TJBA - 8040195-67.2023.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA SENTENÇA 8040195-67.2023.8.05.0001 Procedimento Do Juizado Especial Da Fazenda Pública Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Requerente: Vivian Ferreira Padilha Correia Advogado: Vivian Ferreira Padilha Correia (OAB:BA58518) Requerido: Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA COMARCA DE SALVADOR | FÓRUM REGIONAL DO IMBUÍ 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA Rua Padre Cassimiro Quiroga, Loteamento Rio das Pedras, Qd. 01, Imbuí, CEP: 41.720-4000, Salvador-BA.

Telefone: (71) 3372–7361 | E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA n. 8040195-67.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA REQUERENTE: VIVIAN FERREIRA PADILHA CORREIA Advogado(s): VIVIAN FERREIRA PADILHA CORREIA (OAB:BA58518) REQUERIDO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA Trata-se de AÇÃO proposta contra o ESTADO DA BAHIA, onde a autora alega, resumidamente, que é beneficiária dependente do PLANSERV e que necessitou do procedimento cirúrgico para colocação de método contraceptivo, qual seja, dispositivo intrauterino – DIU.

Ocorre que, o réu negou o procedimento alegando que não há cobertura contratual ao pedido, tendo a autora arcado com o procedimento.

Sendo assim, a autora busca a tutela jurisdicional para requerer a restituição do valor de R$ 2.400,00 (dois mil quatrocentos reais) referente ao procedimento realizado.

Citado, o réu apresentou contestação.

Dispensada a audiência de conciliação.

Réplica apresentada.

Voltaram os autos conclusos. É o breve relatório.

Decido.

DO MÉRITO Cinge-se o mérito da presente demanda à insurgência da autora contra a negativa do réu, através do PLANSERV, para lhe garantir procedimento cirúrgico para colocação de método contraceptivo, qual seja, dispositivo intrauterino – DIU, pelo que pede restituição de quantias pagas.

Primeiramente, impende-se destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão.

Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Pois bem, é sabido que não há falar-se em abusividade de dispositivo contratual que preveja a realização dos serviços de assistência médica apenas nos estabelecimentos credenciados ao plano de saúde, principalmente, na hipótese de haver previsão expressa neste sentido.

Com efeito, destacam-se tais previsões nos instrumentos normativos que disciplinam o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, especificamente, o art. 1º da Lei Estadual nº 9.528/2005 e o art. 1º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que estabelecem: Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais, organizado por esta Lei, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas, na forma que dispuser o Regulamento a ser aprovado por Decreto do Governador do Estado. (grifou-se) Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, reorganizado pela Lei nº 9.528, de 22 de junho de 2005, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas.

Parágrafo único - Entende-se por instituições credenciadas os hospitais, clínicas, maternidades, casas de saúde e laboratórios públicos, privados ou filantrópicos, bem como profissionais da área médica, todos qualificados junto à Secretaria da Administração do Estado da Bahia – SAEB, para prestação de serviços de assistência à saúde dos beneficiários do PLANSERV, e que estejam sujeitos, por força de contrato ou convênio, às normas, regulamentos e controles estabelecidos pelo Estado. (grifou-se) Neste passo, de acordo com o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, diploma legal que rege os planos de saúde, onde há previsão acerca do direito ao reembolso pela utilização de serviços fora da área de cobertura da empresa seguradora, desde que preenchidos os seguintes requisitos: que se trate de situação de urgência ou emergência; assim como, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde.

Por seu turno, no âmbito de regulamentação do PLANSERV, tal previsão foi inserta no art. 17, caput, do Decreto Estadual nº 9.552/2005.

Eis a dicção dos aludidos enunciados normativos, respectivamente: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifou-se) Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS. § 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.

Compulsando-se os autos, observo que a autora atribuiu ao réu a negativa de procedimento cirúrgico para colocação de método contraceptivo, qual seja, dispositivo intrauterino – DIU.

Nesta senda, é imprescindível lembrar que o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV consiste em plano de saúde cuja fonte de custeio é, essencialmente, contributiva, não tendo nenhum fim lucrativo, conforme se infere da modicidade dos valores mensais cobrados dos seus beneficiários.

Assim, não é crível se desvincular da modalidade de administração do PLANSERV, a autogestão, sob pena de afrontar a Lei que o instituiu.

