TJRN - 0874312-40.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL/RN - CEP 59064-972 Processo: 0874312-40.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: MARIA EUNICE ALVES FERREIRA REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Maria Eunice Alves Ferreira em face de Hapvida Assistência Médica S.A., com pedido de tutela provisória de urgência, por meio da qual a parte autora pleiteia a imediata autorização e custeio, pela operadora de plano de saúde demandada, de exames médicos diagnósticos: biópsia mamária (core biopsy) e painel de imuno-histoquímica, indicados como imprescindíveis e urgentes para a confirmação diagnóstica de neoplasia maligna de mama direita, ante achados classificados como BI-RADS 5 em exames de imagem (ultrassonografia, mamografia e tomografia).

Relata a autora que, embora tenha sido beneficiária do plano de saúde desde 01/04/2025, com mais de 140 dias de vigência contratual, a operadora negou a realização dos exames sob fundamento de carência contratual, o que, segundo aduz, configura negativa abusiva, em afronta ao art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e à Resolução Normativa ANS nº 259/2011, diante do caráter de urgência reconhecido nos laudos médicos. É o relatório.

Decido.

Preveem os artigos 294, 300 e 303, do Novo Código de Processo Civil: Art. 294. “A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.” Parágrafo único. “A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.” Art. 300. “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Art. 303. “Nos casos em que a urgência for contemporânea à propositura da ação, a petição inicial pode limitar-se ao requerimento da tutela antecipada e à indicação do pedido de tutela final, com a exposição da lide, do direito que se busca realizar e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.” Segundo Nelson Nery Júnior, a tutela antecipatória dos efeitos da sentença de mérito é providência que tem natureza jurídica mandamental, com o objetivo de entregar ao autor, total ou parcialmente, a própria pretensão deduzida em juízo ou um de seus efeitos.

Cuida-se de uma forma de tutela satisfativa, por implicar numa condenação antecipada, concedida no bojo do processo de conhecimento, com base no juízo de probabilidade (cognição sumária).

Porquanto, por tratar-se de uma forma de tutela jurisdicional diferenciada, deve ser concedida apenas em situações excepcionais, nos casos em que se faça estritamente necessária e desde que se façam presentes os requisitos legais.

Em primeiro lugar, fala a lei, no dispositivo antes transcrito, em prova inequívoca, que se convença o juiz da verossimilhança da alegação.

Dos dois conceitos radicalmente antagônicos, pretende a lei a afirmação de um conceito que se coloque em posição intermediária, qual seja, a probabilidade de existência do direito afirmado pelo demandante, que nada mais é do o fumus boni iuris, requisito de todas as modalidades de tutela sumária.

O direito invocado pela parte autora encontra respaldo normativo e jurisprudencial robusto.

A Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos privados de assistência à saúde, dispõe em seu art. 35-C, inciso I, que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:                      (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;                         (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) A Lei nº 9.656/98, igualmente, estabelece a cobertura obrigatória de procedimentos urgentes e emergenciais a partir de 24 (vinte e quatro) horas da contratação do plano de saúde, mesmo que ainda não cumpridos integralmente os prazos de carência contratual.

Constata-se, pela documentação médica juntada aos autos, que a paciente apresenta lesão mamária altamente suspeita de malignidade, com classificação BI-RADS 5 (ID 162566549), correspondente a mais de 95% de probabilidade de câncer de mama.

Os exames de imagem (USG, mamografia e tomografia) confirmam a suspeita clínica, e a profissional assistente (mastologista) expressamente prescreve os exames com indicação de urgência (ID 162566546).

A jurisprudência é consolidada nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.  PLANO DE SAÚDE.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS.

AUTOGESTÃO.

TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA PELA SEGURADORA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.  RECUSA INDEVIDA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

FIXAÇÃO POR EQUIDADE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido pela parte com a demanda.

Se a segurada pleiteou o fornecimento do fármaco para uso observada a quantidade dos ciclos indicados na prescrição médica, não merece amparo a pretensão da seguradora para que o valor da causa seja retificado para a importância equivalente ao valor da mensalidade do seguro saúde contratado, já que não condiz com o proveito econômico obtido com a demanda.

Rejeitada a impugnação ao valor da causa. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 3.

As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998. 4.

Em casos de emergência ou urgência, não se aplicam os prazos contratuais de carência.

Inteligência do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998. 5.

No caso concreto, restou comprovado o risco de lesões irreparáveis à segurada, de modo a configurar a situação de emergência apta para que a seguradora autorize e custeie o tratamento quimioterápico indicado pelo médico responsável, independentemente do término do prazo de carência.   6.

O c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.906.618/SP (Tema 1.076) submetido ao rito dos recursos repetitivos, afastou a possibilidade de apreciação equitativa dos honorários nas causas de elevado valor.

