TJRN - 0813183-25.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Contato: (84) 36166674 - Email: l Processo nº: 0813183-25.2025.8.20.5004 Autor(a): MARCELLO GENTIL DE ARAUJO FILHO Réu: Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda - ASSEFAZ DECISÃO Vistos etc.

Relatório dispensado.

A pretensão da parte autora cinge-se à anulação do reajuste incidente sobre o seu plano a partir de 2025, com mudança da base de cálculo da mensalidade sobre a qual incidiu novo aumento no presente mês de julho/2025.

Liminarmente, requereu a redução do valor do reajuste da parcela mensal do autor até o limite da inflação no período, qual seja, a quantia de 4,83% diminuindo o valor da parcela.

O reajuste dos contratos de plano de saúde encontra-se regulado na Lei dos Planos de Saúde, não estando os planos coletivos obrigados a seguir os índices estipulados anualmente pela ANS para os contratos individuais.

O Superior Tribunal de Justiça em julgamento do Tema 1.016, que versava sobre reajustes em planos coletivos, pacificou a matéria de aplicação do mesmo entendimento já adotado para os planos individuais no Tema 952 acerca da validade das cláusulas de reajuste incluindo aquelas por mudança de faixa etária, nos seguintes termos: Tema 1.016 1) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 2) A melhor interpretação do enunciado normativo do artigo 3º, II, da Resolução 63/2003 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é aquela que observa o sentido matemático da expressão "variação acumulada", referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Tema 952 O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Ementa: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO.

PERCENTUAL DE REAJUSTE.

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS.

ABUSIVIDADE.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1.

A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2.

A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3.

Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade.

Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4.

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5.

As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6.

A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7.

Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b)Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro-saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8.

A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.

Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9.

Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10.

TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11.

CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12.

Recurso especial não provido. ( Tema 952 - REsp 1568244/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) Embora a decisão acima tenha sido prolatada em caso de reajuste por mudança de faixa etária, é possível extrair dela alguns parâmetros para a análise dos contratos coletivos.

Vê-se, assim, que, com base na lei que regula os planos de saúde, bem como no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo, o reajuste do plano de saúde não é, per si, incabível, no entanto, deve observar alguns requisitos formais, assim como o equilíbrio financeiro entre os diversos contratantes e a administradora.

No presente caso, a conclusão pela abusividade do reajuste só seria possível a partir da realização de cálculos de natureza contábil que pudessem demonstrar que os índices apontados pela operadora de saúde não atendiam aos efetivos riscos acobertados, à onerosidade decorrente da distribuição dos custos e da solidariedade entre os beneficiários do plano.

Além disso, para estabelecimento do percentual tido como razoável, seria também necessária a realização de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

Em outras palavras, não é possível se determinar a anulação do reajuste sem critérios objetivos e técnicos que indiquem qual índice de aumento deveria ser aplicado ao contrato da autora, uma vez que o reajuste, por si só, é lícito e decorrente da própria natureza do negócio, conforme bem fundamentado no acórdão acima transcrito.

Mais grave ainda a situação envolvendo plano coletivo, por estar excluído da regulação da ANS, de forma que os valores do reajuste sujeitam-se unicamente ao que for decidido pelos contratantes, não sendo limitado aos índices fornecidos pela agência reguladora do setor.

Além disso, o risco de desequilíbrio e comprometimento do direito de terceiros, também beneficiários do plano e que não integram a presente lide, é ainda maior, pois a viabilidade do negócio pode vir a ser comprometida com reduções e anulações de cláusulas em demandas individuais, sem observar o equilíbrio do negócio como um todo.

Assim, tudo nos leva à inexorável conclusão de que a ação deve ser decidida pelo juízo comum, haja vista a necessidade de produção de provas incompatíveis com a sistemática do Juizado Especial.

Neste caso, a melhor solução é efetivamente a extinção, devendo as partes valerem-se das provas aptas a dirimir o conflito.

Isto posto, considerando os princípios e regras jurídicas atinentes à matéria em debate, notadamente os citados ao longo da presente decisão, bem como tendo em vista o mais que dos autos consta, julgo extinto o processo sem o julgamento do mérito nos termos do art. 51, II, e do art. 38, Parágrafo único, ambos da Lei 9.099/95.

Transitado em julgado arquivem-se.

Sem custas nem honorários advocatícios (arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica. (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) LUCIANA LIMA TEIXEIRA Juíza de Direito