14/05/2025 10:33

Arquivado Definitivamente
14/05/2025 10:32

Transitado em Julgado em 13/05/2025
14/05/2025 00:34

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 13/05/2025 23:59.
14/05/2025 00:31

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 13/05/2025 23:59.
13/05/2025 14:06

Juntada de Petição de petição
05/05/2025 17:58

Juntada de Alvará recebido
23/04/2025 09:12

Juntada de Petição de petição
15/04/2025 04:26

Publicado Intimação em 15/04/2025.
15/04/2025 04:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/04/2025
14/04/2025 12:53

Juntada de Certidão
14/04/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Exequente: A.

D.

S.

A. e outros Executado: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de demanda judicial proposta por A.

D.

S.

A. e outros contra HUMANA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, encontrando-se na fase de cumprimento de sentença, tendo o executado efetuado o depósito da quantia objeto da condenação (Num.144337124). É o breve relatório.

Decido.

A hipótese versada bem se adequa a extinção do processo com base no cumprimento voluntário da obrigação, haja vista o depósito da quantia objeto da condenação no valor de R$ 26.455.21, relativa aos honorários advocatícios sucumbenciais.

Neste sentido, preceitua o artigo 924, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, que a execução se extingue quando a obrigação for satisfeita.

Assim, se o pagamento é obtido, seja voluntária ou forçadamente, exaurida está a finalidade da fase executória (cumprimento da sentença).

Diante do exposto, em face do cumprimento da sentença por parte da executada, com esteio no art. 924, inciso II, do Novo Código de Processo Civil, declaro extinta a presente fase executória, autorizando, por conseguinte, o levantamento da quantia depositada nos autos.

Expeça-se alvará judicial em favor do advogado da parte exequente, Bruno Henrique Sociedade Individual de Advocacia CNPJ 45.***.***/0001-07, para fins de levantamento da quantia de R$ 26.455.21 (vinte e seis mil quatrocentos e cinquenta e cinco reais e vinte e um centavos), com os acréscimos legais, depositada na conta de depósito judicial vinculada ao ID ID 081160000015443068.

O alvará deverá ser expedido pelo SISCONDJ, independente do trânsito em julgado, observando os dados bancários fornecidos na petição Num. 144343796.

Altere-se em sistema a classe processual.

Cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição e no registro.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
11/04/2025 12:32

Expedição de Outros documentos.
11/04/2025 12:30

Evoluída a classe de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)
11/04/2025 11:54

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença
08/03/2025 07:48

Conclusos para despacho
08/03/2025 07:46

Transitado em Julgado em 28/02/2025
01/03/2025 00:19

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 28/02/2025 23:59.
01/03/2025 00:19

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 28/02/2025 23:59.
01/03/2025 00:06

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 28/02/2025 23:59.
01/03/2025 00:05

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 28/02/2025 23:59.
27/02/2025 17:18

Juntada de Petição de petição
27/02/2025 16:29

Juntada de Petição de petição
10/02/2025 13:22

Juntada de Petição de petição
07/02/2025 01:13

Publicado Intimação em 07/02/2025.
07/02/2025 01:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/02/2025
07/02/2025 00:55

Publicado Intimação em 07/02/2025.
07/02/2025 00:55

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/02/2025
06/02/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: A.

D.

S.

A. e outros Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO ADRIEL DA SILVA ARAÚJO, menor, representado por sua genitora DANIELA FONSECA DA SILVA ARAÚJO, ambos qualificados(as) nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS contra HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificado(a), sustentando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir.

Conta que, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com Terapia DIR/Floortime, Fonoaudiologia DIR/Floortime, Psicologia DIR/Floortime e Terapia Ocupacional DIR/Floortime.

Relata que apresentou pedido de autorização e custeio junto ao plano de saúde réu, solicitando que o tratamento se desse na cidade em que reside, a saber, João Câmara/RN, a autorização do tratamento efetuada ocorreu para a cidade de Natal/RN, a qual, segundo o plano de saúde réu, seria a rede credenciada apta a dispensar o tratamento prescrito.

Discorre sobre o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes e a inclusão da totalidade dos municípios do Rio Grande do Norte no “grupo de estados” com abrangência de cobertura, bem como acerca da inviabilidade do deslocamento diário para Natal/RN para a realização das terapias.

