TRF1 - 0006641-68.2007.4.01.3500

JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 0006641-68.2007.4.01.3500 PROCESSO REFERÊNCIA: 0006641-68.2007.4.01.3500 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DE GOIAS - CASAG REPRESENTANTE(S) POLO ATIVO: VINICIUS FERREIRA DE PAIVA - GO24441-A POLO PASSIVO:RUBENS GONZAGA JAIME REPRESENTANTE(S) POLO PASSIVO: SERGIO GONZAGA JAIME FILHO - GO12760-A RELATOR(A):ALEXANDRE MACHADO VASCONCELOS PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 15 - DESEMBARGADOR FEDERAL ALEXANDRE VASCONCELOS Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198): 0006641-68.2007.4.01.3500 RELATÓRIO O Exmo Sr.

Juiz Federal AILTON SCHRAMM DE ROCHA (Relator Convocado): Trata-se de apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás (CASAG), em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, Rubens Gonzaga Jaime, para determinar à CASAG que restitua o valor pago pela prótese de quadril, equivalente a R$ 10.560,00 (dez mil, quinhentos e sessenta reais), em valores de 23/10/2006, atualizados e acrescido de juros de mora até a data do pagamento.

Em razões de apelação, a CASAG alegou que, embora a sentença tenha sido fundamentada na Lei n.º 9.656/98, tal legislação não é aplicável ao caso, uma vez que o contrato firmado entre as partes foi celebrado anteriormente à sua promulgação.

Defendeu que apenas os consumidores que optaram pela adaptação às novas regras dessa lei seriam submetidos às suas disposições, o que não ocorreu no presente caso.

Assim, argumentou que as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas conforme a legislação vigente à época da contratação.

Além disso, o apelante sustentou que a inclusão de uma cláusula limitativa de direitos no contrato, especificamente a exclusão de cobertura para próteses, não pode ser considerada abusiva.

Afirmou que o recorrido, sendo advogado, tinha plena capacidade de compreender o alcance da cobertura oferecida pelo plano de saúde, visto que é uma pessoa com conhecimento jurídico e, portanto, capaz de avaliar os termos do contrato ao qual aderiu.

Diante disso, pugnou pela reforma da sentença para julgar improcedente o pedido do autor.

As contrarrazões foram apresentadas. É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO Processo Judicial Eletrônico Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 15 - DESEMBARGADOR FEDERAL ALEXANDRE VASCONCELOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 0006641-68.2007.4.01.3500 VOTO O Exmo Sr.

Juiz Federal AILTON SCHRAMM DE ROCHA (Relator Convocado): Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

Cuida-se de ação na qual o autor, Rubens Gonzaga Jaime, busca a declaração de nulidade da cláusula IX, 01, do contrato celebrado com a Ré, Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás (CASAG), especificamente no que se refere à exclusão de cobertura de próteses, órteses e outros dispositivos médicos.

Tal cláusula, conforme o contrato (ID 69157071 - Pág. 23), exclui a cobertura de aparelhos estéticos e seus acessórios, bem como de próteses, órteses, marcas-passos, válvulas, enxertos, geradores e medicamentos importados.

O autor informou que celebrou com a ré, em 21/05/1998, um contrato de assistência médico-hospitalar mediante contraprestação pecuniária mensal, a qual vem sendo rigorosamente cumprido desde os dados da contratação.

No entanto, ao necessitar de uma cirurgia de artroplastia de quadril, foi questionado com a negativa de cobertura por parte da ré, sob a justificativa de que o contrato exclui a cobertura de próteses.

O magistrado sentenciante, ao analisar a demanda, julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando que a CASAG restitua o valor pago pela prótese de quadril, correspondente a R$ 10.560,00 (dez mil, quinhentos e sessenta reais), em valores de 23/10/2006, devidamente atualizado e acrescido de juros de mora até os dados do pagamento.

Inconformada, a ré interpôs apelação, sustentando, em síntese, a validade da cláusula excludente e alegando que o contrato foi celebrado antes da promulgação da Lei n.º 9.656/98, razão pela qual suas disposições não se aplicariam ao caso.

Passa-se à análise do mérito do recurso.

