TRF1 - 1054154-53.2023.4.01.3500

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Estado de Goiás 14ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJGO SENTENÇA TIPO "A" Processo nº 1054154-53.2023.4.01.3500 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: L.

G.

B.

REPRESENTANTE: JOSE ANTONIO DOS SANTOS BARBOSA REU: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, PROGRAMA DE SAUDE E ASSISTENCIA SOCIAL DO MINISTERIO PUBLICO DA UNIAO, UNIÃO FEDERAL, UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS SENTENÇA Trata-se de pedido de indenização por danos materiais e morais em que a autora, em decorrência da descoberta de transtorno de espectro autista (CID F-84.0) começou tratamento em clínica credenciada às rés.

Ocorre que, diante da ausência de evolução no tratamento, recorreu a profissionais de clínicas particulares sendo incluídas novas necessidades para o tratamento da enfermidade.

Alega a requerente que "dada a necessidade assegurada por todos os profissionais sobre a importância do diagnóstico e tratamento precoce como formas de garantir o melhor desenvolvimento possível à criança, isto não tem ocorrido sem transtornos, notadamente no que se referem aos aspectos financeiros e cobrança pelos planos de saúde envolvidos".

Informa a autora que os valores do plano de saúde foram cobrados equivocadamente, de forma que requer o ressarcimento da quantia paga indevidamente.

A UNIÃO, em contestação (ID 2059072176), informa que em contato com a "UNIMED Fesp esclarece que a Unimed de Goiânia (unidade executória) atesta que os atendimentos foram efetivamente prestados por Leidiane Rosa da Silva Psicologia e Mundo Kids Intervenção Comportamental (e-mail´s anexados na aba de “informações complementares” do PGEA)", sendo que as "s guias de “Comprovante Presencial” (anexadas na aba de “informações complementares” do PGEA), são documentos de preenchimento manual, e dão conta da cientificação dos representantes da menor em cada um dos atendimentos".

Acrescenta que "a menor precisou se submeter a tratamentos paramédicos de natureza diversificada, como “Terapias ABA em psicologia, Terapia ocupacional, Fonoaudiologia, Oficina Multidisciplinar e Reforço com AT”, cada um com diversidade de profissionais envolvidos em cada sessão, valores e períodos de atendimento distintos, não se podendo esperar, portanto um fluxo de cobrança linear" e que "a Diretoria de Orçamento e Finanças do Plan-Assiste – DIOF, por meio do despacho 40848/2023, repassou ao representante da menor o relatório pormenorizado com todos os atendimentos prestados, solicitando que informasse a quais outros documentos gostaria de ter acesso, entretanto, não obteve resposta do interessado".

A UNIMED FESP, em contestação, informa que "não realiza nenhuma cobrança de coparticipação pelos atendimentos realizados aos beneficiários vinculados a este contrato, nesse sentido, esclarecimentos sobre eventual cobrança referente ao plano de saúde, o autor deverá contatar o MPU" (ID 2121623967).

Já a UNIMED-GOIÂNIA alega, preliminarmente, a ilegitimidade para figurar no polo passivo.

No mérito, relata que não há qualquer comprovação de cobrança indevida realizada pelo plano de saúde.

Na petição de ID 2075990671 a autora alega que "os documentos juntados aos autos comprovam as alegações apresentadas, na medida em que Plan-Assiste, Unimed FESP e Unimed Goiânia, enquanto responsáveis pelos credenciamento e prestação de serviço vinculados ao Plan-Assiste foram responsáveis por faturar um número muito superior ao de procedimentos efetivamente realizados, resultando no valor ora contestado".

Decido.

Preliminarmente, reconheço a legitimidade da UNIMED-GOIÂNIA para figurar no polo passivo da presente demanda por ser ente executor do plano de saúde contratado pela parte autora, revelando o seu interesse no julgamento do mérito da questão.

DO MÉRITO A lei nº 8.080/1990 (regulamentada pelo Decreto nº 7.508/2011), conhecida como Lei do SUS, estabeleceu os princípios norteadores do sistema, dentre os quais se destacam a “integralidade de assistência” e a “universalidade”.

Nessa linha, a oferta de assistência à saúde dos servidores e empregados públicos também está contemplada no conceito de universalidade.

Em razão disso, as políticas de atenção à saúde e segurança do trabalho dos servidores são prestadas por meio do órgão ou entidade à qual estão ou estiveram vinculadas e devem ser interpretadas como medida suplementar ao SUS, destinadas à valorização e integridade do próprio servidor e de seus dependentes, nos exatos moldes previstos em lei e nos regulamentos complementares internos inerentes a cada carreira.

Assim, ao aderirem ao plano corporativo de assistência à saúde, os beneficiários se vinculam às regras e regulamentos de regência.

