TJCE - 3000724-55.2024.8.06.0167

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA        Nº PROCESSO: 3000724-55.2024.8.06.0167 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL           EMENTA:     ACÓRDÃO: Acordam os membros da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO MAS PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.   RELATÓRIO:     VOTO:   ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO 1ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS GABINETE DA JUÍZA GERITSA SAMPAIO FERNANDES   Processo: 3000724-55.2024.8.06.0167 - Recurso Inominado Cível Recorrente: CASSI Recorrido: CAMILLA ARAÚJO LOPES VIEIRA Origem: 2º JECCDA COMARCA DE SOBRAL/CE Relatora: Juíza Geritsa Sampaio Fernandes PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PARA TRATAMENTO ALVO DE CÂNCER DE MAMA.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

COBERTURA MÍNIMA.

POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE OUTROS PROCEDIMENTOS, DESDE QUE IMPRESCINDÍVEIS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

RESSARCIMENTO QUE SE IMPÕE.

ABUSIVIDADE DEMONSTRADA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.   ACÓRDÃO Acordam os membros da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO MAS PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.

Acórdão assinado pela Juíza Relatora, em conformidade com o artigo 61 do Regimento Interno das Turmas Recursais.

Fortaleza, GERITSA SAMPAIO FERNANDES JUÍZA RELATORA   RELATÓRIO e VOTO Trata-se de recurso inominado interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), no bojo da ação movida por CAMILLA ARAÚJO LOPES VIEIRA, em face de sentença (ID 17534295) julgando a ação procedente sob o fundamento de que o exame pleiteado na ação em epígrafe, qual seja, ONCOTYPE DX BREAST RECURRENCE SCORE, mesmo não estando previsto no rol da ANS, deveria ser realizado pela requerida, porque preenchido o requisito previsto no inciso I, do §13, do art. 10, da Lei 9.656/1998, portanto, condenando a requerida ao pagamento de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) a título de danos materiais, e a reparação do dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões (ID 17534298), sustenta a recorrente, em reiteração, que o exame em questão está fora das diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS, não existindo, por isso, obrigatoriedade da CASSI de fornecê-lo, respaldada no Anexo II da RN n° 465/2021 da ANS, uma vez que a patologia da Requerente (câncer de mama) não está ali elencada, sendo necessário observar, ainda, a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, onde não é prevista a obrigatoriedade de cobertura, inexistindo, por isso, dano material ou moral a ser ressarcido, requerendo a reforma da sentença e consequente improcedência da ação.

Não ofertadas contrarrazões, vieram os autos a este colegiado.

Esse o relatório.

Passo ao voto.

Conheço do presente recurso, posto que presentes os requisitos legais.

Analisando as teses recursais, com fundamento específico na necessidade de prévia análise nas Diretrizes de Utilidade (DUT), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais se traduzem em verdeira condição prévia para a concessão de determinação procedimento/exame, pondo em xeque o equilíbrio da relação obrigacional, particularmente quando esse vínculo está fundado em contrato de adesão.

Insta fazer referência a REsp 1.733013/PR, onde foi firmado o entendimento de que de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

De outra banda, conforme precedente de jurisprudência informado na sentença recorrida, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Assim, no caso concreto, a negativa de cobertura do exame ONCOTYPE DX BREAST RECURRENCE SCORE decorrente de prescrição médica para diagnóstico de câncer e, por isso, é tida por indevida, ensejando a configuração de dano moral e, por isso, gera dano moral indenizável.

Nesse sentido: EXAME ONCOTYPE DX NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANOS MORAIS PRESENTES.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30002999820218060016, Relator(a): MARCELO WOLNEY ALENCAR PEREIRA DE MATOS, 5ª Turma Recursal Provisória, Data do julgamento: 28/02/2022).

Além disso: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8º, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-CT OU PET-SCAN.

PRESCRITO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

LIMITAÇÃO TERRITORIAL DA DECISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

ENTENDIMENTO REAFIRMADO PELA CORTE ESPECIAL DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4.

A Corte Especial do STJ reafirmou ser indevido limitar a eficácia de decisões proferidas em ações civis públicas coletivas ao território da competência do órgão judicante. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.956.632/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) Assim, a recusa ao custeio do exame se mostra indevida, bem como é legítimo o pleito para ressarcimento dos valores dispendidos pela autora.

Em relação aos danos morais, estes, com base no conjunto probatório dos autos, são justificados pelo estado fragilizado da beneficiária do plano de saúde, em razão da moléstia grave, que a recusa de cobertura causou angústia e transtornos capazes de justificar a indenização pleiteada.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA.

RISCO DE ÓBITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

APLICAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ.

REVALORAÇÃO DA PROVA.

AFASTAMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022 ) O quantum arbitrado, por seu turno (R$ 10.000,00), considerando a capacidade financeira da ré, está em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como da extensão do dano, não dando ensejo à revisão.

ANTE O EXPOSTO, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença vergastada por seus fundamentos, condenando a recorrente vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados estes em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Fortaleza, data supra.

GERITSA SAMPAIO FERNANDES   JUÍZA RELATORA