TJRN - 0809160-13.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809160-13.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo P.

F.

A.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CLÍNICA DESCREDENCIADA.

VÍNCULO TERAPÊUTICO.

PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, determinando o custeio de terapias para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica descredenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica descredenciada, ainda que haja rede credenciada apta a fornecer o tratamento e que o descredenciamento tenha ocorrido de forma regular.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/1998 aos contratos de plano de saúde. 4.

As operadoras de plano de saúde devem garantir o acesso aos serviços e procedimentos do Rol da ANS na rede credenciada. 5.

O custeio de tratamento por profissional não credenciado é exigível apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado. 6.

A manutenção do vínculo terapêutico, embora importante, não se sobrepõe à regra de utilização da rede credenciada quando há prestadores aptos e disponíveis. 7.

O descredenciamento da clínica foi realizado de forma regular, com comunicação prévia aos beneficiários, e a operadora oferece atendimento equivalente em unidade própria.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso provido para revogar a decisão agravada.

Tese de julgamento: 1.

As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear tratamentos em clínicas ou com profissionais descredenciados quando há rede credenciada apta a oferecer o mesmo tratamento. 2.

A manutenção do vínculo terapêutico, embora relevante, não configura uma das excepcionalidades que justificam o custeio de tratamento fora da rede credenciada. 3.

O descredenciamento regular de prestadores de serviço, com comunicação prévia e oferta de alternativa na rede credenciada, não caracteriza abusividade, desde que mantida a qualidade e abrangência do serviço.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90, arts. 2º, 3º e 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 3º, XVII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021.

ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, em turma, por maioria de votos, conheceu e deu provimento ao Agravo de Instrumento para revogar a decisão recorrida, nos termos do voto vencedor.

Vencido o Relator.

Redator para o acórdão o Des.

Cornélio Alves.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos de nº 0808335-77.2025.8.20.5106, em ação proposta por P.

F.

A., representado por sua genitora, Priscila Rodrigues Fernandes Alves, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora promovesse a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, limitando o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.

Nas razões de ID 149337420, a agravante alega que o descredenciamento da Clínica Evoluir foi promovido de forma regular, com observância da legislação aplicável e comunicação prévia aos beneficiários, e que oferece atendimento equivalente em unidade própria, estruturada especificamente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

Requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, afastando a obrigação de custear os tratamentos em clínica fora da rede.

A agravante aduz que o fornecimento das terapias pelo plano de saúde não se vincula a clínicas ou profissionais específicos, e que a imposição judicial de manutenção do tratamento em clínica descredenciada extrapola os limites contratuais e legais, afrontando a autonomia administrativa da operadora.

Por tais fundamentos, é que a agravante requer, ao final, o conhecimento e provimento do presente recurso, com a reforma integral da decisão de origem.

Em decisão de ID 31438689, restou indeferida a suspensividade requestada.

Em contrarrazões (ID 31816782), o agravado pugna pela manutenção da decisão agravada, defendendo que a continuidade do tratamento na clínica de origem é imprescindível para evitar regressões em seu quadro clínico, considerando o vínculo terapêutico já consolidado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de ID 31915110, opina pelo desprovimento do recurso, enfatizando a necessidade de preservação do tratamento multiprofissional do agravado, diante de sua condição de vulnerabilidade. É o relatório.

VOTO Adoto o relatório do eminente Relator.

Pedindo respeitosa vênia ao ex.mo Relator, ouso discordar do seu voto.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da decisão singular quando deferiu a tutela provisória de urgência requerida na exordial no sentido de ordenar que a parte ré “promova a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica do autor junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, desde que limitado o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.”.

Pelo que se extrai dos autos, o agravado possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), pelo que há indicação de tratamento com terapias multidisciplinares por equipe profissional que já acompanha o infante na Clínica Evoluir.

Embora a operadora não se negue ao fornecimento do tratamento, notificou o autor da transferência do atendimento para outra clínica.

Pois bem.

A Resolução Normativa nº 566/20221, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Confira-se: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Ademais, nos termos do inc.

XVII, do art. 3º, da aludida RN, nos casos de urgência e emergência, operadora deverá garantir o atendimento integral e imediato, in verbis: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XVII – urgência e emergência: imediato.

Em resumo, informada a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento no município de residência (ou limítrofe) do usuário, deve o tratamento continuar na instituição indicada pelo plano de saúde, sob pena de descaracterização do próprio contrato, transmutando-o em espécie de seguro-saúde.

