TJDFT - 0703250-91.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0703250-91.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: G.

K.

P.

D.

O.

REPRESENTANTE LEGAL: HUGO DE OLIVEIRA PEDREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDIA LTDA em face da decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0739832-18.2023.8.07.0003, deferiu a antecipação da tutela para determinar a autorização do procedimento cirúrgico pleiteado.

Narra que fora deferido o pedido de antecipação de tutela para obrigar-lhe a custear o tratamento cirúrgico requerido pela agravada, a saber, Laparotomia.

Alega ausência da fumaça do bom direito, considerado a necessidade do cumprimento de carência pelo prazo de cento e oitenta dias.

Destaca que em nenhum momento a agravada deixou de ser atendida, tendo sido prestado todo o atendimento necessário para estabilizá-la e afastar qualquer risco.

Assim, conclui pela ausência de qualquer ilegalidade na negativa da cirurgia.

Sustenta a legalidade da cláusula de carência.

Ressalta que apenas oito dias após a contratação, a agravada procurou o serviço médico informando dores no local, retornando vinte e seis dias depois para internação, razão pela qual defende que a agravada já sentida dores quando da contratação do plano, afastando qualquer obrigação da agravante em custear a cirurgia pleiteada, sendo dever do Sistema Único de Saúde.

Discorre sobre a irreversibilidade da medida, tendo em vista que a agravada não poderá ressarcir o plano, considerando sua condição financeira, causando prejuízo à agravante.

Tece considerações e colaciona julgados.

Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso.

No mérito, a cassação da decisão agravada Preparo regular conforme documentos de ID 55380077 e 55380078. É o relatório.

DECIDO.

Conheço do recurso interposto, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade, nos termos do artigo 1015, I do Código de Processo Civil.

A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3º do mesmo dispositivo legal.

Confira-se: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear cirurgia indicada à agravada.

Transcrevo a decisão agravada (ID 182765291 dos autos principais): Vistos etc.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por GRACIELLY KAREN PORTO DE OLIVEIR, representado(a) por seu genitor HUGO DE OLIVEIRA PEDREIRA, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA, em que requer a autorização para realização de procedimento cirúrgico de Laparascopia Exploratória de urgência, no Hospital Brasiliense, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré desde 30/11/2023, sendo que, no dia 26/12/2023, começou a sentir fortes dores e aumento da distensão abdominal, associada a náuseas e vômitos, que não cessavam com uso de medicamentos.

Receosa com a sua saúde, dirigiu-se à unidade de emergência Hospital Brasiliense, localizada na Asa Sul, (rede credenciada pela requerida), para averiguar o que de fato estava acontecendo.

Após diversos exames, a requerente recebeu o diagnóstico de que precisaria realizar uma cirurgia de urgência de LAPARATOMIA EXPLORADA, para drenagem da coleção de abscesso.

Aduz que a LAPARATOMIA EXPLORADA é indicada como tratamento emergencial, nos casos de traumas abdominais ou para drenagem de coleção de abscesso, quando não for possível fazê-lo através de vídeo laparascopia, sendo que os abscessos não drenados podem se estender até estruturas contíguas, causar erosão em vasos adjacentes (PROVOCANDO HEMORRAGIA, TROMBOSTE, RUPTURA DO PERITÔNIO OU INTESTINO).

Menciona, assim, que a requerente necessita da cirurgia de emergência, ora negada pelo plano sob a justificativa de que não cumprido o período de carência, mesmo diante da indicação de urgência do próprio médico de plantão (Dra.

Vanessa Siqueira Reis, CRM-DF 26.430 – ID 182770974).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade do procedimento cirúrgico LAPARATOMIA EXPLORADA, para drenagem da coleção de abscesso, em caráter de urgência, conforme documentos colacionados à inicial.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

RISCO À VIDA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2.

