TJRN - 0802885-71.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0802885-71.2025.8.20.5004 Polo ativo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo ERICA MARIA MATOS Advogado(s): RAISSA FREIBERGER, LUIZ EDUARDO DANTAS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS, CRIMINAIS E DA FAZENDA PÚBLICA SEGUNDA TURMA RECURSAL RECURSO INOMINADO 0802885-71.2025.8.20.5004 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

RECORRIDO: ERICA MARIA MATOS JUIZ RELATOR: REYNALDO ODILO MARTINS SOARES CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE APTA A REALIZAR O PROCEDIMENTO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde haja vista sentença que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e fixou indenização por danos morais em favor da consumidora.

A recorrente sustentou a existência de rede apta a realizar o procedimento e negou a configuração de ilícito indenizável.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em razão da alegada ausência de cobertura adequada no município de residência da consumidora; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura e a necessidade de deslocamento para outro estado configuram dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de observar a boa-fé objetiva e garantir o equilíbrio contratual. 4.

Não comprovando, a operadora de saúde, de forma suficiente a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento de forma eficaz e oportuna, verifica-se violação o disposto no art. 5º, §1º, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. 5.

O reembolso é legítimo quando demonstrada a urgência do procedimento e a inexistência de alternativa viável na rede credenciada, devendo, contudo, restringir-se ao valor efetivamente comprovado. 6.

O dano moral é configurado diante da necessidade de deslocamento da consumidora para outro estado para realização do tratamento, em momento de vulnerabilidade, o que impôs sofrimento e desgaste além do mero aborrecimento cotidiano.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a existência de prestador apto à realização do procedimento no local de residência do consumidor. 2.

O valor do reembolso deve se limitar à quantia efetivamente despendida e comprovada nos autos. 3.

A negativa de cobertura que obriga o deslocamento do consumidor para outro estado, em contexto de fragilidade de saúde, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e VI; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 5º, §1º; Lei nº 9.099/1995, art. 55.

ACÓRDÃO DECIDEM os Juízes que integram a Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento ao recurso inominado, nos termos do voto do Relator.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios em face do disposto no art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

Participaram do julgamento, além do relator, os magistrados Dr.

Fábio Antônio Correia Filgueira e Dr.

José Conrado Filho.

Natal/RN, data do registro no sistema.

REYNALDO ODILO MARTINS SOARES Juiz Relator (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) RELATÓRIO Relatório dispensado, conforme disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099, de 26 de setembro de 1995.

VOTO Pressentes os requisitos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do recurso.

A insurgência recursal reside na condenação ao reembolso integral das despesas médicas e no dever de indenizar.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que assegura a proteção dos direitos do consumidor, buscando o equilíbrio contratual e a boa-fé nas relações.

Ainda que as teses da recorrente busquem justificar a recusa de reembolso e a inexistência de ato ilícito, tais argumentos não se sustentam diante da análise das particularidades do caso concreto.

A alegação de que haveria rede credenciada apta a oferecer o tratamento não foi suficientemente comprovada nos autos, ou demonstrou-se ineficaz para atender à urgência e especificidade do caso da parte recorrida, o que legitima o reembolso das despesas realizadas fora da rede. É fundamental destacar que a operadora de plano de saúde não observou o disposto no art. 5º, §1º, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que exige que, em caso de ausência ou insuficiência de prestador na rede assistencial, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede, no mesmo município ou em município limítrofe, ou, na impossibilidade, o reembolso das despesas.

A conduta da recorrente, ao falhar em demonstrar o cumprimento de tal preceito normativo, reforça o direito da parte autora ao ressarcimento.

Embora o direito ao reembolso seja inegável, especialmente em situações de comprovada urgência ou ausência de rede credenciada, o valor a ser restituído deve corresponder àquilo que foi efetivamente despendido e devidamente comprovado pela parte autora.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora anexou comprovantes de despesas que, somados, totalizam a quantia de R$ 781,28 (setecentos e oitenta e um reais e vinte e oito centavos).