Isto porque o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que: “(...) somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado (...)” (AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021). É dizer: somente na hipótese de a operadora do plano de saúde não disponibilizar, na rede credenciada, os profissionais habilitados para o tratamento almejado, seria possível o beneficiário contratar prestador particular. É o que se colhe, também, da jurisprudência desta Corte, a exemplo: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802325-82.2020.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Dr.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021.

Ademais, Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde, em sua rede credenciada, de serviços e profissionais relacionados à prestação suplementar de saúde, possibilitando contudo, de forma excepcional, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, ou nos casos de urgência e emergência, o atendimento fora da rede credenciada.

Veja-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” – Destaques acrescidos.

Assim, em que pese a importância quanto à manutenção do vínculo terapêutico às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendo, em exame sumário, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

A corroborar, transcrevo julgado desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto, objetivando a reforma de decisão que deferiu parcialmente pedido liminar para garantir tratamento multidisciplinar, mas sem assegurar a manutenção do vínculo terapêutico com profissionais não credenciados pelo plano de saúde.

Alega-se abusividade na negativa de cobertura e ausência de prejuízo à operadora, considerando que a limitação de custos estaria atrelada à tabela contratual.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais não credenciados, considerando a formação de vínculo terapêutico; e (ii) analisar se há abusividade ou ilegalidade na decisão que determina o tratamento exclusivamente por profissionais da rede conveniada.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em harmonia com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde.4.

A legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art. 12) exige que o plano de saúde observe os serviços e procedimentos mínimos, não havendo obrigação de custear tratamentos com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de rede credenciada disponível.5.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS reforça que o atendimento deve ser realizado prioritariamente por profissionais e clínicas da rede assistencial contratada, exceto em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestadores credenciados aptos ao atendimento.6.

A manutenção do vínculo terapêutico não possui amparo normativo como exigência mínima de cobertura contratual, sendo possível que o plano redirecione o tratamento para profissionais da rede conveniada, desde que respeitados os critérios de qualidade e capacitação.7.

O vínculo terapêutico, ainda que relevante, não constitui fator absoluto para afastar as disposições contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada, especialmente quando não demonstrado prejuízo concreto ao beneficiário.8.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte reforçam que o custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, como urgência ou inexistência de profissionais aptos na rede, o que não restou configurado no caso concreto.IV.

DISPOSITIVO E TESE9.

Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário. 2.

A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos, embora relevante, não constitui garantia mínima de cobertura contratual quando existirem alternativas na rede credenciada que atendam às exigências legais e contratuais. 3.

O redirecionamento do tratamento para profissionais da rede credenciada, desde que capacitados, não configura abusividade ou violação aos direitos do consumidor.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I e §1º, e 12, IV e VI; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 39, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021.

TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808914-56.2021.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 10/03/2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812322-50.2024.8.20.0000, Des.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 17/12/2024) É o caso, então, de ser acolhida a pretensão recursal.

Diante do exposto, renovando as vênias ao ex.mo Relator, VOTO pelo CONHECIMENTO e PROVIMENTO do Agravo de Instrumento para revogar a decisão recorrida. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador CORNÉLIO ALVES Redator p/ Acórdão VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso.

Cinge-se a pretensão recursal à reforma da decisão que determinou à agravante a obrigação de custear as terapias multidisciplinares do agravado em clínica atualmente descredenciada.

O cerne da controvérsia dos autos consiste, portanto, em perquirir a possibilidade jurídica de manutenção temporária de tratamento do beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) junto à clínica descredenciada, diante da consolidação de vínculo terapêutico e do risco de agravamento clínico decorrente da mudança abrupta.

Desse modo, confrontando a argumentação recursal com o que consta dos autos, entendo que não assiste razão à recorrente.

A análise dos autos revela que o menor P.

F.

A. é beneficiário do Plano de Saúde agravado e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Verifico ainda que o tratamento prescrito foi iniciado junto à Clínica Evoluir – Intervenção Comportamental em julho de 2023 (ID 149337369 dos autos originários), à época credenciada da Operadora Unimed, iniciando-se, desde então, a construção do vínculo terapêutico de segurança e confiabilidade entre o paciente e os profissionais respectivos, conforme demonstra o detalhado relatório de avaliação e intervenção comportamental acostado aos autos.