A controvérsia central consiste em verificar se a cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses, órteses e outros dispositivos médicos, firmada antes da vigência da Lei n.º 9.656/98, é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e dos princípios constitucionais que garantem o direito à saúde.

Inicialmente, é imperioso registrar o entendimento sedimentado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que, ainda que a Lei n.º 9.656/98 não se aplique retroativamente, os contratos de plano de saúde firmados anteriormente à sua entrada em vigor estão sob a égide do Código de Defesa do Consumidor (CDC), devido à natureza do trato sucessivo desses contratos Cite-se: "DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

SEGURO SAÚDE.

CONTRATAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DO CDC E À LEI 9.656/98.

EXISTÊNCIA DE TRATO SUCESSIVO.

INCIDÊNCIA DO CDC, MAS NÃO DA LEI 9.656/98.

BOA-FÉ OBJETIVA.

PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA.

ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE" STENTS "DA COBERTURA SECURITÁRIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE REPARAR OS DANOS MATERIAIS. -(...) omissis. - Embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência. - Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova. (...)" ( REsp 735168/RJ - REL.

MIN.

NANCY ANDRIGHI - 3ª TURMA - PUB. 26.03.2008 - g.n.) "(...) O plano de assistência à saúde apresenta natureza jurídica de contrato de trato sucessivo que se apresenta como uma"prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor", conforme definição legal atribuída pelo art. 1º , I, da Lei 9.656/98.

Desta forma, diante de um contrato de trato sucessivo, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, notadamente, nos casos em que se verifica a existência de cláusulas contratuais abusivas, como verificou, na hipótese, o Tribunal a quo.

A propósito, confira-se o seguinte precedente: 'PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL. 1.

Nos contratos de trato sucessivo, em que são contratantes um fornecedor e um consumidor, destinatário final dos serviços prestados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. 2. (...) omissis.' ( REsp 285618/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 26.2.2009)" ( AREsp 126302, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, 07/03/2012 - g.n)” Além disso, conforme entendimento reiterado do STJ, a investigação desta Corte tem se firmado no sentido de que, embora as disposições da Lei n.º 9.656/98 não sejam aplicáveis a contratos celebrados antes de sua vigência e que não foram adaptadas, a análise da abusividade contratual pode ser realizado à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente quando se trata de negativa de cobertura de procedimentos necessários à saúde do segurado.

Tal entendimento foi reafirmado no julgamento do AgInt no REsp 1977914/RS , no qual se decidiu que "a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde" (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022).

Portanto, os contratos de plano de saúde com atualização periódica devem observar as normas vigentes no momento de cada renovação, aplicando-se o CDC.

No caso concreto, o contrato foi firmado em 21/05/1998 e possui natureza de contrato sucessivo, com renovação automática, conforme a cláusula XV do contrato (ID 69157071 - Pág. 25).

Nos termos do art. 51, IV e XV, do CDC, são consideradas nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que se revelem incompatíveis com os princípios da boa-fé objetiva e da equidade.

No caso em apreço, a cláusula IX, 01, que exclui a cobertura de próteses, restringe o objeto contratual de forma desarrazoada, especialmente para impedir a realização de um procedimento médico essencial ao restabelecimento da saúde do autor.

Estando claro que a recusa da recorrida em conferência securitária ao recorrente, para indenizá-lo pelo valor das próteses possíveis ao restabelecimento de sua saúde, é prática abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98, a única conclusão possível é que o autor não precisaria ter realizado qualquer aditivo contratual para auferir o benefício que já lhe era de direito.

A imposição de tal aditivo ou condição não encontra amparo nas disposições legais aplicáveis, tampouco nos princípios que regem o CDC, sendo injustificável a negativa de cobertura pela ré.

Dessa forma, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e conforme a jurisprudência do STJ, a cláusula excludente de cobertura para próteses revela-se abusiva, devendo ser afastada para garantir a plena recuperação da saúde do autor, conforme previsto no contrato de plano de saúde.

RAZÕES PELAS QUAIS se nega provimento à apelação, nos termos da fundamentação.

Sem honorários recursais.

Sentença proferida na vigência do CPC/73. É o voto.