Fundamenta sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, em normativas da ANS e na Lei 9.656/98, pugnando, em sede de tutela de urgência antecipada, a autorização e custeio INTEGRAL do tratamento do autor nos exatos termos da prescrição médica, junto ao INSTITUTO AMAR ECO, em razão da inexistência de prestador credenciado no município de João Câmara”.

No mérito, pede a condenação do réu a autorizar e custear a terapia indicada, com fornecimento de materiais e insumos necessários, sem imposição de limites de sessões, dentro do município de João Câmara/RN, bem como ao pagamento de uma indenização por danos morais pela negativa administrativa.

Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação.

A medida liminar foi deferida em parte, mas foi deferido o pedido de justiça gratuita e a prioridade de tramitação, nos termos da decisão Num. 104953495.

Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN, com decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento, deferindo a tutela recursal, para o fim de determinar que a ré, então agravada, forneça o tratamento prescrito à parte autora junto ao Instituto Amar Eco (Num. 105854188).

O plano de saúde réu apresentou defesa (Num. 106281437), sustentando, em síntese, a existência de clínica, em sua rede credenciada, apta a prestar o tratamento prescrito à parte autora, defendendo que não há obrigatoriedade de custeio do referido tratamento fora da sua rede credenciada.

Pontua não ser o caso de inversão do ônus da prova.

Sustenta ainda que inexistem danos morais na hipótese, pois a negativa se deu com base na ausência de previsão legal, contratual e no rol da ANS, envolvendo, consequentemente, assunto meramente contratual.

Ao final, requer a improcedência de todos os pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 114484807), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

As partes foram intimadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir (Num. 118793312), tendo estas se manifestado pelo julgamento antecipado da lide (Num. 120308202 e Num. 123415799) O Ministério Público apresentou parecer (Num. 123818381).

Em decisão Num. 55802359, foi deferido o pedido de produção de prova testemunhal, É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I[1], do Código de Processo Civil. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.

Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova Nos termos do art. 6º, VIII[2] do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos.

Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, bem como ao todos os tratamentos eventualmente se fizerem necessários, no município onde reside, qual seja, João Câmara/RN, além de indenização a título de danos morais, em razão da negativa administrativa da solicitação do referente a tratamento.

A negativa de cobertura da Humana está fundamentada, em suma, na alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito fora de sua rede credenciada, considerando a existência de clínica apta para tal, dentre os seus prestadores de serviço, a exemplo da Clínica Polaris e Clínica Janela Lúdica.

Pois bem.

Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

Cumpre destacar também que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora, beneficiária do plano de saúde réu (Num. 104460394), possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, tendo sido indicado a intervenção com equipe multidisciplinar com Terapia DIR/Floortime - 15 horas semanais, Fonoaudiologia DIR/Floortime – 2 vezes na semana, Psicologia DIR/Floortime – 2 vezes na semana eTerapia Ocupacional DIR/Floortime – 2 vezes na semana (Num. 104460399).

Em relação à cobertura contratual das preditas terapias, não há controvérsia, sequer tendo o plano de saúde réu se insurgido quanto à pretensão autoral nesse sentido.

Também é incontroversa a inexistência de rede credenciada habilitada para realizar o tratamento prescrito ao autor junto à ré no município de sua residência, considerando que a ré não nega tal fato e, que as duas únicas clínicas indicadas em sua defesa, como adequados para a prestação do serviço, estão localizadas nesta capital.

O cerne da questão reside, portanto, em analisar o dever, ou não, do plano de saúde réu em custear os serviços médicos pleiteados fora da sua rede credenciada.

Como cediço, somente em casos excepcionais o plano de saúde tem o dever de fornecer o tratamento ou procedimento fora da sua rede credenciada.

Tanto a lei, quanto a jurisprudência têm estabelecido que, em caso de inexistir estabelecimento ou profissional credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto ou em caso de emergência ou urgência nestas mesmas circunstâncias, deve a operadora garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, ou, caso haja estabelecimento ou profissional credenciado em local diverso, deve a operadora garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento.

A Lei 9.656/95, em seu artigo 12, inc.

VI[3], estabelece que o plano de saúde é obrigado a arcar com custos de tratamento particular, se não for possível utilização da rede credenciada, não podendo o beneficiário sofrer pela inércia do plano de saúde que deve indicar profissional qualificado para realizar a técnica necessária ao tratamento do paciente.

No mesmo sentido, a ANS emitiu a Resolução Normativa n. 566, de 29 de dezembro 2022, dispondo no art. 4º[4] que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado.