Contudo, a despeito da autorização e realização das terapias, relata o paciente agravado que foi surpreendido com a informação acerca do descredenciamento da Clínica Evoluir, em decisão unilateralmente perpetrada pela Operadora de Saúde, com migração de todos os pacientes para uma unidade própria da Unimed, identificada como "Espaço Multiterapias”.

Diante de tais circunstâncias e das implicações advindas da interrupção do vínculo terapêutico, ingressou com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente assegurada a manutenção do tratamento na “Clínica Evoluir”, com os mesmos profissionais cuja relação de segurança e confiabilidade já havia se consolidado ao longo do tempo.

Sobre esse aspecto, em que pese a possibilidade de descredenciamento de prestadores de serviço, devem os planos de saúde garantir um atendimento adequado, contínuo e eficaz aos pacientes, de modo que não resulte em descontinuidade ou prejuízo ao tratamento dos beneficiários – art. 20, §2º, CDC.

A mudança forçada do local de tratamento e de equipe terapêutica para o agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, implica riscos significativos.

Como já demonstrado por laudos médicos e relatórios terapêuticos anexados aos autos, a interrupção do vínculo terapêutico pode acarretar regressões no desenvolvimento do paciente, afetando sua evolução clínica e qualidade de vida.

Nesse norte, não se olvidando que na linha de precedentes do Superior Tribunal de Justiça, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR)”, sopesadas as particularidades do caso entendo caracterizado o direito da parte agravada, revelando-se, outrossim, patente a necessidade de manutenção do tratamento até que seja realizada uma transição terapêutica segura, evitando-se prejuízos na sua evolução.

Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Sendo assim, afigura-se acertado o entendimento adotado em primeiro grau de jurisdição, o qual deve ser mantido.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se os termos da decisão recorrida. É como voto.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (convocado) Relator B Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809160-13.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0809160-13.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADO: P.

F.

A.

ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0808335-77.2025.8.20.5106, ajuizada por P.

F.

A., representado por sua genitora PRISCILA RODRIGUES FERNANDES ALVES, deferiu parcialmente a tutela de urgência em sede liminar para determinar que a operadora promova a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica do autor junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, limitando o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.

No seu recurso, a agravante narra que o beneficiário foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, sendo submetido a diversas terapias na Clínica Evoluir, incluindo Fonoaudiologia especialista em linguagem e formação em PECS/PROMPT, Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres, Psicomotricidade, Psicopedagogia e Psicologia com Análise do Comportamento Aplicada, quando foi informada sobre a descontinuidade dos atendimentos nessa clínica em virtude de processo regular de descredenciamento promovido pela operadora.

Afirma que o descredenciamento da Clínica Evoluir foi realizado em estrita conformidade com o artigo 17 da Lei nº 9.656/98, respeitando integralmente as exigências legais, especialmente a comunicação formal com antecedência de 45 dias, superando inclusive o prazo legal mínimo de 30 dias.

Alega que promoveu ampla divulgação da alteração por meio de seu portal institucional, em conformidade com a Resolução Normativa nº 365/2014 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Argumenta que a substituição do prestador será realizada por unidade própria da UNIMED, estrutura especialmente projetada para o atendimento multiprofissional de pessoas com Transtorno do Espectro Autista, contando com equipe técnica qualificada, ambiente estruturado com alta adesão de beneficiários e pleno funcionamento.

Defende que o descredenciamento de prestadores não é vedado pela legislação, sendo lícito à operadora de plano de saúde efetuá-lo desde que garantida a continuidade do tratamento por meio de outro prestador equivalente e haja comunicação prévia ao consumidor.

Assevera que o descredenciamento da Clínica Evoluir não representa qualquer irregularidade ou afronta aos direitos do consumidor, estando amparado pela legislação específica e por entendimento jurisprudencial pacífico, ocorrendo de forma regular com preservação da continuidade terapêutica e foco na melhoria da estrutura assistencial oferecida ao beneficiário.

Argumenta que não houve suspensão do tratamento do beneficiário, permanecendo o atendimento regularmente realizado na Clínica Evoluir com cobertura ativa e autorizada até o dia 09 de maio de 2025.

Menciona que a UNIMED NATAL deu início a processo de transição assistida para nova unidade própria da operadora, denominada Espaço Multiterapias, respeitando integralmente a necessidade de continuidade terapêutica e de adaptação gradativa do beneficiário, sobretudo considerando sua condição de pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Aduz que tal procedimento encontra respaldo técnico, ético e jurídico, visando evitar rupturas abruptas e respeitando o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse do paciente.

