TJRN - 0806490-02.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806490-02.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo E.

F.

C.

D.

L.

Advogado(s): ERMANA LARISSA SOARES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistente em sessões semanais de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com formação em integração sensorial, e terapia pelo método Denver.

A insurgência recursal restringe-se à alegação de excesso na carga horária das terapias, com pedido de adequação conforme parecer de junta médica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de o plano de saúde limitar a carga horária e a frequência das sessões de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, sob alegação de excessividade, mesmo diante da vedação normativa e jurisprudência consolidada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 veda expressamente a limitação do número de sessões de terapias prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo o caráter essencial e contínuo do tratamento multidisciplinar. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de considerar abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, conforme precedentes firmados no julgamento do AgInt no REsp 2023441/SP e dos EREsp 1.889.704/SP. 5.

Eventual adequação do plano terapêutico por suposta sobrecarga ou incompatibilidade técnica demanda instrução probatória, não sendo cabível no âmbito estrito do agravo de instrumento. 6.

A recusa parcial à cobertura integral das sessões recomendadas por profissional habilitado, com base em critérios genéricos de economicidade, configura prática abusiva e afronta ao direito à saúde e ao tratamento digno.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso desprovido. _______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023441/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, T3, j. 19.08.2024; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão; TJRN, AgInt 0811823-66.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 22.11.2024; TJRN, AgInt 0812112-96.2024.8.20.0000, Rel.

Dr.

Eduardo Pinheiro, j. 05.11.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo de instrumento, nos termos do voto da relatora.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos nº 0816720-38.2025.8.20.5001, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E.

F.

C.

D.

L., menor representado por sua genitora Aldelita Ferreira Silva.

A decisão agravada deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante autorizasse e custeasse as terapias prescritas ao autor, conforme laudo médico de Id. 145967377, com exceção da terapia pelo método Denver com carga horária de 30 horas semanais em ambiente domiciliar, devendo tal terapia ser realizada em ambiente clínico, com profissionais da rede credenciada da operadora.

Nas razões recursais (Id. 30661872), a parte agravante sustenta: (a) que a carga horária prescrita para o tratamento da criança é excessiva, ultrapassando os limites razoáveis para sua idade; (b) que a jornada terapêutica recomendada compromete atividades essenciais ao desenvolvimento saudável, como convívio familiar, descanso e vida escolar; (c) que a imposição judicial para custeio de terapias fora do ambiente clínico e com profissionais não pertencentes à rede credenciada viola os limites contratuais e representa risco de desequilíbrio financeiro à operadora, configurando o chamado "periculum in mora inverso".

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Decisão de Id. 30661872 indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

A parte agravada, devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão de Id. 31497100.

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, conforme parecer de Id. 31673214. É o relatório.

A insurgência recursal limita-se à alegação de excessividade na carga horária dos tratamentos prescritos pelo médico assistente em favor do agravado, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistentes em atendimento fisioterapêutico especializado em TEA, três vezes por semana; atendimento fonoaudiológico com profissional igualmente especializado, também três vezes por semana; atendimento com terapeuta ocupacional com formação comprovada em integração sensorial e especialização em TEA, na mesma frequência; além da terapia pelo método Denver, a ser realizada em ambiente clínico.

Em que pese alegar sobrecarga das sessões e requerer a adequação nos termos em que proposto pela Junta Médica, eventual adequação depende de instrução processual, até porque a Resolução ANS nº 469/2021 proíbe a limitação do número de sessões de terapias para pacientes autistas, sendo tal entendimento acompanhado pela jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, bem como desta Corte.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889 .704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023441 SP 2022/0271469-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO RECORRIDA QUE DEFERIU A MEDIDA LIMINAR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DAS TERAPIAS E CARGA HORÁRIA DO PLANO TERAPÊUTICO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E 541/2022, DA ANS.