Novamente, friso que, para que seja observada a determinação legal e jurisprudencial de autorização de tratamento fora da rede credenciada da operadora de saúde, é imprescindível a demonstração da excepcionalidade do caso concreto, com a comprovação de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

DECISÃO A QUO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) RESIDENTE NO MUNICÍPIO DE TIBAU DO SUL/RN.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE DA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GOIANINHA/RN.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA.

PLANO DE SAÚDE QUE OFERECE O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE NATAL/RN.

DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA.

FATO IMPEDITIVO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICÍLIO DA CRIANÇA.

ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA DE ACORDO COM A TABELA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ-RN - AI: 08105161420238200000, Relator: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 09/11/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/11/2023) RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1.

Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2.

No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS. 3.

Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ - REsp: 1842475 SP 2019/0234721-8, Data de Julgamento: 27/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) Extrai-se que o plano de saúde contratado tem área de abrangência no Rio Grande do Norte, estando a cidade onde reside a parte autora, a saber, João Câmara, incluída no grupo de municípios integrantes da abrangência geográfica (Num. 104460400) e, como já mencionado anteriormente, o plano de saúde réu não produziu prova documental sobre a disponibilidade de local credenciado no domicílio do autor, tampouco em município limítrofe.

Aliás, como dito, a operadora ré não nega tal afirmação, limitando-se a indicar duas clínicas credenciadas para a prestação do serviço, localizadas nesta capital.

Ora, de acordo com o contexto dos autos, não é razoável que o autor se desloque para outro município, a 83,3 Km de distância, para realização de tratamento intensivo e contínuo, diariamente, ônus excessivo ao beneficiário, comprometendo o direito ao atendimento digno e tempestivo, acarretando ainda prejuízo nas demais atividades diárias do paciente.

Assim, considerando a não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo no local de residência da parte autora, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover ao município onde estão localizadas as clínicas indicadas pelo plano de saúde réu, a operadora de saúde deverá garantir atendimento junto a prestador não integrante da rede assistencial, no local da residência da parte autora. - Dos Danos Morais Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC.

Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: “RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CLAREZA E PRECISÃO.

INEXISTÊNCIA.

NULIDADE DECLARADA.

MANUTENÇÃO.

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO.

PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C.

STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, mesmo que equivocada, e que a tutela antecipada foi concedida rapidamente, evitando maiores prejuízos à autora, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, com Terapia DIR/Floortime - 15 horas semanais, Fonoaudiologia DIR/Floortime – 2 vezes na semana, Psicologia DIR/Floortime – 2 vezes na semana e Terapia Ocupacional DIR/Floortime – 2 vezes na semana (Num. 104460399), no município de João Câmara/RN, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais.

Custas processuais e em honorários advocatícios de sucumbência pela ré em razão da sucumbência mínima, estes que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro.

Intimem-se.

Natal/RN, em data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; [2] Art. 6º São direitos básicos do consumidor: [...] VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; [3] Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [4] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
05/02/2025 10:55

Expedição de Outros documentos.
05/02/2025 10:54

Expedição de Outros documentos.
05/02/2025 10:43

Julgado procedente em parte do pedido
07/12/2024 01:08

Publicado Intimação em 18/04/2024.
07/12/2024 01:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2024
07/12/2024 00:31

Publicado Intimação em 11/09/2023.
07/12/2024 00:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/09/2023
06/12/2024 11:00

Publicado Intimação em 11/09/2023.
06/12/2024 11:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/09/2023
03/12/2024 14:47

Publicado Intimação em 18/04/2024.
03/12/2024 14:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2024
27/11/2024 13:34

Publicado Intimação em 18/06/2024.
27/11/2024 13:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/06/2024
24/11/2024 06:00

Publicado Intimação em 13/11/2024.
24/11/2024 06:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
13/11/2024 17:45

Publicado Intimação em 13/11/2024.
13/11/2024 17:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
13/11/2024 17:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
13/11/2024 17:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
13/11/2024 16:53

Publicado Intimação em 13/11/2024.
13/11/2024 16:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
13/11/2024 10:08

Juntada de Petição de manifestação do mp para o juízo
12/11/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Parte Autora: A.

D.

S.

A. e outros Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Vistos em correição.

Tendo em vista o reconhecimento, pela parte autora, do cumprimento da medida liminar por parte da ré (Num. 13550252), o prosseguimento do feito é medida que se impõe.

