TRF1 - 1037385-72.2020.4.01.3500

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Estado de Goiás 14ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJGO SENTENÇA TIPO "A" Processo nº 1037385-72.2020.4.01.3500 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ATILA GONTIJO GONCALVES Advogados do(a) AUTOR: ATILA GONTIJO GONCALVES - GO29808, JOSE CARNEIRO NASCENTE JUNIOR - GO9775 REU: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DE GOIAS LITISCONSORTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DE GOIAS SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada em face da Casag – Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás e da Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, em que se pleiteia a condenação da operadora do plano de saúde à cobertura do tratamento cirúrgico denominado “septoplastia por videoendoscopia”, inclusive em sede de tutela de urgência.

Narra a parte autora, em síntese, que: a) é aderente de contrato de plano de assistência à saúde, na modalidade “Uniadesão – Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia – Apartamento – Grupos de Municípios”, por meio da Casag; b) sofre de obstrução nasal acentuada crônica, pelo que lhe foi indicada, por médico otorrinolaringologista, a submissão a cirurgia denominada “septoplastia por videoendoscopia, turbinoplastia inferior bilateral”; c) foi surpreendida com a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, sob o fundamento de não previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Na contestação, a Casag/OAB-Saúde sustenta, em suma, que: a) o procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, sendo certo que septoplastia não equivale a septoplastia por videoendoscopia; b) o CDC é inaplicável ao caso; c) as cláusulas contratuais são válidas.

A Unimed, por sua vez, alega o seguinte em sua contestação: a) preliminarmente, ilegitimidade passiva “ad causam”; b) o procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde e, portanto, não pode ser objeto de cobertura pelo plano de assistência à saúde. É o sintético relatório.

Decido.

A prestação e utilização de serviços de assistência à saúde caracteriza-se relação de consumo, estando sujeita às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífico entendimento jurisprudencial.

Nesse sentido, o seguinte precedente: “PROCESSO CIVIL.

LEGITIMIDADE AD CAUSAM.

BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

O beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de estipulação por terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la, como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no caso o Código de Defesa do Consumidor.

Embargos de declaração rejeitados.” (STJ; Embargos de Declaração no Agravo Regimental no Agravo de Instrumento; Processo: 200101651522; Órgão Julgador: Terceira Turma; DJ de 21.11.2005) Preliminarmente, portanto, rejeito a tese de ilegitimidade passiva “ad causam” da Unimed, tendo em vista que os fornecedores respondem solidariamente por eventuais falhas no serviço prestado (art. 20, caput, do CDC).

No mérito, o caso atrai, ainda, a aplicação da Lei 9.656/98, na medida em que a Casag, embora entidade de direito público, firmou com a parte autora típico contrato de direito privado, com sujeição às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (art. 1º, § 1º, da Lei 9.656/98).

Com efeito, assim prevê o art. 10 da Lei 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) ...in omissis... § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) A rigor, portanto, os planos de assistência à saúde só estariam obrigados a oferecer tratamento previsto pela ANS para doenças e problemas de saúde relacionados pela OMS.

A jurisprudência do STJ, entretanto, parece ter se consolidado, ao longo de diversos julgados, em sentido oposto.

No julgamento do REsp 668.216/SP (DJ 02/04/2007), o Ministro Relator Carlos Alberto Menezes Direito fez a seguinte ponderação em seu voto: “Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.” Já no julgamento do AgRg no AREsp 845.190/CE, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, estabeleceu-se que "a falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual" (DJe 28/6/2016).

Posteriormente, no julgamento do AgInt no AREsp 1072960/SP, o Ministro Relator Luis Felipe Salomão consignou em seu voto o seguinte: “esta Corte Superior possui entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente.” Dessarte, de acordo com o entendimento pacífico do STJ, é abusiva a recusa injustificada de operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de doenças abrangidas pelo contrato, ainda que não previsto no rol da ANS”.

Nesse sentido, confira-se recente julgado do Superior Tribunal: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). (...) 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019) Na hipótese dos autos, o procedimento cirúrgico cuja cobertura foi negada ao autor foi indicado por médico otorrinolaringologista cooperado da Unimed Goiânia, sob o fundamento de ser “menos invasivo, mais eficaz, preciso e sem a necessidade de utilização de tampão ou curativos nasais, quando comparado à técnica sem vídeo” (Num. 365456879 - Pág. 16).

Com efeito, o Rol de Procedimento e Eventos em Saúde de 2021, embora não preveja especificadamente o método de videoendoscopia, prevê o procedimento “septoplastia”, de maneira geral.

Logo, na trilha da orientação solidificada pelo STJ, o caso é de reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado pelo autor no âmbito do plano de saúde contratado junto às requeridas.

Medida cautelar Segundo o art. 4º da Lei 10.259/01, “o Juiz poderá, de ofício ou a requerimento das partes, deferir medidas cautelares no curso do processo, para evitar dano de difícil reparação”.

Todavia, a despeito da verossimilhança das alegações iniciais, não se verifica preenchido o requisito do perigo da demora, notadamente por não se tratar de procedimento de emergência/urgência bem como pelo tempo transcorrido desde o ajuizamento da ação.

Portanto, indefiro a medida cautelar para determinar a implantação do benefício.

Dispositivo Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial (art. 487, I, do CPC), para condenar as Requeridas à obrigação de autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico denominado “septoplastia por videoendoscopia” (30501539), conforme lembrete de solicitação datado de 01/10/2018, vinculado à guia n. 9829662 (Num. 365456879 - Pág. 17).

Sem custas ou honorários advocatícios, nos termos do disposto no art. 55 da Lei 9.099/95.

Oportunamente, arquivem-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Documento assinado eletronicamente pelo Juiz Federal abaixo identificado.