Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTORA: PRETENSÃO RECURSAL PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO HOME CARE 24 HORAS. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A GRAVIDADE DA SITUAÇÃO CLÍNICA DA APELANTE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEMÊNCIA DA DOENÇA DE PARKINSON, HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA, TRANSTORNO ESQUIZOFRÊNICO DEPRESSIVO, DESORIENTAÇÃO DEVIDO A SINTOMAS DE ALZHEIMER, TEM PROBLEMAS DE LOCOMOÇÃO, OBESIDADE EM GRAU ELEVADO E ESCARAS. DEVER DE COBERTURA DO SERVIÇO DE HOME CARE. SÚMULA Nº 29 DESTE TRIBUNAL. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98. CONDUTA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DA PARTE RÉ: AFASTAR OS EFEITOS DA LIMINAR ATÉ A DATA DE PROLAÇÃO DA SENTENÇA. ANÁLISE DA DEMANDA PREJUDICADA. LIMINAR CONFIRMADA COM PROVIMENTO DOS PEDIDOS NO RECURSO DA PARTE AUTORA. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. CONHECIMENTO DOS RECURSOS, PROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ. PRECEDENTES. - O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma depende de parecer médico acompanhante do paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. - O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes'. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0814577-52.2020.8.20.5001 Polo ativo LUCIA PIMENTA DE CASTRO e outros Advogado(s): BARBARA GRAYCE CARVALHO DA SILVA, ALECSANDER TOSTES DE LUCENA Polo passivo SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL Advogado(s): LUDMILA MACEDO DE OLIVEIRA, JOSE LUIZ TORO DA SILVA, VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA, PERLA MARTINEZ GIMENEZ, ELENICE RODRIGUES DE ARAGAO LIMA Apelação Cível nº 0814577-52.2020.8.20.5001. Aptde/Aptdo: SINDIFISCO Nacional – Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil. Advogados: Dra. Ludmila Macedo de Oliveira e outro. Aptde/Aptda: Lúcia Pimenta de castro, rep. por Daniela de Castro Grutt. Advogados: Dr. Alecsander Tostes de Lucena e outro. Relator: Desembargador João Rebouças. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE HOME CARE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos, dar provimento ao recurso interposto pela parte autora e negar provimento ao da parte ré, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por SINDIFISCO Nacional e Lúcia Pimenta de Castro, repres. por Daniela de Castro Grutt, em face da sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, promovida pela segunda apelante, julgou improcedente os pedidos exordiais, afastando a obrigação da parte ré em fornecer tratamento de home care à parte autora, nos termos prescritos pelo médico. No mesmo dispositivo, revogou a liminar deferida nos autos, mantendo seus efeitos até a data de prolação da sentença, bem como condenou a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios no quantum de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, obedecendo a gratuidade judiciária da parte autora. Em suas razões, alega a parte ré que a tutela provisória foi deferida para que a demandada autorizasse e custeasse, no prazo de até 5 (cinco) dias a internação domiciliar (HOME CARE) 24 horas em favor da promovente. Relata que a sentença manteve os efeitos da liminar até a data da prolação do referido comando judicial, porém, “em razão da provisoriedade e reversibilidade, o deferimento de tutela de urgência acarreta responsabilidade objetiva, conforme o artigo 302, do Código de Processo Civil”. Declara que “o fato a apelante não ter interposto Agravo de Instrumento, não significa concordância com a tutela de urgência”, até porque “houve impugnação pela apelante com o protocolo da Contestação e posteriormente com a realização da prova pericial”. Ao final, pugna pela reforma da sentença para afastar os efeitos da liminar até a data de prolação da presente decisão, “pois a responsabilidade da apelada é objetiva, devendo esta responder por todos os prejuízos que a efetivação da tutela acarretar”. Por outro norte, a parte autora alega que a sentença proferida pelo juízo a quo requer revisão, visto que se baseou exclusivamente no laudo pericial em detrimento dos pareceres dos médicos especialistas e do parecer ministerial. Declara que os quatro profissionais médicos que acompanham a apelante ratificam de forma unânime a necessidade da paciente em receber assistência Home Care 24 horas, “já que demonstram profundo conhecimento acerca de sua condição médica, histórico e requisitos específicos”, constituindo, portanto, uma fonte confiável e imparcial. Explica que a jurisprudência pátria estabelece o princípio de que o parecer do médico responsável pelo acompanhamento direto da paciente prevalece sobre a aplicação de uma tabela de critérios e pontuações estritamente objetivos, inerente a uma perícia judicial de pessoa externa. Sustenta que o perito negligenciou que a parte demandada já fornecia serviços de assistência hospitalar em domicílio por 12 horas diárias, além de ignorar o laudo do médico neurologista acompanhante da paciente que, em atenção a preservação da qualidade de vida da apelante, necessita de Home Care 24 horas. Argumenta