A sentença, ao condenar ao reembolso integral sem a devida individualização dos valores comprovados, extrapolou o montante efetivamente despendido e comprovado.

Desse modo, o reembolso deve ser limitado à exata quantia comprovada nos autos.

No presente caso, o dano moral se justifica de forma ainda mais patente pela necessidade de deslocamento da recorrida para realizar o procedimento cirúrgico em outro estado.

A conduta da operadora, ao negar a cobertura em sua rede ou não oferecer alternativa adequada no local de residência da autora, obrigou-a a buscar tratamento em outra localidade, o que implica em um ônus adicional significativo.

Esse deslocamento forçado, somado à fragilidade inerente à situação de saúde, gerou um estresse e um desgaste emocional que superam o mero aborrecimento, configurando verdadeiro dano moral indenizável.

O sofrimento decorrente da impossibilidade de realizar o tratamento em sua cidade, longe de sua rede de apoio, em momento de vulnerabilidade, é inquestionável.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer do recurso inominado interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. e, no mérito, dar-lhe parcial provimento apenas para limitaro valor do reembolso à quantia de R$ 781,28 (setecentos e oitenta e um reais e vinte e oito centavos), mantendo a sentença em seus demais termos e fundamentos, inclusive no tocante à condenação por danos morais.

Considerando o provimento parcial do recurso, sem condenação em honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995. É como voto.

Natal/RN, 24 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0802885-71.2025.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ERICA MARIA MATOS REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, caput, da Lei 9.099/95.

Trata-se de ação ajuizada por ERICA MARIA MATOS em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, por meio de advogados, na qual pede a condenação da ré a indenizar danos materiais e morais que alega ter suportado.

Regularmente citada e intimado para tal, a ré apresentou contestação de forma intempestiva, de acordo com o ID. 145544410.

Fundamento e decido.

O julgamento antecipado é oportuno, pois a prova documental é suficiente para o deslinde da questão, nos moldes do art. 355, II, do Código de Processo Civil.

Importa consignar que o acesso ao Juizado Especial Cível, no primeiro grau de jurisdição, é isento de custas, a teor do artigo 54 da Lei 9.099/95, razão pela qual não há que se apreciar o pedido de justiça gratuita neste momento, ficando postergada sua análise para o caso de interposição de recurso.

Tenho que a questão posta na lide deve ser analisada à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Sendo nítida a relação de consumo entre as partes, deve ser considerada a inversão do ônus da prova, conforme art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, já que verossímeis as alegações e a hipossuficiência da parte autora, cabendo à ré demonstrar a regularidade de sua conduta.

Como se afere da petição inicial, a questão jurídica posta na lide cinge-se à análise da responsabilidade da operadora requerida para reembolsar a quantia que foi desprendida pela usuária do plano bem como o cabimento de danos extrapatrimoniais.

Alega a requerente que desde 15/05/2019, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré e que foi diagnosticada com endometriose intestinal, necessitando de intervenção cirúrgica.

Afirma que, ao buscar atendimento em Natal/RN, foi informada de que não havia médicos credenciados para realizar o procedimento na cidade, sendo direcionada pela própria operadora de saúde para buscar atendimento em João Pessoa/PB.

Narra que, seguindo essa orientação, arcou com todas as despesas médicas e de deslocamento, sob a promessa de reembolso pela ré, o que não ocorreu.

Afirma que, posteriormente, novos exames indicaram progressão da doença, exigindo outra cirurgia, mas que a operadora novamente se recusa a cobrir os custos do tratamento e do deslocamento.

Pois bem, convém sublinhar que a interpretação das cláusulas do contrato de seguro de assistência à saúde firmado entre as partes autora e ré deve ser realizada à luz do art. 47 do CDC.

No caso em tela, verifico que a demandante comprovou a existência de fato constitutivo do seu direito, nos termos do artigo 373, I, do CPC, juntando aos autos Laudos médicos (IDs 143279412, 143279415 e 143279420), atestando a necessidade do tratamento; comprovantes de inexistência de equipe médica especializada em Natal/RN (IDs 143279416 e 143279417); gastos realizados, entre outros.