Aborda que a UNIMED NATAL vem realizando expansão de sua rede credenciada com objetivo único de prestar atendimento de qualidade aos beneficiários, tornando-se referência na condução e atendimento especializado e humanizado para cuidadores e crianças com transtornos do neurodesenvolvimento e síndromes genéticas na primeira infância.

Alega que conta com rede própria especializada voltada para o público neuroatípico, objetivando ofertar serviço especializado e multidisciplinar, acompanhar cada paciente e seu processo terapêutico de maneira individualizada mediante registros de atendimentos, reuniões multiprofissionais e reavaliações semestrais, proporcionar espaço de escuta, fala e orientação aos responsáveis, realizar intervenção individualizada e dinâmica às crianças neuroatípicas junto à equipe especializada e realizar intervenção precoce às crianças com transtornos do neurodesenvolvimento.

Destaca a inauguração do Espaço Multiterapias Zona Norte em 21 de março de 2025 e do Espaço Multiterapias Mossoró em 24 de março de 2025, amplamente divulgados nas principais redes sociais e sites especializados.

Menciona que estes espaços possuem capacidade para até 250 crianças, oferecendo diversas terapias como Psicomotricidade, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia TCC, ABA em ambiente clínico, Psicopedagogia e Intervenção precoce baseada no modelo Denver.

Argumenta que os beneficiários podem acessar o serviço por meio de agendamentos presenciais ou via telefone, além da unidade já existente localizada em Candelária, Natal.

Contesta que o fornecimento das terapias pelo plano de saúde não se vincula a clínicas ou profissionais específicos, mas sim à rede credenciada pela operadora.

Questiona se estaria diante de mera predileção de profissional ou clínica por parte do beneficiário, cujo contorno obrigacional não prevê qualquer cláusula redigida com dubiedade quanto ao custeio de serviços fora da rede credenciada.

Impugna a razoabilidade de a UNIMED NATAL arcar com o ônus da predileção de seus beneficiários, esclarecendo que não está negando autorização do tratamento, mas disponibilizando clínicas de sua rede credenciada com profissionais qualificados e plena autorização dentro da rede.

Defende que um dos principais fundamentos dos beneficiários para optarem pelo tratamento particular fora da rede credenciada é a questão do vínculo criado com os profissionais que já os acompanham, argumentando que tais fundamentos tornam-se contraditórios quando a real intenção é socializar o indivíduo com condição especial.

Argumenta que não se trata de mudança brusca, mas de respeito ao beneficiário que necessita de tempo para readaptação, ponderando que assim como foi possível o vínculo com os profissionais que já acompanham o paciente, também é possível que novo vínculo seja criado.

Questiona como ficaria o tratamento caso os profissionais mudassem de cidade ou estado, ou mesmo se o beneficiário se mudasse, defendendo que pessoas diagnosticadas com transtornos globais de desenvolvimento também devem estar preparadas para mudanças imprevisíveis.

Menciona decisões proferidas pelos juízos da 3ª e 4ª Varas Cíveis da Comarca de Mossoró, referentes aos processos nºs 0807225-43.2025.8.20.5106 e 0807147-49.2025.8.20.5106, que indefeririam pedidos de tutela antecipada similares, representando importante precedente que confirma a legalidade da conduta da UNIMED NATAL no redirecionamento do atendimento para clínica credenciada, afastando a obrigatoriedade de manutenção de vínculo com clínica descredenciada por mera preferência pessoal.

Alega que tais decisões reconhecem categoricamente que a operadora somente está obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada nos casos excepcionais previstos no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ou seja, quando inexistente ou insuficiente a rede própria ou credenciada, circunstâncias que não se fazem presentes nos autos.

Assevera que as decisões mencionadas reafirmam o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissional credenciado ou em casos de urgência e emergência, limitado à tabela contratual.

Aduz que não há prova nos autos demonstrando inaptidão da clínica credenciada indicada pela operadora, sendo temerário e irresponsável pressupor, sem indício de prova, que a clínica recém-credenciada estaria inapta.

Alega que as decisões reconhecem expressamente que não há negativa de cobertura por parte da UNIMED NATAL, que o plano não está legalmente obrigado a manter atendimento em clínica descredenciada, que a existência de rede credenciada apta afasta o dever de custear tratamento com prestador não integrante da rede e que a alegação de vínculo terapêutico, por si só, não constitui fundamento jurídico suficiente para impor o custeio fora da rede.