que a médica geriátrica da apelante também manifestou opinião favorável para manter a Home Care 24 horas, a fim de evitar riscos de queda, dificuldade de locomoção e episódios frequentes de engasgos “que podem inclusive resultar em sérios riscos de broncoaspiração”. Destaca que o perito judicial, responsável pela emissão do laudo, é especializado em medicina geral, enquanto os médicos encarregados do acompanhamento da recorrente são especialistas nas áreas de neurologia e geriatria. Ao final, pugna pela reforma da sentença no sentido de que sejam atendidos os pedidos feitos na exordial. Foram apresentadas contrarrazões (Ids 24760844 e 24760843) A 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela parte demandada e provimento do recurso da parte autora (Id 25450002). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. Pretende a parte autora reformar a sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que julgou improcedente os pedidos exordiais, afastando a obrigação da parte ré em fornecer tratamento de home care à recorrente, nos termos prescritos pelo médico. Já a parte ré pleiteia a reforma do julgado para afastar os efeitos da liminar até a data de prolação da sentença. DO RECURSO DA PARTE AUTORA Inicialmente, importante mencionar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Além disso, não pode ser afastada a incidência da Constituição Federal, que eleva a saúde à condição de direito fundamental relacionada a dignidade da pessoa humana, bem como a adoção dos ditames insculpidos na atual redação da Lei nº 9.656/98, que entendeu que o rol da ANS é uma referência básica aos planos de saúde, sem que haja prejuízo na autorização e tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente. Nesse contexto, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o adquirente tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde. No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com obesidade, demência, doença de parkinson, transtorno esquizofrênico do tipo depressivo, hipertensa, com necessidade de atendimento especial conforme os laudos acostados nos ids. 24760729, 24760730, 24760731 e 24760732, em especial o exposto pelo neurologista que acompanha a paciente nos seguintes termos: “A paciente tem sérias dificuldade de locomoção, tendo riscos constantes de quedas. […] Além de intercorrências clinicas durante a noite como agitação, apneia e risco de broncoaspiração. Possui quadro de apneia obstrutiva do sono que acarreta risco de dessaturação e morte súbita” (Id 24760729). Ademais, o laudo emitido pela geriatra que acompanha a paciente ressalta a existência de apneia obstrutiva, episódios de múltiplos engasgos e o grave risco de broncoaspiração, sendo acompanhado da mesma opinião do profissional de fisioterapia que assegura a necessidade de acompanhamento home care 24 horas. Logo, vislumbra-se que o quadro de saúde da parte autora requer total atenção, não sendo possível afastar a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornece o tratamento via home care 24 horas a fim de evitar o agravamento do estado de saúde da paciente. Diante disso, não se pode priorizar as informações contidas no laudo judicial em detrimento aos laudos dos profissionais da saúde que acompanham a parte autora, os quais indicam de forma conclusiva a necessidade de fornecimento de home care 24 horas à paciente. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça entende que “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Vejamos: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido." (STJ - AgInt no AREsp n. 2.017.759/MS - Relatora Ministra Nacy Andrighi - 3ª Turma – j. em 14/02/2023 - destaquei). Em consonância à pretensão recursal, este Tribunal editou a Súmula 29, orientando no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” Importante mencionar ainda que Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, devendo ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol. Além disso, existindo prescrição médica do tratamento postulado, notadamente em caso de gravidade, como no caso em análise, revela-se prescindível a demonstração do segundo requisito, previsto no art. 10, § 13, II, da Lei nº 9.656/98, in verbis: “Art. 10 […] §13. em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Reitera-se que o referido requisito pode ser usado para ratificar a necessidade de autorização do tratamento, mas, em hipótese alguma, pode ser interpretado para negá-lo quando existente o parecer médico que indique a necessidade dos tratamentos especificados em relatório. Isso porque, as recomendações da Conitec, NatJus, ou outras entidades, não examinam as particularidades do caso, da subjetividade do paciente e, principalmente, do seu progresso. Dentro deste contexto, invocam-se os seguintes julgados: “EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR: NÃO CONHECIMENTO POR OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. EFETIVA IMPUGNAÇÃO. REGULARIDADE FORMAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DOENÇA DE PARKINSON. USO DE SONDA NASOENTERAL PARA ALIMENTAÇÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) COM ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR. SERVIÇO NEGADO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ENUNCIADO Nº 29 DA SÚMULA DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). PARÂMETRO ADOTADO POR ESTE COLEGIADO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.” (TJRN - AC nº 0807675-54.2023.8.20.5106 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível - j. em 28/05/2024 - destaquei). "EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA PARTE AUTORA. