus termos.

O julgamento do presente recurso torna prejudicada a análise do Agravo Interno de Id 20847857. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 11 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806170-20.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0806170-20.2023.8.20.0000 DESPACHO Vistos etc.

Nos termos do 1.021, § 2º, do Novo Código de Processo Civil, intime-se o agravado para se manifestar sobre o recurso de Agravo Interno e sobre o mérito do Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, vistas ao Ministério Público para o parecer de estilo.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação da parte recorrida, voltem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, Des.

Cornélio Alves Relator