Juiz Federal AILTON SCHRAMM DE ROCHA Relator Convocado PODER JUDICIÁRIO Processo Judicial Eletrônico Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 15 - DESEMBARGADOR FEDERAL ALEXANDRE VASCONCELOS PROCESSO: 0006641-68.2007.4.01.3500 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) RELATOR CONVOCADO: Juiz Federal AILTON SCHRAMM DE ROCHA POLO ATIVO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DE GOIAS - CASAG REPRESENTANTES POLO ATIVO: VINICIUS FERREIRA DE PAIVA - GO24441-A POLO PASSIVO: RUBENS GONZAGA JAIME REPRESENTANTES POLO PASSIVO: SERGIO GONZAGA JAIME FILHO - GO12760-A EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98.

EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESES.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC).

APLICAÇÃO AOS CONTRATOS DE TRATO SUCESSIVO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás (CASAG) em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pelo autor, Rubens Gonzaga Jaime, para condenar a ré a restituir o valor de R$ 10.560,00, atualizado e acrescido de juros de mora, referente ao pagamento de prótese de quadril, após negativa da parte ré de cobertura sob a alegação de cláusula excludente prevista no contrato. 2.

O contrato de assistência médico-hospitalar foi celebrado em 21/05/1998, antes da promulgação da Lei n.º 9.656/98, mas, por sua natureza de trato sucessivo, os efeitos atuais do contrato devem ser aplicados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 3.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses, ainda que anterior à Lei n.º 9.656/98, deve ser avaliada conforme os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 4.

Nos termos do art. 51, IV e XV, do CDC, são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com os princípios da boa-fé objetiva.

A cláusula excludente que impede a cobertura de intervenções possíveis para a realização de procedimento médico essencial ao restabelecimento da saúde do consumidor é considerada abusiva, especialmente quando uma negativa de cobertura compromete direitos fundamentais à saúde. 5.

A recusa da operadora do plano de saúde em custear a prótese de quadril, sob o argumento de exclusão contratual, revela-se ilegal e abusiva, impondo-se a restituição dos valores pagos pelo autor, como corretamente decidido na sentença. 6.

Apelação desprovida.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO Decide a Quinta Turma, à unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do voto do Relator.

Brasília, (Data do julgamento) Juiz Federal AILTON SCHRAMM DE ROCHA Relator Convocado

Justiça Federal Tribunal Regional Federal da 1ª Região BRASíLIA, 28 de outubro de 2024.

Intimação da Pauta de Julgamentos Destinatário: APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DE GOIAS - CASAG, Advogado do(a) APELANTE: VINICIUS FERREIRA DE PAIVA - GO24441-A .

APELADO: RUBENS GONZAGA JAIME, Advogado do(a) APELADO: SERGIO GONZAGA JAIME FILHO - GO12760-A .

O processo nº 0006641-68.2007.4.01.3500 APELAÇÃO CÍVEL (198), Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL ALEXANDRE MACHADO VASCONCELOS, foi incluído na Sessão abaixo indicada, podendo, entretanto, nesta ou nas subsequentes, serem julgados os processos adiados ou remanescentes Sessão de Julgamento Data: 09-12-2024 a 13-12-2024 Horário: 08:00 Local: SESSÃO VIRTUAL - JF.

AUX. (GAB. 15) - Observação: INFORMAMOS QUE A SESSAO VIRTUAL TERA DURACAO DE 05 DIAS, COM INICIO NO DIA 09/12/2024 E ENCERRAMENTO NO DIA 13/12/2024.

A SESSAO VIRTUAL DE JULGAMENTO NO PJE, INSTITUIDA PELA RESOLUCAO PRESI - 10118537 QUE REGULAMENTA A ATUACAO DOS ADVOGADOS DA SEGUINTE FORMA: ART. 6º A SESSAO VIRTUAL TERA O PRAZO DE DURAÇAO DEFINIDO PELO PRESIDENTE DO ORGAO JULGADOR, QUANDO DA PUBLICAÇAO DA PAUTA DE JULGAMENTO, COM DURAÇAO MINIMA DE 3 (TRES) DIAS UTEIS E MAXIMA DE 10 (DEZ) DIAS UTEIS. §1.

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