Compulsando os autos, verifico que as provas constantes são suficientes para o deslinde do mérito, pelo que faço os autos conclusos para sentença, devendo o julgamento observar, preferencialmente, a ordem cronológica de conclusão.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
11/11/2024 07:11

Conclusos para julgamento
11/11/2024 07:11

Expedição de Outros documentos.
11/11/2024 07:09

Expedição de Outros documentos.
11/11/2024 07:09

Expedição de Outros documentos.
11/11/2024 07:09

Expedição de Outros documentos.
10/11/2024 11:21

Proferido despacho de mero expediente
06/11/2024 07:23

Conclusos para decisão
05/11/2024 22:56

Juntada de Petição de petição
17/10/2024 07:45

Expedição de Outros documentos.
17/10/2024 07:45

Expedição de Outros documentos.
17/10/2024 07:45

Expedição de Outros documentos.
16/10/2024 19:38

Proferido despacho de mero expediente
13/10/2024 02:40

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 12/10/2024 23:59.
10/10/2024 15:51

Conclusos para decisão
10/10/2024 15:16

Juntada de Petição de petição
30/09/2024 18:02

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 18:01

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 18:01

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 18:01

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 17:35

Proferido despacho de mero expediente
24/09/2024 12:26

Conclusos para decisão
24/09/2024 10:53

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 23/09/2024 23:59.
24/09/2024 10:53

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 23/09/2024 23:59.
24/09/2024 10:53

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 23/09/2024 23:59.
24/09/2024 10:53

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 23/09/2024 23:59.
23/09/2024 16:11

Juntada de Petição de petição
05/09/2024 08:07

Expedição de Outros documentos.
05/09/2024 08:07

Expedição de Outros documentos.
05/09/2024 08:07

Expedição de Outros documentos.
04/09/2024 16:55

Proferido despacho de mero expediente
03/09/2024 10:24

Juntada de Petição de petição
21/06/2024 14:36

Conclusos para julgamento
20/06/2024 10:53

Juntada de Petição de petição
17/06/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

D.

S.

A., DANIELA FONSECA DA SILVA ARAÚJO RÉU: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA DESPACHO DESPACHO Compulsando os autos, verifico, que o feito envolve interesse de incapaz, intervindo o Ministério Público, nos termos do Art. 178, inciso II, do CPC.

Desta feita, determino a intimação do parquet, para apresentação de parecer de estilo.

Após, venham os autos conclusos para julgamento ou decisão, acaso sejam requeridas novas diligências.

P.I.

NATAL/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIOGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
14/06/2024 08:02

Expedição de Outros documentos.
13/06/2024 14:58

Proferido despacho de mero expediente
13/06/2024 05:02

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 12/06/2024 23:59.
13/06/2024 05:00

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 12/06/2024 23:59.
12/06/2024 14:02

Conclusos para despacho
12/06/2024 12:55

Juntada de Petição de petição
30/04/2024 14:59

Juntada de Petição de petição
20/04/2024 01:42

Publicado Intimação em 18/04/2024.
20/04/2024 01:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2024
17/04/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: A.

D.

S.

A. e outros Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intimem-se as partes, por seus advogados, para, no prazo comum de 30 (trinta) dias, dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir, fundamentando a respectiva necessidade e informando o que com elas pretendem provar.

Ressalte-se que o silêncio das partes quanto às provas que pretendem produzir conduz à preclusão das provas requeridas de modo genérico na inicial e será interpretado como concordância quanto ao julgamento antecipado da lide (Art. 355, inciso II, do CPC), conforme entendimento já assentado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme arestos abaixo reproduzidos: PROCESSUAL CIVIL - PROVA - MOMENTO DE PRODUÇÃO - AUTOR - PETIÇÃO INICIAL E ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS – PRECLUSÃO. - O requerimento de provas divide-se em duas fases: na primeira, vale o protesto genérico para futura especificação probatória (CPC, Art. 282, VI); na segunda, após a eventual contestação, o Juiz chama à especificação das provas, que será guiada pelos pontos controvertidos na defesa (CPC, Art. 324). - O silêncio da parte, em responder ao despacho de especificação de provas faz precluir do direito à produção probatória, implicando desistência do pedido genérico formulado na inicial. (REsp 329034/MG, Rel.

Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2006, DJ 20/03/2006, p. 263) Havendo pedido de dilação probatória, voltem-me os autos conclusos para decisão de saneamento.

