TJRN - 0861222-62.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0861222-62.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): A.

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D.

S.

R.

Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo as partes a se manifestarem sobre o interesse na produção de prova, no prazo de 5 (cinco) dias.

Natal, 22 de setembro de 2025.

MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0861222-62.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

G.

D.

S.

R.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: LUCINEIDE MARIA ANDRE DA SILVA RAMALHO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO I – RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e com pedido de tutela provisória de urgência antecipada proposta por A.G.D.S.R, representado por sua genitora LUCINEIDE MARIA ANDRÉ DA SILVA RAMALHO, em desfavor de HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

A parte autora sustenta que firmou contrato de plano de saúde com a parte ré sob nº 30.***.***/6660-15 e que no dia 13/06/2024 recebeu o diagnóstico para o Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84 + 10 F90), sendo prescrito tratamento multidisciplinar para ampliação de habilidades, bem como aumentar o potencial do desenvolvimento social, comunicação e dirigir competências para autonomia através de: Desse modo, o médico que o acompanha prescreveu o seguinte tratamento: (1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional - 2 sessões/semana; (3) Psicologia TCC - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; Afirma que desde o recebimento do diagnóstico, o autor nunca recebeu seu tratamento conforme a prescrição, o que se encontra inadequado ao seu atual estado de necessidade.

Em ato contínuo, após diversas reclamações, idas e vindas do autor na tentativa de dirimir administrativamente junto da parte ré, o tratamento continuou sem apresentar nenhuma expectativa de esperança que pudesse solucionar o caso, tendo a parte ré negado completamente o tratamento.

Diante disso, requer, em sede de tutela provisória de urgência, que a ré seja compelida a autorizar e custear em sua integralidade o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor pelo médico assistente, composto por:(1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional - 2 sessões/semana; (3) Psicologia TCC - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; .

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). É o que importa relatar.

Fundamento e Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO O artigo 300, caput e § 3º do Código de Processo Civil de 2015 exige, para a concessão da tutela de urgência, elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na situação dos autos, consta que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, (CID 10 F84 + 10 F90) e, em virtude de tal quadro clínico, o médico que o acompanha, Dr.

Herbert Clement Dore (CRM/RN 10236), prescreveu, no dia 23 de maio de 2023: “(1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional - 2 sessões/semana; (3) Psicologia TCC - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana;” (vide laudo médico de ID nº 158909202).

Perante o contexto acima delineado, ressalvada as limitações inerentes ao initio litis, está demonstrada a necessidade de o autor ser submetido ao tratamento a ele prescrito.

Quanto à obrigação do plano em custear o atendimento terapêutico no caso, tem-se, em primeiro lugar, que a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, por estar inserida na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Em segundo lugar, doenças relacionadas ao transtornos globais do desenvolvimento (CID 10: F84) estão previstas como de cobertura obrigatória no Rol da ANS.

Consoante o art. 18, III, da Resolução nº 465, publicada em 02 de março de 2021, que prevê a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é estabelecido que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e de psicoterapia, de maneira que cabe à ré custear o tratamento ora solicitado.

Além disso, a Diretriz de Utilização nº 106 (item 2) - Anexo II da RN nº 465/21 da ANS, inserida pela Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogo para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Ressalte-se que, embora no Rol da ANS não conste especificamente o método ABA (Applied Behavior Analysis, em português Análise de Comportamento Aplicada), pode-se considerar que a referida intervenção terapêutica está abrangida nos tratamentos assegurados pelas normativas da ANS, mesmo que não de maneira expressa.

A recente alteração promovida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, acrescentou o §4º em seu art. 6º, passando a prever obrigatoriedade do plano de saúde em oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, in verbis: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a.

Deficiência intelectual; b.

Crises convulsivas; c.

Malformação do Sistema Nervoso Central; d.

Dismorfias; e.

Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a.

Autismo isolado; b.

Alterações identificadas no cariótipo; c.