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO. NÃO ACOLHIMENTO. TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DANO MORAL CARACTERIZADO ANTE A NEGATIVA DA OPERADORA. VALOR FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (TJRN - AC nº 0800624-79.2024.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível - j. em 21/06/2024 - destaquei). "EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU O PEDIDO PARA A AGRAVANTE CUSTEAR E AUTORIZAR O TRATAMENTO DE HOME CARE DO AGRAVADO SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO. INVIABILIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO PELA 3ª TURMA DO STJ DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR CONFORME A LEI Nº 9.656/1998. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO". (TJRN - AI nº 08000445120238200000 - Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível - j. em 11/04/2023 - destaquei). Feitas estas considerações, entendo que o plano de saúde tem o dever de disponibilizar o tratamento domiciliar na modalidade home care à parte autora, em atenção a necessidade da manutenção da sua qualidade de vida, não havendo que se falar em vedação contratual para disponibilização do tratamento. DO RECURSO DA PARTE RÉ Sobre a irresignação da operadora do plano de saúde para afastar os efeitos da liminar até a data de prolação da sentença, entendo que sua análise restou prejudicada, tendo em vista o conhecimento e provimento do recurso da parte autora, que neste momento, restou apreciado no sentido de reformar a sentença para que o demandado disponibilize o serviço de home care 24 horas a paciente. Assim sendo, a liminar proferida nos autos (Id 24760445) deve ser confirmada, para determinar que a SINDIFISCO Nacional autorize e custeie, a internação/tratamento domiciliar (Home Care) 24 horas da parte autora, incluindo fisioterapia motora (05 vezes por semana), fisioterapia e respiratória (03 vezes por semana), fonoaudiologia (03 vezes por semana), terapia ocupacional (03 vezes por semana), além de acompanhamento nutricional e psicológico (01 vez por semana), por tempo indeterminado. Face ao exposto, conheço dos recursos, dou provimento ao da parte autora e nego provimento ao da parte demandada. Por consequência, inverto o ônus da sucumbência devendo a instituição financeira arcar com o pagamento integral das custas e honorários advocatícios, estes no importe de 10% (dez por cento) sobre da causa. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator VOTO VENCIDO VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. Pretende a parte autora reformar a sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que julgou improcedente os pedidos exordiais, afastando a obrigação da parte ré em fornecer tratamento de home care à recorrente, nos termos prescritos pelo médico. Já a parte ré pleiteia a reforma do julgado para afastar os efeitos da liminar até a data de prolação da sentença. DO RECURSO DA PARTE AUTORA Inicialmente, importante mencionar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Além disso, não pode ser afastada a incidência da Constituição Federal, que eleva a saúde à condição de direito fundamental relacionada a dignidade da pessoa humana, bem como a adoção dos ditames insculpidos na atual redação da Lei nº 9.656/98, que entendeu que o rol da ANS é uma referência básica aos planos de saúde, sem que haja prejuízo na autorização e tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente. Nesse contexto, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o adquirente tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde. No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com obesidade, demência, doença de parkinson, transtorno esquizofrênico do tipo depressivo, hipertensa, com necessidade de atendimento especial conforme os laudos acostados nos ids. 24760729, 24760730, 24760731 e 24760732, em especial o exposto pelo neurologista que acompanha a paciente nos seguintes termos: “A paciente tem sérias dificuldade de locomoção, tendo riscos constantes de quedas. […] Além de intercorrências clinicas durante a noite como agitação, apneia e risco de broncoaspiração. Possui quadro de apneia obstrutiva do sono que acarreta risco de dessaturação e morte súbita” (Id 24760729). Ademais, o laudo emitido pela geriatra que acompanha a paciente ressalta a existência de apneia obstrutiva, episódios de múltiplos engasgos e o grave risco de broncoaspiração, sendo acompanhado da mesma opinião do profissional de fisioterapia que assegura a necessidade de acompanhamento home care 24 horas. Logo, vislumbra-se que o quadro de saúde da parte autora requer total atenção, não sendo possível afastar a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornece o tratamento via home care 24 horas a fim de evitar o agravamento do estado de saúde da paciente. Diante disso, não se pode priorizar as informações contidas no laudo judicial em detrimento aos laudos dos profissionais da saúde que acompanham a parte autora, os quais indicam de forma conclusiva a necessidade de fornecimento de home care 24 horas à paciente. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça entende que “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Vejamos: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido." (STJ - AgInt no AREsp n. 2.017.759/MS - Relatora Ministra Nacy Andrighi - 3ª Turma – j. em 14/02/2023 - destaquei). Em consonância à pretensão recursal, este Tribunal editou a Súmula 29, orientando no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” Importante mencionar ainda que Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, devendo ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol. Além disso, existindo prescrição médica do tratamento postulado, notadamente em caso de gravidade, como no caso em análise, revela-se prescindível a demonstração do segundo requisito, previsto no art. 10, § 13, II, da Lei nº 9.656/98, in verbis: “Art. 10 […] §13. em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Reitera-se que o referido requisito pode ser usado para ratificar a necessidade de autorização do tratamento, mas, em hipótese alguma, pode ser interpretado para negá-lo quando existente o parecer médico que indique a necessidade dos tratamentos especificados em relatório. Isso porque, as recomendações da Conitec, NatJus, ou outras entidades, não examinam as particularidades do caso, da subjetividade do paciente e, principalmente, do seu progresso. Dentro deste contexto, invocam-se os seguintes julgados: “EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR: NÃO CONHECIMENTO POR OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. EFETIVA IMPUGNAÇÃO. REGULARIDADE FORMAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DOENÇA DE PARKINSON. USO DE SONDA NASOENTERAL PARA ALIMENTAÇÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) COM ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR. SERVIÇO NEGADO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ENUNCIADO Nº 29 DA SÚMULA DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). PARÂMETRO ADOTADO POR ESTE COLEGIADO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.” (TJRN - AC nº 0807675-54.2023.8.20.5106 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível - j. em 28/05/2024 - destaquei). "EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA PARTE AUTORA. PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO. NÃO ACOLHIMENTO. TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DANO MORAL CARACTERIZADO ANTE A NEGATIVA DA OPERADORA. VALOR FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (TJRN - AC nº 0800624-79.2024.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível - j. em 21/06/2024 - destaquei). "EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU O PEDIDO PARA A AGRAVANTE CUSTEAR E AUTORIZAR O TRATAMENTO DE HOME CARE DO AGRAVADO SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO. INVIABILIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO PELA 3ª TURMA DO STJ DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR CONFORME A LEI Nº 9.656/1998. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO". (TJRN - AI nº 08000445120238200000 - Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível - j. em 11/04/2023 - destaquei). Feitas estas considerações, entendo que o plano de saúde tem o dever de disponibilizar o tratamento domiciliar na modalidade home care à parte autora, em atenção a necessidade da manutenção da sua qualidade de vida, não havendo que se falar em vedação contratual para disponibilização do tratamento. DO RECURSO DA PARTE RÉ Sobre a irresignação da operadora do plano de saúde para afastar os efeitos da liminar até a data de prolação da sentença, entendo que sua análise restou prejudicada, tendo em vista o conhecimento e provimento do recurso da parte autora, que neste momento, restou apreciado no sentido de reformar a sentença para que o demandado disponibilize o serviço de home care 24 horas a paciente. Assim sendo, a liminar proferida nos autos (Id 24760445) deve ser confirmada, para determinar que a SINDIFISCO Nacional autorize e custeie, a internação/tratamento domiciliar (Home Care) 24 horas da parte autora, incluindo fisioterapia motora (05 vezes por semana), fisioterapia e respiratória (03 vezes por semana), fonoaudiologia (03 vezes por semana), terapia ocupacional (03 vezes por semana), além de acompanhamento nutricional e psicológico (01 vez por semana), por tempo indeterminado. Face ao exposto, conheço dos recursos, dou provimento ao da parte autora e nego provimento ao da parte demandada. Por consequência, inverto o ônus da sucumbência devendo a instituição financeira arcar com o pagamento integral das custas e honorários advocatícios, estes no importe de 10% (dez por cento) sobre da causa. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.
15/08/2024, 00:00