Caso não haja pedido de produção de provas, voltem-me os autos conclusos para sentença, devendo o julgamento observar, preferencialmente, a ordem cronológica de conclusão.

P.

I.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
16/04/2024 08:30

Expedição de Outros documentos.
16/04/2024 08:30

Expedição de Outros documentos.
16/04/2024 08:30

Expedição de Outros documentos.
16/04/2024 02:07

Proferido despacho de mero expediente
20/03/2024 14:35

Juntada de Outros documentos
05/02/2024 15:17

Conclusos para despacho
01/02/2024 16:51

Juntada de Petição de petição
05/12/2023 20:52

Publicado Intimação em 05/12/2023.
05/12/2023 20:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2023
05/12/2023 20:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2023
05/12/2023 20:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2023
04/12/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: A.

D.

S.

A. e outros Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intime-se a parte autora, por seu advogado, para se manifestar sobre a contestação, e sobre os documentos que a acompanham, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 351 do Código de Processo Civil).

P.

I.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
01/12/2023 07:31

Expedição de Outros documentos.
30/11/2023 12:30

Proferido despacho de mero expediente
23/09/2023 07:12

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 22/09/2023 23:59.
22/09/2023 04:28

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 21/09/2023 23:59.
21/09/2023 22:14

Publicado Intimação em 11/09/2023.
21/09/2023 22:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/09/2023
21/09/2023 10:19

Juntada de Petição de petição
19/09/2023 14:50

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 18/09/2023 23:59.
19/09/2023 08:49

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 18/09/2023 23:59.
18/09/2023 09:47

Conclusos para despacho
14/09/2023 11:04

Juntada de Petição de petição
05/09/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Parte Autora: A.

D.

S.

A. e outros Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Consta dos autos decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento nº 0810105-68.2023.8.20.0000 (Num. 105854188), deferindo a tutela recursal pleiteada e determinando que o plano de saúde réu " autorize e custeie o tratamento do agravante nos exatos termos da prescrição médica, junto ao INSTITUTO AMAR ECO".

A Secretaria prossiga com os atos ordinatórios necessários, conforme decisão de Num. 105854188, devendo intimar o réu para cumprir com a determinação judicial.

P.

I.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
04/09/2023 11:17

Expedição de Outros documentos.
04/09/2023 11:16

Juntada de ato ordinatório
04/09/2023 11:14

Expedição de Outros documentos.
04/09/2023 11:14

Expedição de Outros documentos.
02/09/2023 07:50

Proferido despacho de mero expediente
01/09/2023 04:50

Publicado Intimação em 16/08/2023.
01/09/2023 04:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2023
01/09/2023 04:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2023
01/09/2023 04:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2023
01/09/2023 04:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2023
01/09/2023 04:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2023
31/08/2023 17:30

Juntada de Petição de contestação
25/08/2023 09:00

Conclusos para decisão
25/08/2023 09:00

Juntada de Certidão
19/08/2023 02:00

Publicado Intimação em 16/08/2023.
19/08/2023 02:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2023
16/08/2023 08:35

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
15/08/2023 10:02

Juntada de Petição de petição
15/08/2023 08:05

Recebidos os autos.
15/08/2023 08:05

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 7ª Vara Cível da Comarca de Natal
15/08/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0842891-03.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: A.

D.

S.

A. e outros Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA ADRIEL DA SILVA ARAÚJO, menor impúbere, representado por sua genitora DANIELA FONSECA DA SILVA ARAÚJO, qualificados nos autos, por intermédio de advogado habilitado, ajuizou a presente demanda contra HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificada, alegando, em síntese, ser cliente da ré desde 15.11.2021, com cobertura ambulatorial e hospitalar, com pagamentos em dia e sem carências a cumprir.

Afirma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 6ª02) associado com TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) e, após avaliação clínica, seu médico assistente prescreveu Terapia DIR/Floortime – 15 horas semanais, Fonoaudiologia DIR/Floortime – 2 sessões semanais, Psicologia DIR/Floortime – 2 sessões semanais e Terapia Ocupacional DIR/Floortime – 2 sessões semanais.

Conta que apresentou o pedido de autorização e custeio junto ao plano de saúde réu, solicitando o tratamento na cidade em que reside, qual seja, João Câmara/RN, todavia, as terapias foram autorizadas para Natal/RN.