Síndrome do X-Frágil.

A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures.

Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial.

II.1–TERAPIA ABA, PSICOLOGIA TCC, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA e PSICOMOTRICIDADE.

Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com terapia Aba, terapeuta ocupacional, psicologia tcc, psicopedagogia e psicomotricidade, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc.

I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS,in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I).

Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 158909202).

Em relação à Terapia Ocupacional, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN.

Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4.

A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5.

A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6.

A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7.

A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de Psicopedagogia, Psicomotricidade, terapias ABA, ocupacional e Psicologia TCC, entre outras.

Realizadas tais considerações, entendo que há probabilidade do direito alegado pelo autor no que concerne ao tratamento pleiteado, nos seguintes termos: “(1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional - 2 sessões/semana; (3) Psicologia TCC - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana;”, conforme laudo médico de ID n° 158909202 e a limitação objetiva da causa (art. 492, do CPC).

II.2 PERIGO DE DEMORA Quanto ao perigo da demora, encontra-se igualmente presente no caso em exame, pois já foram aplicadas técnicas convencionais que não alcançaram o resultado evolutivo pretendido pelo médico, de modo que o autor necessita da realização do método terapêutico diferenciado para possibilitar seu adequado e correto desenvolvimento, em busca da mitigação dos problemas decorrentes da sua condição de saúde.

Além disso, a medida concedida é reversível, pois, caso em sede de mérito a parte autora reste vencida, é possível a restituição ao réu dos valores despendidos no tratamento autoral, ora concedido.

A propósito, ressalte-se que ainda que a parte autora depois não tenha condições de pagar ao réu a quantia necessária para cobrir os custos do tratamento prescrito, gerando risco de irreversibilidade da medida, a tutela deve ser deferida, pois o direito da parte autora, que se apresenta com alto grau de probabilidade, deve preponderar sobre o risco de o réu sofrer consequências irreversíveis.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, Hapvida Assistência Médica LTDA autorize, custeie e forneça, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão, a realização do tratamento multidisciplinar composto por: (1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional - 2 sessões/semana; (3) Psicologia TCC - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; conforme laudo médico de ID n° 158909202, sob pena de bloqueio de valores para o seu custeio.

O tratamento deverá ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA.

Não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado mensalmente pelo plano de saúde réu.

Não havendo cumprimento, deverá ser bloqueada a quantia necessária ao cumprimento da obrigação por terceiro, caso em que será suspensa a multa diária.

Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (art. 99, § 3º, CPC/15), e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, concedo à parte autora o benefício da gratuidade judiciária.

Diante da ausência de interesse da parte autora na realização da audiência de conciliação, o que implica pouca chance de acordo e considerando que o princípio da eficiência não admite a prática de atos inúteis, deixo de aprazar audiência de conciliação.

Cite-se o réu para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.

A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, SiscadPJ, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do CPC, com a nova redação da Lei 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa ré cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).

A secretaria judiciária deverá enviar o código identificador do processo e fazer constar da citação que a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5 (cinco) por cento sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC/15 e que o prazo de contestação de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal supra, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15).

Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC/15, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré.

Em seguida, intimem-se as partes a se manifestarem sobre o interesse na produção de prova, no prazo de 5 (cinco) dias.

Não apresentada(s) defesa(s) ou decorrido o prazo concedido para réplica, tragam-me os autos conclusos para sentença Intimem-se as partes através do DJEN.

Natal/RN, 21 de agosto de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0861222-62.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

G.

D.

S.

R.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: LUCINEIDE MARIA ANDRE DA SILVA RAMALHO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO Considerando que o autor estuda de 7h às 12h20min, intime-se a parte autora a, emendar a inicial, para, no prazo de 30 dias, trazer laudo que informe sobre a compatibilidade da carga horária da terapia ABA com o horário escolar.

Intime-se pelo DJEN.

Natal, 31 de julho de 2025.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)