Argumenta sobre a presença dos requisitos para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, principalmente porque estariam preenchidos os requisitos da lesão grave de difícil reparação e relevante fundamentação da matéria versada.

Alega que diante do dispêndio financeiro com o custeio da efetivação da medida judicial, encontra-se claro o prejuízo advindo do perpetuar de tal decisão, tornando inequívoca a necessidade de intervenção estatal para aportar segurança e validade jurídica à situação.

Defende que o resultado da atribuição de efeito suspensivo não prejudicará a parte contrária, entretanto, na hipótese de indeferimento, a agravante sofreria tolhimento patrimonial e mitigação da segurança jurídica de seu contrato sem observância aos parâmetros mínimos.

Menciona que a lesão grave reside especificamente nas consequências fáticas advindas do desenrolar da decisão, pois sem o efeito suspensivo, a agravante corre risco de ver perpetuada tutela de urgência sem os requisitos necessários.

Argumenta que, no tocante à probabilidade do direito, o rol da ANS interpretado conjuntamente com a Lei nº 9.656/98 e os artigos 196 e 197 da Constituição Federal já são suficientes para embasar a ausência de dever da recorrente em ser responsabilizada pela manutenção do plano, evidenciando que a decisão agravada extrapola aquilo que a relação jurídica impõe à agravante.

Defende que o periculum in mora inverso é facilmente visualizado no tocante ao custeio de prestações que fogem do escopo contratual, onerando a agravante desnecessariamente.

Ao final, requer o conhecimento do presente Agravo de Instrumento, concedendo-lhe efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde agravante, e posteriormente, no mérito, que seja julgado procedente com total provimento para reformar a decisão agravada nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em seu Rol de procedimentos, bem como a intimação da parte agravada para responder à presente irresignação processual no prazo de quinze dias. É o relatório.

Decido.

Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende o agravante a concessão de efeito suspensivo a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em sede liminar para determinar que a operadora promova a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica do autor junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, limitando o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.

Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.

Isso porque, no caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor P.

F.

A. é beneficiário do Plano de Saúde agravado e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Verifico ainda que o tratamento prescrito foi iniciado junto à Clínica Evoluir – Intervenção Comportamental em julho de 2023 (ID 149337369 dos autos originários), à época credenciada da Operadora Unimed, iniciando-se, desde então, a construção do vínculo terapêutico de segurança e confiabilidade entre o paciente e os profissionais respectivos, conforme demonstra o detalhado relatório de avaliação e intervenção comportamental acostado aos autos.

Contudo, a despeito da autorização e realização das terapias, relata o paciente agravante que foi surpreendido com a informação acerca do descredenciamento da Clínica Evoluir, em decisão unilateralmente perpetrada pela Operadora de Saúde, com migração de todos os pacientes para uma unidade própria da Unimed, identificada como "Espaço Multiterapias”.

Diante de tais circunstâncias e das implicações advindas da interrupção do vínculo terapêutico, ingressou com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente assegurada a manutenção do tratamento na “Clínica Evoluir”, com os mesmos profissionais cuja relação de segurança e confiabilidade já havia se consolidado ao longo do tempo.

Sobre esse aspecto, em que pese a possibilidade de descredenciamento de prestadores de serviço, devem os planos de saúde garantir um atendimento adequado, contínuo e eficaz aos pacientes, de modo que não resulte em descontinuidade ou prejuízo ao tratamento dos beneficiários – art. 20, §2º, CDC.

A mudança forçada do local de tratamento e de equipe terapêutica para o agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, implica riscos significativos.

Como já demonstrado por laudos médicos e relatórios terapêuticos anexados aos autos, a interrupção do vínculo terapêutico pode acarretar regressões no desenvolvimento do paciente, afetando sua evolução clínica e qualidade de vida.

Nesse norte, não se olvidando que na linha de precedentes do Superior Tribunal de Justiça, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR)”, sopesadas as particularidades do caso entendo caracterizado, ao menos a priori, o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda.

Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Intime-se o Agravado para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes.

Oficie-se o juízo a quo, enviando-lhe cópia de inteiro teor dessa Decisão para fins de conhecimento.

Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Desembargador DILERMANDO MOTA Relator B