Necessário é avaliar também a própria estrutura, de hospitais e profissionais especializados, assim como suas normas, que são preparadas para atender todos seus beneficiários, dentro de um limite de recursos disponíveis.

E neste ponto, o Superior Tribunal de Justiça entende que o tratamento legal aos planos de autogestão não pode ser o mesmo que é dado aos planos comuns, sob pena de desestabilizar a instituição, onerando seus beneficiários e desrespeitando normas criadas para a viabilidade do plano.

Ao mesmo tempo, da análise do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que aprova Regulamento do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos – PLANSERV, verifica-se que há vedação expressa relativa ao presente pleito, segundo se depreende do rol de procedimentos não cobertos em seu art. 16, que dispõe: Art. 16 - Não estão cobertos pelo PLANSERV: [...] III - cirurgia de mudança de sexo, impotência sexual, tratamentos de disfunção erétil e de esterilidade, de inseminação ou fecundação artificial, métodos anticonceptivos e suas reversões, ginecomastia masculina e abortamento provocado e suas conseqüências e quaisquer outras internações hospitalares cuja finalidade seja a de exclusivo controle da saúde; Assim, por estar expressa, não dá margem para hipótese de ambiguidade ou contradição do Regulamento do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos – PLANSERV, como o fim de a realizar interpretação favorável ao beneficiário, com fulcro no Código Civil.

Portanto, restou claro que foi legítima a negativa pelo réu, não sendo possível o posterior pedido de reembolso de procedimento expressamente não coberto, após a autora ter optado pelo custeio particular.

Além disso, em busca de seu direito, a autora deixou de apresentar laudo ou relatório médico que discorresse sobre a imprescindibilidade do procedimento e doença com indicação exclusiva do método contraceptivo para salvaguardar a vida, atrelado a urgência ou emergência pela qual passava, para que, após negativa de rede credenciada, devidamente provada, fosse compelido ao pagamento integral.

Neste passo, tendo em vista que a autora não se desincumbiu do ônus de provar fato constitutivo do seu direito ela não se desincumbiu do ônus da prova que lhe cabia, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, a saber: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Logo, conclui-se pela impossibilidade de condenação do Estado da Bahia ao reembolso das despesas arcadas pela autora.

A corroborar com o exposto acima, deve-se destacar o seguinte entendimento jurisprudencial, mudando-se o que deve ser mudado: RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

FERTILIZAÇÃO IN VITRO.

AÇÃO DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL - TRATAMENTO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - EXCLUSÃO DE COBERTURA PLANSERV - AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO.

IMPROCEDÊNCIA.

CONTRATO FIRMADO PELAS PARTES QUE EXCLUI EXPRESSAMENTE O CUSTEIO DE MÉTODOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA, COMPREENDIDA A FERTILIZAÇÃO IN VITRO.

DISPOSIÇÃO CONTRATUAL LÍCITA, A DESPEITO DA EDIÇÃO DO ARTIGO 35-C, III DA LEI Nº 9.656/98. 1ª JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, REALIZADA EM 15/5/2014, FOI APROVADO O ENUNCIADO N. 20, COM A SEGUINTE REDAÇÃO: "A INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL E A FERTILIZAÇÃO IN VITRO NÃO SÃO PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS EMPRESAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, SALVO POR EXPRESSA INICIATIVA PREVISTA NO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE”.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - RI: 80175456520198050001 1ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA, Relator: LEONIDES BISPO DOS SANTOS SILVA, SEXTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 22/10/2020) Isto posto, após analisados todos os argumentos trazidos pelas partes, tratados na fundamentação supra, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL, e extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do Art. 487, I, do NCPC É importante salientar que o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido nas custas processuais e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé, com esteio nos arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado e cautelas de praxe, arquivem-se com baixa.

Salvador, na data da assinatura eletrônica.

REGIANNE YUKIE TIBA XAVIER Juíza de Direito AR 1BITTAR, Carlos Alberto.

Responsabilidade Civil por Danos Morais: RT, 1993, p. 127-128. 2CAVALIERI FILHO, Sérgio.

Programa de responsabilidade civil.

São Paulo: Atlas, 2010, p. 87 e 88.