Recurso conhecido e não provido”. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar o procedimento requerido, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE o procedimento cirúrgico de LAPARATOMIA EXPLORADA, para drenagem da coleção de abscesso, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso em análise, não estão presentes requisitos para concessão da tutela, conforme será demonstrado a seguir.

A agravante defende a legitimidade da negativa de cobertura considerando o prazo de carência.

Não se questiona a legalidade da cláusula de carência, tendo em vista expressa previsão da Lei nº 9.656/98 (art. 12, V, “b”): Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; Contudo, a mesma legislação prevê excepcionalidade pelo artigo 35-C, confira-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Ademais, a orientação do Código e Defesa do Consumidor estabelece que a interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde deverá ser aferida da maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há recomendação médica de tratamento de emergência, como na hipótese (art. 47, CDC).

Compulsando os autos principais, transcrevo parte do relatório médico do dia 23/12/202 (ID 182770974): Paciente refere que há 2 anos realizou apendicectomia (...) sem intercorrências.

Relato de nova intervenção há 1 ano por granuloma de corpo estranho, por incisão de pfannenstiel.

Há 4 semanas refere dor abdominal em baixo ventre associado a febre e disúria.

Procurou atendimento médico há 4 dias e identificado coleção em reto do abdome à direita, e optado por conduta conservadora.

Procurou novamente atendimento há 1 dia devido piora da dor abdominal e aumento de distensão abdominal, associado à náusea e vômitos.

Realizou TC que apresenta imagem sugestiva de coleção intrabdominal no hipogástrico à direita, com conteúdo discretamente heterogêneo e com áreas hiperdensas de permeio (reação granulomatosa por corpo estranho?); notando-se ainda imagem sugestiva de trajeto fistuloso entre a coleção e a porção distal do ventre muscular do reto abdominal direito. (...) CONDUTA] - Indicado laparotomia exploradora há 8 horas para drenagem da coleção.

Portanto, ante a urgência comprovada pelo relatório médico, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o consumidor.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

ENDOMETRIOSE.

INTERNAÇÃO.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA DE 12 HORAS.

RECUSA DA AUTORIZAÇÃO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A tutela provisória de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

A jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário do plano, pois podem limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas mínimas, o qual tem natureza exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.

Precedentes. 3.

De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando a beneficiária em desvantagem exagerada.

Súmula 597 do STJ. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1426417, 07306439320218070000, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2022, publicado no DJE: 29/6/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL E CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIMENTO.

INTERNAÇÃO E TRATAMENTO OBSTÉTRICO.

EMERGÊNCIA CONFIGURADA. 1.

Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc.

V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.

A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2.

A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3.

A multa diária caso a decisão judicial não seja cumprida constitui medida inibitória destinada a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, razão por que há de ser fixada em valor suficiente a garantir a eficácia da tutela jurisdicional, sob pena de ineficiência. 4.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1430214, 07117250720228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no DJE: 23/6/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) De fato, como alega a agravante depois de apenas alguns dias, a agravada procurou atendimento médico, contudo, considerando a gravidade do caso, seria possível afastar a obrigação da agravante apenas se comprovada a má-fé da parte agravada questão que exige dilação probatória, tendo em vista que a má-fé não pode ser presumida.

Assim, apesar da necessidade de aferição de possível fraude na contratação do plano, considerando que a má-fé não pode ser presumida e diante da urgência do procedimento, a decisão agravada deve ser mantida.

Em verdade, o perigo de irreversibilidade é inverso, quando o risco que a agravada sofre é de perda da vida quando em contrapartida o risco da agravante é de perda material.

Com base nos fundamentos acima delineados, ainda que em juízo de cognição sumária, tenho como ausentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pretendido, não sendo possível vislumbrar, nessa análise preliminar, efetivo perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Ante o exposto, CONHEÇO do agravo, e INDEFIRO de concessão do efeito suspensivo ao agravo.

Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo.

Intime-se a parte agravada para manifestar-se no prazo legal.

Brasília, DF, 2 de fevereiro de 2024 11:24:55.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador