TJRN - 0871981-85.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO: 0871981-85.2025.8.20.5001 POLO ATIVO: G.

R.

G.

F.

POLO PASSIVO: Unimed Seguros Saúde S.A.

DECISÃO Vistos etc.

G.

R.

G.

F., menor impúbere, já qualificado nos autos, neste ato representado por sua genitora, Daniely da Silva Gomes, via advogado, ingressou com ação de prestação de fazer com tutela de urgência antecipada em face da Unimed Seguros Saúde S.A, também qualificada, alegando, em síntese, que é usuário da demandada, estando em dia com o pagamento das mensalidades e sem carências a cumprir.

Possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em consulta com seu médico assistente, Dr.

Júlio César Melquiades, CRM 6637 RN, emitido em 17/04/2025, lhe foi prescrito o seguinte tratamento: a) Psicologia (abordagem em terapia ABA) com 10 horas semanais; b) Fonoaudiologia 3 vezes por semana; c) Psicopedagogia 2 vezes por semana; d) Psicomotricidade 2 vezes por semana; e) Terapia Ocupacional 2 vezes por semana; f) Acompanhamento com nutricionista 1 vez por semana.

Ainda, apontou a necessidade de apoio pedagógico na escola com um plano de ensino individualizado (PEI) e professor auxiliar em sala de aula.

Relatou que, de posse do laudo médico com as referidas prescrições, sua genitora procurou a demandada para receber as autorizações ou custeios das terapias, que foram autorizadas parcialmente pela junta médica da operadora de saúde.

Baseado nos fatos narrados, requereu tutela provisória para que a ré garanta a continuidade plena do tratamento integral do autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Requereu, ainda, o benefício da justiça gratuita. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

Inicialmente, destaca-se que o caso em tela envolve direitos do consumidor, devendo, assim, ser aplicada a Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), eis que a parte autora configura-se como destinatário final dos serviços ofertados pelo Réu e a Demandada como prestadora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC.

Somado a isso, a Súmula 608 do STJ é clarividente ao prescrever que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Pois bem, prevê o artigo 300 do Código de Processo Civil, que o Juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida, desde que existam a probabilidade de êxito do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sem risco de irreversibilidade da medida.

Ressalte-se que os requisitos são cumulativos e não basta a demonstração da plausibilidade do direito, sendo necessária inclinação à certeza das alegações com base na prova produzida.

Do exame perfunctório dos autos, em que pese as limitações inerentes ao “initio litis”, reputa-se como cabível o deferimento da medida requerida.

Da análise do arcabouço probatório constante nos autos, verifica-se ser incontroversa a relação contratual entre as partes (id. 163622191), bem como a comprovação do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID F84.0, conforme Laudo subscrito pelo médico assistente (id. 161885058, pág. 6 e 7), que indica a necessidade da realização das terapias, além da negativa parcial pela demandada (id. 161885058), reduzindo e autorizando somente 5 horas semanais da Terapia Comportamental ABA e somente 2 sessões de fonoaudiologia. É imperioso frisar que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo ao plano de saúde apenas fornecer, dentro dos limites de sua obrigação contratual, os meios necessários ao cumprimento da prescrição médica. É cediço que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 469, que alterou a RN nº 465/2021, excluindo a limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes diagnosticados com transtorno do espectro autista.

Ou seja, nos casos relacionados aos transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo e o transtorno opositor desafiador, a ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, ampliou o rol de procedimentos obrigatórios para esses transtornos, passando a regulamentar a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem como reconhecendo métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, conforme indicação do profissional responsável pelo acompanhamento da parte autora.

Nessa linha, neste momento processual, deve-se prestigiar as orientações do médico assistente, seja por se tratar de relação de consumo a vertida nos autos, seja em razão do entendimento adotado pelo STJ.

Reforça-se que a definição da carga horária das terapias indicadas é prerrogativa exclusiva do médico assistente, profissional habilitado para avaliar as necessidades específicas do paciente, até porque já realiza o seu acompanhamento, sendo incabível à operadora de saúde indeferir ou restringir o quantitativo de sessões sob o argumento de suposto excesso, sobretudo quando inexiste comprovação técnica de que tais terapias sejam dispensáveis ou prejudiciais ao desenvolvimento do menor.

Por sua vez, quanto à terapia nutricional e psicomotricidade, mesmo tendo sido mencionadas pela demandada em seu parecer a solicitação pelo médico assistente, ela não deixou claro se deferiu ou indeferiu as terapias nas quantidades solicitadas.

Dessa forma, considerando que a parte demandada autorizou a realização da terapia ABA e fonoaudiologia em quantitativo inferior ao prescrito pelo médico assistente, bem como não se manifestou quanto à terapia nutricional e psicomotricidade, resta configurada a afronta à legislação vigente, em especial às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, evidenciando o descumprimento das obrigações contratuais e legais assumidas pela operadora de plano de saúde.

Ademais, o perigo da demora decorre da possibilidade do risco à eficácia do tratamento, diante do receio de regressão, ocasionando prejuízos de difícil reparação no quadro clínico da parte autora, sobretudo diante da necessidade de continuidade das sessões na forma prescrita.

Soma-se que não há perigo da irreversibilidade da medida, pois se ocorrer qualquer modificação da necessidade da frequência das sessões, inclusive para menos, é possível reajustar a carga horária de acordo com a real necessidade.

Outrossim, não há que se manifestar sobre a terapia ocupacional e psicopedagogia, visto que a demandada autorizou as mesmas na quantidade solicitada pelo médico assistente, conforme se vê no documento id. 161885058, pág. 9 e 10.

Por fim, ressalto apenas que a cobertura obrigatória pela ré ocorre na rede credenciada, bem como não engloba o atendimento em ambiente escolar ou em domicílio, ocorrendo as terapias apenas em clínica.

Ainda, no que se refere à solicitação de fornecer apoio pedagógico na escola com instituição de plano de ensino individualizado (PEI) e professor auxiliar em sala de aula, cumpre destacar que, embora seja dever da instituição de ensino assegurar o apoio de profissional especializado, tal suporte possui caráter pedagógico e visa auxiliar nas atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais.

Ressalte-se, contudo, que essa assistência não se confunde com tratamento terapêutico voltado à promoção de melhorias comportamentais, como ocorre com a terapia ABA.

No presente contexto, é importante assinalar que os procedimentos custeados pela operadora de plano de saúde devem estar relacionados a atos executados por profissionais de saúde legalmente habilitados, conforme regulamentação própria das respectivas áreas e Conselhos de Classe, e desde que haja prescrição por profissional responsável pelo tratamento, nos termos do art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Todavia, não se identifica obrigação legal da operadora ré em custear os serviços de professor auxiliar em ambiente escolar ou de acompanhante terapêutico, bem como apoio pedagógico na escola com instituição de plano de ensino individualizado (PEI) , uma vez que tais profissionais não estão incluídos entre as categorias diretamente previstas no art. 18, inciso III, da referida RN nº 465/2021.

Dado que não se trata de psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, médico ou outro profissional de saúde devidamente reconhecido para fins de cobertura assistencial, não é possível impor ao plano de saúde tal encargo.

Diante do exposto, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a demandada promova, no prazo de 3 (três) dias a autorização e custeio do tratamento do autor consoante prescrito no Relatório Médico id.161885058, pág. 6 e 7, terapia ABA na quantidade de 10 horas semanais, Fonoaudiologia na quantidade de 3 vezes por semana, Psicomotricidade 2 vezes por semana e Terapia Nutricionista para seletividade alimentar 1 vez por semana, todas em ambiente exclusivamente clínico, em clínica credenciada, não abrangendo o atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.

INDEFIRO apoio pedagógico na escola com instituição de plano de ensino individualizado (PEI) e professor auxiliar em sala de aula.

Intime-se a demandada, com urgência.

Cite-se ainda a parte ré para, querendo, contestar a presente demanda, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia.

Decorrido o prazo para apresentação da contestação, intime-se a parte demandante para juntar réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme encartado no art. 350 do CPC.

Após a réplica, intimem-se as partes a fim de que, em um prazo comum de 15 (quinze) dias, manifestem interesse na produção de alguma outra prova, fazendo-se conclusão, após, para fins de despacho saneador, quando apreciar-se-á a conveniência do pedido de instrução.

Em seguida, dê-se vista ao Ministério Público para informar se deseja a produção de provas, ou emitir parecer.

Com fulcro no art. 98 do CPC, defiro o pedido de justiça gratuita.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO: 0871981-85.2025.8.20.5001 POLO ATIVO: G.

R.

G.

F.

POLO PASSIVO: Unimed Seguros Saúde S.A.

DESPACHO Vistos, etc.

Defiro ao autor os benefícios da assistência judiciária gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC.

Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar o contrato entabulado entre as partes ou carteira do plano de saúde, bem como comprovante de residência.

Em seguida, façam-se os autos conclusos para decisão de urgência inicial.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)