TJDFT - 0742354-24.2023.8.07.0001

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE REEMBOLSO COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE PRIVADO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ENUNCIADO DE SÚMULA 608, DO STJ.

APLICABILIDADE.

PRELIMINAR.

ILEGITIMIDADE PASSIVA.

REJEITADA.

TEORIA ASSERÇÃO.

CONGLOMERADO ECONÔMICO.

RESPONSABILIDADE.

SOLIDÁRIA.

TEORIA DA APARÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

NÃO INCIDÊNCIA EM EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

VALOR DA CONDENAÇÃO.

BASE DE CÁLCULO.

PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA.

PRECEDENTE.

STJ.

REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, § 2º, DO CPC.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial, de forma a condenar a parte requerida: a) ao pagamento do importe de R$ 21.807,60 a título de danos materiais e b) ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. 1.1.

Nesta via recursal, o réu preliminarmente, alega a ilegitimidade passiva.

No mérito, assevera que não cabe à apelante o custeio da cirurgia, internação e tratamento do apelado nos termos pretendidos, tendo em vista que o procedimento, é de cobertura expressamente excluída, vez que a autor se encontra em período de carência contratual e, portanto, não há previsão legal.

Requer a exclusão dos danos morais por ausência de ato ilícito e, subsidiariamente, em caso de improvimento do recurso, a alteração da base de cálculo dos honorários de sucumbência. 2.

Inicialmente, impende destacar que a relação discutida nos autos é de consumo entre fornecedor e consumidor, para fornecimento de serviço de saúde, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.1.

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3.

Preliminar.

Ilegitimidade passiva.

Rejeitada. 3.1.

Sobre a legitimidade das partes, de acordo com a teoria da asserção, a legitimidade não é caracterizada com base no direito material discutido em juízo, mas, sim, com base nas afirmações feitas na inicial, de forma que a legitimação ativa cabe ao titular do interesse sustentado na pretensão e a passiva, àquele contra quem tal pretensão é exercida. 3.2.

Em observação à teoria da aparência poderá haverá responsabilização das empresas que prestam serviços de planos de saúde que pertencem ao mesmo conglomerado econômico. 3.3.

Jurisprudência: “(...) 1.1.

Sociedades reunidas em sistemática empresarial que as tornam solidariamente responsáveis por falhas na prestação de serviços em que venham a incorrer qualquer uma delas, visto que atuam em parceria no mercado. (...)” (07045122520198070009, Relator: Diva Lucy de Faria Pereira, 1ª Turma Cível, DJE: 8/2/2024). 4.

Mérito.

O direito à saúde, e consequentemente à vida, consubstancia direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6º.

Por sua vez, o art. 196 da CF/88 assegura o seguinte: “Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” 4.1.

De fato, o estabelecimento de um período de carência no contrato é lícito, a teor do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei n.º 9.656/98.

No entanto, em casos de urgência e emergência o legislador cuidou de hipóteses excepcionais fixando o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 4.2.

No caso dos autos, o autor deu entrada na unidade hospitalar necessitando de urgência para tratamento de torção testicular a esquerda. 4.3.

O relatório médico informou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência para que seja possível a reversão da torção e a viabilidade do órgão. 4.4.

Dessa forma, em razão do quadro clínico do autor, incide a regra que determina o afastamento da carência, prevalecendo as disposições legais e jurisprudenciais no sentido de que em caso de urgência ou emergência, a carência contratual não pode ultrapassar o prazo máximo de 24 horas. 4.5.

Súmula n.º 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 4.6.

Jurisprudência: “(...) 2.

Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento de carência, quando constatada a natureza de emergência/urgência do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF). (...)” (07016867520238070012, Relator: Arnoldo Camanho, 4ª Turma Cível, PJe: 23/3/2024) . 5.

Danos Morais. 5.1.

Tem-se que a recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao plano de saúde, vai além do mero aborrecimento, notadamente diante da gravidade do quadro. 5.2.

A compensação por danos morais deve ser norteada pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observadas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação ao enriquecimento ilícito. 5.3.

Superior Tribunal de Justiça: “(...) Na hipótese de recusa de cobertura pela operadora de saúde nos casos de tratamento de urgência ou emergência, o entendimento desta Corte é de que há configuração de danos morais indenizáveis. (...)”. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.142.481/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 1/3/2024.) 5.4.

Quanto ao valor da indenização, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença coaduna-se com a gravidade dos fatos e suas consequências, mostrando-se razoável para o caso. 6.

Honorários de sucumbência.

Base de cálculo. 6.1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que, quando houver condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta.

Artigo 85, §2º, do CPC (AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 15/12/2023.) 6.2.

Assim, a alteração na sentença se dá somente quanto à base de cálculo dos honorários de sucumbência, passando a ser o valor da condenação. 7.

Em razão do parcial provimento do recurso, e considerando a sucumbência mínima do apelado (art. 86, §único do CPC), deve ser mantida o pagamento dos honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação (R$ 26.807,60), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. 8.

Apelo parcialmente provido.