Nesse contexto, é necessário registrar que o Programa de Saúde e Assistência Social - Plan-Assiste/MPU é um fundo de saúde de caráter solidário e contributivo, sendo administrado por autogestão, sem fins lucrativos, com vistas à prestação de assistência à saúde dos beneficiários a ele vinculados, conforme o seu Regulamento Geral, cuja adesão dos servidores é voluntária.

Foi criado para a concretização do benefício previsto pelo art. 230 da Lei n. 8.112/1990 pela Portaria PGR/MPU n. 591/1992, atualmente, sendo regido pelo Regulamento Geral aprovado pela Portaria PGR/MPU n. 13/2023, sendo que cabe ao beneficiário titular o custeio da contribuição mensal, por inscrito, e de percentual dos custos dos serviços utilizados, na forma dos artigos. 45 e 46, do Regulamento Geral.

Sendo assim, os instrumentos que regulam as relações contratuais entabuladas com o plano de saúde réu são a avença firmada e o regulamento do plano respectivo, aos quais a postulante aderiu.

Logo, diante de eventual ausência de vantajosidade, a autora tem a opção de não mais continuar vinculada ao plano corporativo e de rescindir o contrato, procurando uma opção privada de plano de saúde que melhor a atenda.

Por outro lado, as agências reguladoras foram criadas no intuito de regular os serviços públicos, sendo que a lei delega competência à ANS para a edição de normas e regulamentos no seu âmbito de atuação, o que inclui fixar o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde.

Passando ao caso concreto, verifica-se que a parte autora, dependente do servidor JOSÉ ANTONIO DOS SANTOS BARBOSA, também requerente, alega ter sofrido dano patrimonial em razão de valores pagos indevidamente no tratamento de transtorno do espectro autista.

Informa que a enfermidade foi diagnosticada em 12/2021 e o início do tratamento se deu na "Clínica CDAS", havendo a transferência posterior para "Clínica Mundo Kids" em concomitância do "Instituto IOR".

Relata detalhes de adaptações feitas no tratamento, com a inclusão de novos profissionais e locais nos quais eram realizados os procedimentos e que, com o passar do tempo, verificou "que as despesas haviam sofrido um grande aumento, e havia um lançamento de “Taxas Ambulatoriais/Hospitalaraes” repetidamente, que elevou de maneira significativa os custos com coparticipação".

A fim de comprovar o alegado, o autor juntou aos autos extensa documentação na qual alega os descontos efetuados indevidamente pelo plano de saúde e as comunicações realizadas com a UNIMED FESP que revelam a insatisfação do autor com o atendimento desta (ID 1865733680, 1865733683, 1866989187).

Não houve o apontamento de quais despesas especificamente não foram reconhecidas pelo autor, que juntou aos autos apenas extratos dos atendimentos realizados pela menor informando haver "significativa diferença entre os quantitativos faturados e os efetivamente prestados".

Como explicado pela ré, as "coincidências muito frequentes" e diversas cobranças alusivas ao tratamento da autora foram solicitadas por equipe médica competente e realizadas conforme os valores acordados.

Trata-se de equipe multidisciplinar e, por tal motivo, houve a ocorrência de diversos atendimentos em um mesmo dia, juntando aos autos guias com as assinaturas dos profissionais responsáveis pelo tratamento realizado na menor (IDs 2059072178, 2059072177, 2059072181, 2059072183, 2059072184, 2059072185, 2059072186 e 2059072188).

Dessa forma, verifico que a parte autora não comprovou o fato constitutivo do seu direito à restituição de valores supostamente pagos indevidamente, não havendo a liquidez necessária no pedido formulado para apreciação por este juízo.

Em consequência disso, também não há dano moral a ser indenizado.

Conforme já explicitado, todos os pedidos administrativos de autorização foram atendidos pelo plano de saúde, de modo que não se vislumbra lesão a qualquer dos bens jurídicos constitucionalmente tutelados como a intimidade, a vida privada, a honra ou a imagem da parte requerente.

A autora não comprovou a ocorrência de efetivos prejuízos sofridos, limitando-se a cogitar a ocorrência de possíveis danos, de forma genérica.

Destarte, diante da fundamentação acima, força é reconhecer que a autora não detém qualquer dos direitos subjetivos invocados e a improcedência é medida que se impõe.

Dispositivo Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Sem condenação em custas ou honorários nesta 1ª instância do Juizado Especial Federal.

Defiro o pedido de assistência judiciária gratuita à parte autora.

Transcorrido o prazo recursal sem que as partes tenham se manifestado, arquivem-se os autos após as anotações necessárias.

Interposto recurso inominado, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 10 (dez) dias.

Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, para apreciação da admissibilidade do recurso, na esteira do Enunciado n. 34 do FONAJEF.

Oportunamente, arquive-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Goiânia/GO, data da assinatura.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Juiz(íza) Federal abaixo identificado(a).