A Lei n. 14.365/2022, na linha da tese em referência, estabeleceu expressamente no § 6º-A do art. 85 que, quando o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2º e 3º, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8º. 7.

Constatada a existência de uma das bases de cálculo prevista no art. 85, § 2º, do CPC, qual seja a indicação do valor da causa em quantia não irrisória, os honorários advocatícios não podem ser fixados com base na apreciação equitativa. 8.

Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1906089, 0710804- 81.2023.8.07.0010, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 27/08/2024.) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PLANTÃO JUDICIÁRIO.

DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

PACIENTE COM QUADRO GRAVE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em regime de plantão, que, nos autos de ação ordinária ajuizada por consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação do paciente, independentemente de carência contratual, sob pena de multa diária.

A operadora alegou legalidade da exigência de carência e inexistência de cobertura irrestrita contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da determinação judicial que impõe a internação imediata de paciente em estado grave, mesmo antes do término do prazo de carência contratual previsto no contrato de plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, deve prevalecer em casos de urgência médica, especialmente quando demonstrado risco à vida e agravamento do quadro clínico do paciente.

A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura contratual, fundada na carência, é abusiva em situações de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.

No caso concreto, o paciente, idoso, apresenta quadro clínico grave com diagnóstico de câncer de próstata, hepatopatia, esquistossomose e sepse avançada, situação que exige providência médica imediata, sob pena de agravamento irreversível e risco de óbito.

A indicação de internação foi feita por equipe médica de hospital credenciado ao próprio plano de saúde, não havendo espaço para a negativa da operadora diante da situação de emergência demonstrada nos autos.

A decisão agravada demonstrou estar fundamentada em elementos probatórios suficientes, atendendo aos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, razão pela qual deve ser mantida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A recusa de cobertura por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual é ilegal em situações de urgência ou emergência médica, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998.

O direito à vida e à saúde prevalece sobre disposições contratuais restritivas, sendo devida a autorização e o custeio de internação hospitalar imediata quando presente quadro clínico grave e risco de morte.

A tutela de urgência que determina internação imediata é legítima quando embasada em laudos médicos que atestam a urgência do tratamento e o perigo da demora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AI nº 0808201- 76.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, j. 21.10.2024; TJRN, AI nº 0810987-93.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 02.12.2024." (TJRN - Agravo de Instrumento 0800986- 15.2025.8.20.0000, Relatora Desembargadora LOURDES AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, Publicação DJe: 16/04/2025) Assim, configura-se a verossimilhança do direito da autora, fundada na proteção ao direito à saúde e na legislação específica aplicável.

No presente caso, o perigo de dano é grave, iminente e irreparável.

A ausência dos exames inviabiliza a confirmação diagnóstica e o início célere do tratamento oncológico, o que pode comprometer diretamente o prognóstico clínico e a sobrevida da paciente, conforme consignado pela médica mastologista responsável.

Ademais, a jurisprudência tem considerado situações de suspeita de câncer como equiparadas a emergências médicas, para fins de afastamento de cláusulas de carência contratual.

A medida pleiteada revela-se plenamente reversível, pois consiste na autorização e custeio de exames diagnósticos padronizados, não se tratando de procedimento experimental ou de alto risco.

Caso a pretensão seja julgada improcedente ao final, será possível a recomposição econômica.

Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida por Maria Eunice Alves Ferreira para DETERMINAR que a parte ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, os exames prescritos pela médica assistente da autora, quais sejam: Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy), orientada por ultrassonografia – código 40808262; e Painel de imuno-histoquímica.

O não cumprimento da decisão ensejará a realização de bloqueio de valores para fins de realização dos exames.

Intime-se o plano de saúde requerido por meio de oficial de justiça.

Prosseguindo, verifica-se que em casos semelhantes aos dos presentes autos, as audiências de conciliação vêm sendo infrutíferas, sem realização de acordo.

Neste sentido, em face do princípio constitucional da razoável duração do processo e na necessidade de impulsionar o andamento dos processos judiciais, excepcionalmente, dispenso a realização da audiência de conciliação prevista no artigo 334 do CPC, possibilitando às partes a apresentação de propostas de acordo no decorrer do feito.

Cite-se a parte ré da presente ação, para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.

A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa ré cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).

A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”.

O prazo de contestação de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15).

Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré.

Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (artigo 99, § 3º, do CPC) e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, defiro o benefício da gratuidade judiciária à parte autora.

Advirta-se à parte ré que no prazo para contestação poderá se opor a opção do Juízo 100% Digital, conforme art. 3º da Resolução n.º 22/2021-TJRN.

A Secretaria deverá observar a utilização das ferramentas previstas na Resolução n.º 22/2021-TJRN e os procedimentos próprios no tocante ao Juízo 100% Digital.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 02/09/2025.                                               Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)