TJSP - 2117935-56.2025.8.26.0000

DESPACHO Nº 2117935-56.2025.8.26.0000 - Processo Digital.

Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Ribeirão Preto - Agravante: Unimed de Ribeirao Preto Cooperativa de Trabalho Medico - Agravada: Luiza de Lima Magalhães (Menor(es) representado(s)) - Agravado: Daiane Caroline de Lima Magalhães (Representando Menor(es)) -

Vistos.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed de Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico contra a r. decisão de fls. 28/34 que, nos autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por L.D.L.M., menor representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos:

Vistos.

Postula a parte autora, em sede de tutela provisória liminar de urgência, que a parte requerida seja compelida a limitar a cobrança de coparticipação por terapia de cada especialidade do tratamento da doença que lhe acomete de transtorno do espectro autista (TEA) no valor de R$ 11,90 (onze reais e noventa centavos), uma vez que tal quantia tem sido cobrada por cada sessão realizada, o que supera o valor do plano de saúde.

Nesta fase inicial, de apreciação do pedido de tutela provisória, admite-se apenas a análise da existência ou não dos respectivos pressupostos, quais sejam, os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do Código de Processo Civil).

A tutela sumária, cautelar ou não, se contrapõe à de cognição plena, que se caracteriza pela observância do contraditório e do real equilíbrio das partes no processo.

No caso dos autos, mostram-se presentes requisitos cabais para a concessão da tutela, pois ainda que lícita a previsão contratual de coparticipação, a necessidade de muitas sessões gera um custo excessivo para o beneficiário, o que contraria o equilíbrio contratual entre as partes.

Com efeito, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.082, no julgamento do REsp 2001108 / MT, 3ª T., Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 09.10.2023), já decidiu acerca da limitação do valor do prêmio em casos como tais: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PROTOCOLO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

COBERTURA PELA OPERADORA.

INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.

ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1.

Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3.

O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4.

Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5.

Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.

Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7.

Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8.

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9.

Recurso especial conhecido e provido em parte.

Nesse sentido, também já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER Decisão que limitou a cobrança mensal do percentual de coparticipação com relação ao tratamento multidisciplinar do menor autor, ao valor equivalente à franquia do plano contratado Inconformismo Não acolhimento Embora o entendimento do C.

STJ (Tema nº 1.032) e também desta Turma Julgadora, acerca da validade da cobrança da coparticipação, quando prevista na avença, no caso em exame, a mesma vem se mostrando excessiva (alcançando cerca de dez vezes o valor da mensalidade) Cabível a limitação ao valor da franquia, ao menos até o final do sentenciamento, garantindo o equilíbrio contratual e permite a continuidade do tratamento do qual necessita o menor Precedentes desta Câmara Decisão mantida Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2365831-48.2024.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2025; Data de Registro: 27/03/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO Obrigação de fazer Plano de assistência à saúde Autor incapaz em razão de acidente vascular cerebral, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar pelo método PEDIASUIT Cobrança de coparticipação para o tratamento que está atingindo valores que impedem a parte de continuar vinculada ao plano e, portanto, de prosseguir com o tratamento Tutela de urgência para afastar a coparticipação indeferida Insurgência do autor Alegação que a coparticipação não pode representar um óbice à manutenção do plano Cabimento em parte Embora lícita a previsão contratual de coparticipação, eventual necessidade de muitas sessões gera um custo muito alto para o beneficiário, de forma que o valor da coparticipação deve se limitar ao valor do prêmio Precedente recente do STJ AGRAVO PROVIDO EM PARTE. (TJSP; Agravo de Instrumento 2057555-04.2024.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Fernandópolis - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024).

Diante do exposto, presentes os requisitos legais, defiro o pedido de tutela provisória "inaudita altera pars", para determinar que a parte requerida limite o valor de coparticipação, a cargo da parte autora, por terapia de cada especialidade do tratamento multidisciplinar da doença que lhe acomete (TEA) no valor total de R$ 11,90 (onze reais e noventa centavos) mensais, por especialidade, sob pena de incidência de multa no valor dobrado do valor que lhe for cobrado a ser bloqueada em conta corrente ou outro ativo financeiro.

Deverá a parte requerida, outrossim, abster-se de cobrar a parte autora em valor acima do valor ora determinado pelos serviços que já lhe foram prestados e estão pendentes de pagamento, e de adotar as medidas restritivas a seu nome em decorrência deles, sob pena de incidência de multa no valor dobrado ao valor total cobrado a ser bloqueada em conta corrente ou outro ativo financeiro (...) Sustenta a recorrente o equívoco da r. decisão agravada, argumentando que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência.

Refere que a planilha mencionada pela parte autora com o valor fixo de R$ 11,90 não existe.

Trata-se de uma tabela inexistente para o plano contratado, que não foi sequer juntada aos autos.

O contrato celebrado com a operadora (registro nº 294.512) adota coparticipação por procedimento efetivamente realizado, com valores definidos por código de atendimento e disponibilizados à beneficiária por meio de acesso no site da operadora. (fls. 03).

Afirma que a cobrança de coparticipação por sessão realizada é expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, com jurisprudência pacífica do Colendo STJ (Tema 1032) quanto a sua licitude.

Prossegue, afirmando que não questiona o número de sessões terapêuticas, mas, antes a validade da cláusula de coparticipação e que os registros de utilização demonstram que, entre março de 2024 e fevereiro de 2025, a beneficiária gerou um custo assistencial superior a R$ 33.000,00, arcando com apenas R$ 4.848,00 de coparticipação, o que representa menos de 15% do custo total, em evidente incompatibilidade com os limites definidos pelo STJ no julgamento do REsp 2.001.108/MT (Tema 1.082), inclusive quanto à razoabilidade do valor em relação ao prêmio mensal (fls. 05). 2.

Verifica-se a presença dos requisitos do artigo 995, parágrafo único do CPC a autorizar a suspensão da r. decisão agravada, na medida em que, ao menos pelos elementos contidos nos autos, o contrato entabulado entre as partes não autoriza a limitação de cobrança de coparticipação (R$ 11,90) por terapia de cada especialidade, mas, antes, por cada sessão.

Defiro, portanto, a atribuição do efeito suspensivo pleiteado. 3.

Reputo desnecessária a vinda de informações. 4.

Intime-se a parte contrária para apresentação de contraminuta. 5. À Douta Procuradoria Geral de Justiça. 6.

Após, conclusos.

São Paulo, 12 de maio de 2025.

CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Relatora - Magistrado(a) Clara Maria Araújo Xavier - Advs: Eduardo Marcantonio Lizarelli (OAB: 152776/SP) - Marcos Antonio Ferezini (OAB: 239753/SP) - 4º andar