Desse modo, demonstrado o problema de saúde que acometia a parte autora, bem como incontroverso que o plano de saúde possui cobertura para a realização do tratamento, restou evidenciada a necessidade e urgência do pleito autoral.

Ora, embora a ré tenha empreendido esforços para afastar sua legitimidade para atender o pedido de reembolso, não logrou êxito.

Por essa razão, deve a ré, nos termos do art. 6º, VI, do CDC, e arts. 186 e 927 do Código Civil, restituir a autora, de forma simples, o valor de R$ 1.119,46 (mil, cento e dezenove reais e quarenta e seis centavos) desembolsados para custear a realização do tratamento, que não foi indenizada extrajudicialmente.

E o dano moral sofrido está caracterizado, porquanto os percalços e sensação de impotência, lhes geraram frustração e angústia.

Os transtornos sofridos ultrapassam o mero aborrecimento e o dissabor cotidiano.

Assim, é devida indenização nos termos do artigo 5º, inciso X da Constituição Federal.

O valor da indenização por dano moral deve atender à sua dupla função jurídica, que é a reparação da dor sofrida pela vítima e o desestímulo da reiteração da prática pelo causador.

Além disso, a indenização deve guardar proporção com a natureza da ofensa, sua gravidade objetiva e a repercussão subjetiva do fato para a vítima.

Por fim, deve ser analisada a situação econômica das partes.

Considerando-se as circunstâncias do caso concreto, a indenização por dano moral deve ser fixada a fim de reparar os transtornos sofridos e não causa o enriquecimento sem causa da autora.

Diante do exposto, CONFIRMO a liminar concedida no ID. 143305179 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR a ré Hapvida Assistência Médica Ltda a reembolsar a autora Erica Maria Matos o valor de R$ 1.119,46 (mil, cento e dezenove reais e quarenta e seis centavos), bem como a pagar R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

No valor do dano material incidirá correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do art. 389, Parágrafo único, do Código Civil, a contar do efetivo prejuízo, consoante a Súmula 43 do STJ, bem ainda juros de mora pelo Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido destes o índice de atualização monetária, nos termos do § 1º, do art. 406, do Código Civil, a contar da citação, conforme art. 405, do Código Civil, e o art. 240, caput, do CPC.

No valor do dano moral incidirá correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do art. 389, Parágrafo único, do Código Civil, a contar da data do arbitramento, consoante a Súmula 362 do STJ, bem ainda os juros de mora pelo Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido destes o índice de atualização monetária, nos termos do § 1º, do art. 406, do Código Civil, desde a citação, conforme o art. 405, do Código Civil, e o art. 240, caput, do CPC.

Advirto à(s) parte(s) ré(s) que caso não pague o valor da condenação no prazo de até 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado desta sentença, incorrerá em multa de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 523, § 1° do CPC; excluindo os honorários estipulados neste parágrafo, em razão do que disciplina o art. 55 da Lei n° 9.099/95.

No caso de pagamento parcial, a multa incidirá sobre o valor remanescente (art. 523, § 2° CPC).

Existindo interesse das partes em recorrer, estas devem fazê-lo através de advogado habilitado no sistema, no prazo de 10 (dez) dias a partir da ciência da sentença.

Advirto às partes que a sentença poderá ser levada a protesto, conforme art. 517, CPC.

Sem condenação em custas e em honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

P.R.I.

Após o trânsito em julgado determino o arquivamento dos autos.

NATAL/RN, data da assinatura eletrônica.

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de sentença para fins de homologação por parte do(a) Juiz(íza) de Direito.

INGRID OHANA SALES BASTOS Juíza Leiga HOMOLOGAÇÃO Com arrimo no art. 40 da Lei n. 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra o projeto de sentença para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

SABRINA SMITH CHAVES Juiz(a) de Direito