Diz que argumentou junto a parte ré que seu plano tem abrangência “grupo de estados”, justificando, ainda, que Natal fica a mais de 80 km de distância de João Câmara, tornando desgastante um deslocamento diário, mas não obteve sucesso.

Narra que nesta capital, só existe uma clínica apta a prestar serviços de DIR/Floortime, o Instituto AMAR, o qual, inclusive, possui filiar com sede própria na cidade de João Câmara, apta a receber o tratamento do autor, todavia, o plano de saúde demandado não dispõe de prestador credenciado no referido município.

Ao final, pede a antecipação dos efeitos da tutela de mérito para o fim de compelir o demandado a promover “a autorização e custeio INTEGRAL do tratamento do autor nos exatos termos da prescrição médica, junto ao INSTITUTO AMAR ECO, em razão da inexistência de prestador credenciado no município de João Câmara” Requereu a justiça gratuita, a prioridade de tramitação, manifestando desinteresse na realização da audiência prévia de conciliação.

Com a inicial juntou documentos. É o que importa relatar.

Decido.

De início, forçoso destacar a aplicabilidade do CDC no caso concreto, na esteira do enunciado da Súmula nº 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, não sendo a ré uma entidade de autogestão a norma consumerista deve ser observada.

Em relação às tutelas de urgência, o Código de Processo Civil, em seu art. 300, elenca como pressupostos para o seu deferimento a existência de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Quanto ao primeiro requisito, qual seja a probabilidade do direito, este consiste na necessária demonstração da plausibilidade da existência do direito vindicado, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, prováveis, e suficientes para dar verossimilhança das alegações autorais para autorizar o deferimento da tutela de urgência, seja ela cautelar ou antecipada.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste no perigo de dano derivado do retardamento da medida definitiva que ocasione a ineficácia da decisão judicial para o resultado útil do processo, ou seja, é o perigo de dano que implique grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética.

Além disso, o provimento judicial não pode se revestir de um caráter de irreversibilidade (Art. 300, §3º do CPC).

Trata-se de demanda judicial que tem como objeto a tutela de saúde, dispondo a Constituição Federal, em seu art. 196, tratar-se de um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas que visem a redução do risco de doenças e de outras mazelas perante a população.

Tem-se,

por outro lado, que as instituições privadas poderão participar de maneira complementar na assistência à saúde, sendo livre a iniciativa privada.

Considerando a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Ademais, a saúde é um bem indivisível e o consumidor ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde objetiva precipuamente a preservação de sua integridade física como um todo, já que o objeto contratado é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

Feitas essas ponderações, a análise dos documentos constantes dos autos demonstra ser incontroversa a relação contratual entre as partes (Num. 104460394), o adimplemento das obrigações da parte autora (Num. 104460413), o diagnóstico de autismo e o indicativo de tratamento com intervenções terapêuticas “Terapia DIR Floortime 15 horas semanais, Fonoaudiologia DIR Floortime 2 sessões semanais, Psicologia DIR Floortime 2 sessões semanais e Terapia Ocupacional DIR Floortime 2x semana”, o que se verifica do Laudo Médico (Num. 104460399).

Com efeito, tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, entendo que o tratamento indicado pelos especialistas que acompanham a criança é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente caso o tratamento não seja custeado, restando, pois, evidenciada, a probabilidade do direito.

O juiz, nesse aspecto, não pode dispensar o olhar técnico do especialista, profissional que assistente a demandante, que aponta o atual estado da paciente, com avanço significativo, recomendando-lhe a continuação e manutenção do tratamento que vem sendo empreendido junto ao autor, a fim de aumentar as chances de um melhor desenvolvimento da criança e lhe garantir uma melhor qualidade de vida. É imperioso frisar que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo ao plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.

Nesse particular, nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022[1] - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ademais, o atendimento multiprofissional constitui diretriz e direito instituído pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, como estabelece a Lei n. 12.724, de 27 de dezembro de 2012[2].

Portanto, resta evidente que não cabe à seguradora de saúde interferir no ato médico, dizendo qual o procedimento mais adequado ao tratamento do autor.

Admiti-lo, é o mesmo que admitir que o plano de saúde comande, a seu critério, quase sempre econômico, em substituição do médico, o protocolo a ser adotado para recuperar a saúde do paciente, o que não se afigura razoável.

Ainda, informa o sítio eletrônico da ANS que “a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”[3]. É bom que se diga ainda que os direitos à vida e à saúde, que são direitos públicos subjetivos invioláveis, devem prevalecer sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada.

Não há sequer que se falar em limitação do número de sessões, haja vista que afrontaria o boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas.

Ora, limitar de forma abrupta cessação da cobertura, por critério unicamente temporal, sem levar em conta a recuperação do paciente, sua grave enfermidade, fere, de igual modo, o objetivo contratual da assistência médica, a saber, a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer a saúde dos pacientes.

O dano irreparável ou de difícil ou incerta reparação se evidencia pelo agravamento do quadro de saúde do autor pela ausência de estimulação necessária, em razão dos inúmeros comportamentos comprometidos que possui, conforme demonstrado nos relatórios médicos juntados aos autos.

No que tange a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com equipe multiprofissional para acompanhamento com: Terapia DIR Floortime 15 horas semanais, Fonoaudiologia DIR Floortime 2 sessões semanais, Psicologia DIR Floortime 2 sessões semanais e Terapia Ocupacional DIR Floortime 2x semana.

O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.

Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso em tela o terapeuta ocupacional e a natação terapêutica.

Ante o exposto, DEFIRO, parcialmente, o pedido de tutela provisória pleiteada pelo demandante para o fim de determinar à demandada que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: Terapia DIR Floortime - 15 horas semanais, Fonoaudiologia DIR Floortime - 2 sessões semanais, Psicologia DIR Floortime - 2 sessões semanais e Terapia Ocupacional DIR Floortime - 2x semana, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 104460399), por tempo indeterminado.

Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Comino, em caso de descumprimento da medida deferida, multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderá ser objeto de bloqueio judicial.

Cite-se e intime-se a parte ré por mandado, a ser cumprido por Oficial(a) de Justiça, em caráter de urgência, para que cumpra a decisão no prazo e na forma estipulados, citando-a na mesma oportunidade, para que ofereça contestação no prazo de 15 dias, contados da data da juntada do mandado aos autos (art. 231, inciso II, do CPC), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

O(a) Oficial(a) de Justiça poderá realizar a diligência mediante a utilização de recursos tecnológicos (WhatsApp, Microsoft Teams ou outro meio que possibilite o recebimento/envio por aplicativo de vídeo ou de mensagens), observando-se as cautelas previstas no art. 9º da Resolução n.º 28, de 20 de abril de 2022.

Deixo de designar a audiência de conciliação (art.334 do CPC), tendo em vista o baixo índice de acordos, bem ainda pela enorme demanda no CEJUSC, com previsão de agendamento superior a 6 meses, o que viola os princípios da economia e da celeridade processual, sem prejuízo de agendamento mediante requerimento expresso das partes.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção).

DEFIRO a justiça gratuita e a prioridade de tramitação.

Considerando o interesse de menor, intime-se o Ministério Público da audiência, bem como para que intervenha no feito, no prazo de 30 (trinta) dias.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, em data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06 [1] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== [2] Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [3] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias-1/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
14/08/2023 18:05

Juntada de Petição de petição
14/08/2023 18:04

Juntada de Petição de petição
14/08/2023 13:34

Mandado devolvido entregue ao destinatário
14/08/2023 13:34

Juntada de Petição de diligência
14/08/2023 07:50

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
14/08/2023 07:49

Audiência conciliação cancelada para 18/09/2023 08:00 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
14/08/2023 07:49

Recebidos os autos.
14/08/2023 07:49

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 7ª Vara Cível da Comarca de Natal
14/08/2023 07:49

Juntada de Certidão
14/08/2023 07:44

Expedição de Mandado.
14/08/2023 07:35

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
14/08/2023 07:35

Expedição de Outros documentos.
14/08/2023 07:35

Expedição de Outros documentos.
14/08/2023 07:34

Ato ordinatório praticado
14/08/2023 07:33

Audiência conciliação designada para 18/09/2023 08:00 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
14/08/2023 07:32

Recebidos os autos.
14/08/2023 07:32

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 7ª Vara Cível da Comarca de Natal
14/08/2023 07:32

Expedição de Outros documentos.
14/08/2023 07:32

Expedição de Outros documentos.
11/08/2023 19:31

Concedida em parte a Antecipação de Tutela
02/08/2023 15:30

Conclusos para decisão
02/08/2023 15:30

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
02/08/2023

Ultima Atualização
14/04/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ofício • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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