INCOMPATIBILIDADE DAS TÉCNICAS QUE DEVE SER OBJETO DE APROFUNDAMENTO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811823-66.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE TERAPÊUTICA COM CARGA HORÁRIA EXORBITANTE.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA DAS SESSÕES QUE SE ASSEMELHA À RECUSA INDEVIDA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AO DESENVOLVIMENTO E SAÚDE DO USUÁRIO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812112-96.2024.8.20.0000, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 05/11/2024, PUBLICADO em 05/11/2024).

Ante o exposto, voto por desprover o agravo de instrumento.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC).

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 30 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva 0806490-02.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: E.

F.

C.

D.

L.

Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por E.

F.

C.

D.

L., menor representado por sua genitora ALDELITA FERREIRA SILVA (processo nº 0816720-38.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 12ª Vara Cível de Natal, que deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravada “autorize e custeie a realização das terapias prescritas para o autor, conforme laudo médico de ID nº 145967377, com exceção de "intervenção com 30h semanais (em casa), utilizando a Metodologia Naturalista Denver, com supervisão realizada por profissional capacitado no método e formação comprovada (2h para supervisão e 1h para orientação parental), além de assistente terapêutico treinado", devendo a presente terapia pelo método DENVER ser fornecida em ambiente clínico, com profissionais que integram sua rede credenciada, sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis.”.

A parte agravante busca a reforma da decisão alegando, em síntese, que a carga horária de tratamento prescrita à criança é excessiva, ultrapassando os limites razoáveis para um menor de apenas dois anos e dois meses de idade.

Argumenta que a jornada terapêutica recomendada compromete atividades fundamentais ao desenvolvimento saudável da criança, como o convívio familiar, descanso e vida escolar.

Apresenta parecer técnico elaborado pelo seu Núcleo de Terapias Especiais (NTE), propondo uma carga horária mais equilibrada e adequada à idade do paciente.

Sustenta que a imposição judicial para custeio de terapias fora do ambiente clínico e com profissionais não pertencentes à rede credenciada viola os limites contratuais e representa risco de desequilíbrio financeiro à operadora, configurando o chamado "periculum in mora inverso".

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

A insurgência recursal limita-se à alegação de excessividade na carga horária dos tratamentos prescritos pelo médico assistente em favor do agravado, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistentes em atendimento fisioterapêutico especializado em TEA, três vezes por semana; atendimento fonoaudiológico com profissional igualmente especializado, também três vezes por semana; atendimento com terapeuta ocupacional com formação comprovada em integração sensorial e especialização em TEA, na mesma frequência; além da terapia pelo método Denver, a ser realizada em ambiente clínico.

Em que pese alegar sobrecarga das sessões e requerer a adequação nos termos em que proposto pela Junto Médica, penso que eventual adequação depende de instrução processual, até porque a Resolução ANS nº 469/2021 proíbe a limitação do número de sessões de terapias para pacientes autistas, sendo tal entendimento acompanhado pela jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, bem como desta Corte.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889 .704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023441 SP 2022/0271469-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO RECORRIDA QUE DEFERIU A MEDIDA LIMINAR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DAS TERAPIAS E CARGA HORÁRIA DO PLANO TERAPÊUTICO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E 541/2022, DA ANS.

INCOMPATIBILIDADE DAS TÉCNICAS QUE DEVE SER OBJETO DE APROFUNDAMENTO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811823-66.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE TERAPÊUTICA COM CARGA HORÁRIA EXORBITANTE.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA DAS SESSÕES QUE SE ASSEMELHA À RECUSA INDEVIDA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AO DESENVOLVIMENTO E SAÚDE DO USUÁRIO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812112-96.2024.8.20.0000, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 05/11/2024, PUBLICADO em 05/11/2024).

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão à Juíza da 12ª Vara Cível de Natal.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

A seguir, vista à Procuradoria de Justiça.

Conclusos na sequência.

Publique-se.

Natal, 22 de abril de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora