Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 6ª Vara Cível da Comarca de Jaboatão dos Guararapes ROD BR-101 SUL KM 80, S/N, - do km 86,007 ao km 88,000, PRAZERES, JABOATÃO DOS GUARARAPES - PE - CEP: 54345-160 - F:(81) 34615600 Processo nº 0001717-22.2023.8.17.4810 AUTOR(A): RIVELDA BUONAFINA FRANCO
Vistos, etc. RIVELDA BUONAFINA FRANCO, qualificada nos autos, ajuizou o que chamou de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA (NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE) C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também qualificado. Pugnou pela JG e pela dispensa da audiência de conciliação. Alegou que é beneficiária do plano de saúde demandado, possuindo 83 anos de idade, e que, após diversas intercorrências e internações, foi-lhe prescrito em laudo médico, datado de 26/06/2023, internação em home care, solicitando transferência da internação hospitalar para a residencial, o que não foi atendido pela parte ré, estando a autora, desde então, internada desnecessariamente em hospital, sujeita a diversos tipos de infecções e complicações. Teceu considerações jurídicas sobre o assunto. Pugnou, em tutela de urgência, pela autorização e custeio, pela parte ré, de sua internação home care, providenciando-se todas as diligências pertinentes. Ao final, pugnou pela confirmação da liminar e indenização por danos morais de R$ 20.000,00. Anexou documentos. Deu à causa o valor de mil reais. Distribuído o feito em plantão judiciário, a juíza plantonista deferiu o pedido liminar para que a ré internasse a autora em home care, em cinco dias. Foram juntadas diversas petições de advogados pugnando pela retificação da representação da parte ré, requerendo a exclusão deles do feito. Conclusos a esta 6ª vara cível, foram determinadas diligências para retificação da representação dos advogados da ré, para citação, e para que autora comprovasse sua condição de hipossuficiência financeira, já que não houve deliberação expressa quando da apreciação da liminar pelo juízo plantonista. Interposto agravo de instrumento contra decisão liminar, esta foi mantida por este juízo recorrido. A autora não se manifestou acerca da comprovação de sua hipossuficiência financeira. A parte ré apresentou contestação ID 138458041, alegando que o tratamento perseguido não é coberto pelo rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, e, ainda, há exclusão expressa contratual quanto à cobertura de tratamento em home care, tendo cumprido todas as suas obrigações contratuais com assistência médica à autora. Pugnou pela improcedência. Acostou a autora declaração de imposto de renda, o que culminou no indeferimento do pedido de JG. Noticiou a autora a interposição de AI, tendo sido determinado que esclarecesse os rendimentos do INSS, tendo ela informado perceber cerca de R$ 1.41200 e receber auxílio de parentes para pagamento de suas despesas. Decisão do TJPE deferindo os benefícios da JG à autora. Realizei o Juízo de retratação e deferi o pedido de JG à autora; indeferi o pedido de produção de prova pericial. Interpôs o réu recurso contra a decisão de indeferimento da prova pericial (AI 0002989-23.2025.8.17.9000). Vieram-me os autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. A presente ação seguiu seu curso regular, não havendo nulidades ou irregularidades a serem sanadas; ademais, a despeito da interposição de agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu a produção de prova pericial, não consta nos autos a concessão de efeito suspensivo, o que justifica o julgamento do feito. Feito esse registro, o cerne da controvérsia a ser enfrentado é se a autora faz jus ao tratamento médico em home care e se essa negativa de tratamento causou danos morais indenizáveis a ela. É fato incontroverso nos autos a relação contratual mantida entre as partes, a contar de 01/11/1994 (ID 138458048), embora as cláusulas contratuais não tenham sido acostadas nos autos pela ré. O documento de ID 136745917 indica que a autora ficou internada por mais de 15 (quinze) dias em nosocômio, necessitando de internação domiciliar para tratamento, o que foi negado pela ré, sob o argumento de “cláusula de exclusão contratual” (ID 136745918). O laudo médico indica as doenças da autora e as necessidades médicas a serem atendidas no ambiente domiciliar (ID 136745916). Informa que a autora é idosa, com 83 anos de idade, “atualmente em uso de bolsa de colostomia, necessitando de suporte técnico de enfermagem/enfermeiro para troca e manipulação da mesma, além de reabilitação motora e respiratória com Fisioterapia e Fono, tendo em vista riscos de broncoaspiração por doença de Parkinson de base”, motivo pelo qual a médica assistente solicitou assistência domiciliar (home care), com a observação de que é uma continuação do tratamento hospitalar. A ré, embora tenha defendido que o contrato previu de maneira expressa a cobertura domiciliar, sequer acostou as cláusulas contratuais nos autos, tendo feito apenas um “print” em sua contestação, que sequer se pode afirmar de onde foi extraído. Apresentadas as provas contidas nos autos, cumpre consignar que o serviço de home care se traduz em uma modalidade contínua de serviços na área da saúde, cujas atividades são dedicadas aos pacientes e seus familiares em um ambiente extra-hospitalar. No julgamento do REsp nº 1.378.707, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou o entendimento de que o home care, quando prescrito pelo médico assistente, deve ser custeado pelo plano de saúde, em precedente assim ementado: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. O ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator do recurso, afirmou que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento. Salientou a necessidade de interpretação das cláusulas contratuais em favor dos consumidores e afirmou ser abusiva a cláusula contratual que exclui expressamente o home care, manifestando-se nos seguintes termos: “Enfim, esta regra da interpretatio contra proferentem tem-se constituído no principal cânone hermenêutico especial dos negócios estandardizados no direito brasileiro, tendo plena aplicação no caso diante da divergência estabelecida nas instâncias ordinárias acerca do exato sentido da cláusula limitativa da cobertura securitária. Desse modo, deve ser reconhecida a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento do paciente segurado e, em último, imprescindível para a sua própria sobrevivência. Finalmente, mesmo nos casos de expressa exclusão da cobertura mediante o serviço de home care, tem sido reconhecida a abusividade dessa cláusula contratual. Nesse sentido, merece lembrança o seguinte precedente específico da Quarta Turma do STJ: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014) Nesse sentido, inclusive, já era o verbete de súmula invocado pela parte autora, do Egrégio TJPE: “Súmula nº 07. É abusiva a exclusão contratual de assistência médico-hospitalar (home care).” Assim, tenho que outra solução não se impõe que não seja a confirmação da tutela de urgência, a fim de que a ré preste o atendimento domiciliar à autora, conforme recomendação médica. Nesse sentido foi, inclusive, a decisão do TJPE ao julgar o AI interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência (AI 0014240-09.2023.8.17.9000). Quanto ao pedido de indenização formulado, tenho que o dano moral indenizável é aquele que viola direitos de personalidade da vítima, tais como o direito à vida, à integridade física (direito ao corpo, vivo ou morto, e à voz), à integridade psíquica (liberdade, pensamento, criações intelectuais, privacidade e segredo) e à integridade moral (honra, imagem, identidade). Ou seja, podem ser enquadrados como danos morais aqueles que atingem aspectos íntimos da personalidade humana, como a intimidade e consideração pessoal, inclusive no meio em que vive e atua. Assim, atenta às peculiaridades do caso concreto, tenho que a indenização pretendida merece ser acolhida apenas em parte. A autora teve, em momento de fragilidade em sua saúde, negada a cobertura de prosseguimento de seu tratamento em casa, fato que, sem dúvida, causou aflição capaz de perturbar a paz individual. Mormente se atentado para o fato de que estava em tratamento médico, tendo sido negado procedimento solicitado. Em relação ao quantum indenizatório, tenho que o valor pretendido pela autora (R$ 20.000,00) se mostra excessivo, sendo suficiente a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a ausência de outras repercussões nos direitos de personalidade da autora. Ademais, embora seja necessária a compensação com atenção ao caráter punitivo da condenação, necessário que a condenação não sirva como forma de enriquecimento indevido, sendo certo que a ré, tão logo cientificada da tutela deferida, promoveu o seu cumprimento. Assim, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada ao caso concreto, não destoando, inclusive, dos parâmetros adotados em casos semelhantes pelo Eg. TJPE, em que empresas de planos de saúde igualmente descumpriram de maneira indevida o contrato firmado: Ementa: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Cancelamento de plano de saúde durante gravidez de alto risco. Demissão sem justa causa. Manutenção do plano. Dano moral configurado. Sentença mantida. I. Caso em exame. 1. Apelação Cível interposta por Rafaela Ferreira Batista contra a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, em razão do cancelamento de seu plano de saúde durante gravidez de alto risco, após sua demissão sem justa causa. A autora pede a manutenção do plano e indenização por danos morais, sendo parcialmente atendida em 1º grau, com condenação da ré ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais e a continuidade do plano por 60 dias após o parto. Ambas as partes apelaram. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade do cancelamento do plano de saúde durante o período de prorrogação após demissão sem justa causa; e (ii) definir se cabe indenização por danos morais e se o valor fixado de R$10.000,00 para a indenização por danos morais é adequado. III. Razões de decidir 3. A rescisão contratual sem justa causa permite a manutenção do plano de saúde coletivo, conforme o art. 30 da Lei nº 9.656/98, sendo obrigação da operadora comunicar adequadamente o segurado sobre o prazo de cobertura e a possibilidade de portabilidade de carências. 4. A operadora não cumpriu o dever de informação quanto ao término da cobertura do plano e a possibilidade de portabilidade especial de carências, violando o princípio da boa-fé objetiva. 5. O cancelamento abrupto do plano, em meio a uma gestação de alto risco, causou à autora danos morais evidentes, uma vez que a privação do atendimento médico gerou estresse e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano. 6. O valor de R$10.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional à gravidade do dano e à função pedagógica da condenação, não havendo motivo para sua majoração ou redução. IV. Dispositivo e tese. 7. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A rescisão sem justa causa do contrato de trabalho permite ao ex-empregado a manutenção do plano de saúde coletivo, nos termos da Lei nº 9.656/98, sendo dever da operadora informar claramente sobre o prazo de cobertura e as alternativas de portabilidade. 2. O cancelamento indevido de plano de saúde durante gravidez de alto risco gera direito à indenização por danos morais, fixada de forma proporcional ao dano sofrido. (...) (Apelação Cível 0031757-77.2020.8.17.2001, Rel. AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, julgado em 17/10/2024, DJe). RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANO DE SAUDE. PACIENTE IDOSO. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA ABUSIVA. ÚNICA OPÇÃO DE TRATAMENTO VIÁVEL. LEI Nº 14.454/22. ARTS 10 E 12, I, B E D DA LEI Nº 9.656/98.DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1- Consoante a jurisprudência do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 STJ). 2- É permitido à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento home care, quando essencial para garantir a saúde e a vida do beneficiário do plano, que, em razão da fragilidade e idade, não dispõe de outra possibilidade de tratamento, em razão de risco infeccioso em ambiente hospitalar. 3- Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostra abusiva, diante do estado de saúde do paciente idoso (87 anos), portador de alzheimer. Extensão da internação hospitalar que devem ser prestados no home care (REsp 1766181/PR). 4- Dano moral configurado, ante a indevida recusa do tratamento, que acarretou no paciente grande aflição, apreensão e abalo psicológico, quando já fragilizado e debilitado em razão de seu estado de saúde. (Apelação Cível 428580-90011964-17.2015.8.17.0001, Rel. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho, 1ª Câmara Cível, julgado em 24/08/2023, DJe 04/10/2023) A indenização arbitrada deverá ser corrigida monetariamente, a contar da data em que publicada esta decisão, conforme verbete de súmula nº 362 do STJ; e será acrescida de juros, a contar da citação, conforme taxa da SELIC. Os critérios de atualização e de juros devem observar os arts. 389 e 406 do CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024.
DIANTE DO EXPOSTO, firme no art. 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por RIVELDA BUONAFINA FRANCO em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE para, confirmando a tutela de urgência deferida: a) DETERMINAR à ré que forneça à autora o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, em regime domiciliar, conforme recomendação médica, nos termos da fundamentação. b) CONDENAR a ré a pagar à autora indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária, a contar de hoje e juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código, a contar da citação, na forma dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei 14.905/2024. Em razão do princípio da causalidade, com sucumbência mínima da autora, apenas em relação ao valor da indenização por danos morais, a parte ré arcará com a integralidade das custas e das despesas processuais, bem assim honorários do procurador da parte autora, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação (danos morais), tendo em vista o trabalho desenvolvido e, em especial, o julgamento antecipado do feito (art. 85, § 2º do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Caso haja interposição de apelação, em consonância com o disposto no art. 1.010, §1º, do CPC, intime-se a parte apelada para, querendo, apresentar contrarrazões dentro do prazo de 15 (quinze) dias úteis. Se nas contrarrazões a parte apelada recorrer de alguma interlocutória não agravável ou se interpuser apelação adesiva, intime-se a apelante para, querendo, apresentar contrarrazões dentro do prazo de 15 (quinze) dias úteis. Decorrido o prazo acima mencionado, remetam-se os autos para o Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, e observados os procedimentos para exigência das custas processuais pendentes, arquive-se com as cautelas de praxe. Havendo pagamento voluntário da condenação, intime-se a parte credora para ciência e manifestação e, em seguida, conclusos para sentença extintiva das obrigações. Diligências legais. Jaboatão dos Guararapes, 26 de fevereiro de 2025. Fabiana Moraes Silva, Juíza de Direito.