TJDFT - 0707868-79.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0707868-79.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DO SETOR ELETRICO - E-VIDA AGRAVADO: EDWIGES MARIA RIBEIRO GOMES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 56352513) interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DO SETOR ELÉTRICO - E-VIDA contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por EDWIGES MARIA RIBEIRO GOMES em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a realização do procedimento indicado pelo médico assistente.

Eis o teor do r. decisório (ID 186620885 - processo de referência): Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por EDWIGES MARIA RIBEIRO GOMES, em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DO SETOR ELETRICO, partes qualificadas nos autos.

Custas recolhidas (ID 186549169).

Alega a requerente ser portadora de fibrilação atrial recorrente, com episódios diários e refratária à medicação, razão pela qual o seu médico assistente indicou o procedimento denominado “30918081 – Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência”.

Contudo, informa ter o plano de saúde demandado negado a cobertura do referido procedimento, sob a justificativa ser procedimento com o uso de tecnologia que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Outrossim, o cateter soundstar não foi autorizado.

Sustenta que a negativa do plano vem impedindo a realização dos demais procedimentos já autorizados pela parte requerida em prejuízo da saúde da Requerente cujas condições de saúde tem piorado nos últimos dias com aumento de risco de fenômenos tromboembólicos como o AVC – Acidente Vascular Cerebral, a insuficiência cardíaca e até mesmo morte.

Informa que o plano de saúde demandado não ofereceu alternativa ao tratamento indicado pelo médico assistente, conflitando com o entendimento do STJ, segundo o qual a cobertura somente pode ser recusada se houver outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao Rol, o que não restou oferecido.

Requer, ao final, a concessão de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize o procedimento 3.09.18.08-1 – Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência, por meio de ecocardiograma intracardíaco, mediante o custeio integral do cateter de eco ultrassom indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária. É o relato necessário.

Decido.

Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No que tange aos requisitos, entendo presentes os que autorizam a concessão da medida liminar vindicada.

A cópia do cartão do plano de saúde da parte autora (ID 186549174) é suficiente, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes.

O relatório médico de IDs 186549180 e 186549182, discorre que a autora tem indicação classe 1 para realização do procedimento de alta complexidade denominado “Ablação de fibrilação atrial” segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias (SOBRAC), da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Americana de Arritmia (Heart Rhythm Society).

O médico assistente esclareceu, ainda, o seguinte: “Tal indicação é de classe I nível de evidência A para tal procedimento, e o uso de eco intracardíaco é orientado pelas diretrizes destas sociedades.

O retardo no tratamento desta arritmia gera complicações como aumento do risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte, pois tal patologia gera estes importantes desfechos.

Drogas antiarrítmicas tem pobre resultado no controle desta arritmia, por isso da indicação de ablação que tem efetividade de 80-90%.

Este paciente tem recorrência com todas as drogas tentadas, sendo altamente sintomático”.

O referido documento demonstra a eficácia do tratamento e atesta que os benefícios do EIC vão além da eficácia.

O uso da tecnologia é consagrado na prevenção de complicações dentro da Eletrofisiologia, tendo sido reforçado em recente orientação da sociedade brasileira de arritmias cardíacas publicado em novembro de 2022 (Manual de Diretrizes de Codificação em arritmias).

Afirma que o ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, mas não consta do rol da ANS e não há material equivalente no rol.

Contudo, evidências da literatura mundial demonstram o claro benefício do seu uso, com redução importante das complicações.

Não obstante a manifesta necessidade e urgência do tratamento, extrai-se da narrativa da inicial e do documento de IDs 186549179, 186549180 e 186549182 que a parte ré negou autorização para o procedimento cirúrgico prescrito, sob o argumento de que o tratamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS (ID. 186549184).

A respeito do tema, consigno que, até junho de 2022, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios era pacífica no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo.

A 2ª Seção daquele tribunal superior, todavia, reviu seu entendimento e estabeleceu, no EREsp 1.886.929, que o rol é taxativo, ressalvadas algumas hipóteses devidamente justificadas e demonstradas nos autos.

Posteriormente, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que restabeleceu em parte a jurisprudência anterior e acolheu algumas exceções mencionadas no leading case da 2ª Seção do STJ, com as seguintes diretrizes no § 12 e condicionantes no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): “§12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” As condicionantes do citado §13 são alternativas, em face da conjunção “ou”.

No caso dos autos, o relatório médico supramencionado (IDs 186549180 e 186549182) demonstra que o tratamento prescrito é o mais indicado para tratar a enfermidade do autor, com redução significativa do risco de complicações, sobretudo perfuração cardíaca e óbito.

Por outro lado, ainda que não conste dentre aqueles listados pela ANS como de cobertura obrigatória, o relatório médico trouxe aos autos informações precisas acerca da eficácia e segurança do tratamento de que necessita o autor, restando suprida uma das condicionantes do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

No mais, considerando a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a questão este Juízo se utilizou de consulta ao NAT-JUS Nacional, conforme orientação do CNJ no seguinte enunciado: ENUNCIADO Nº 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO Nº 83 Poderá a autoridade judicial determinar, de ofício ou a requerimento da parte, a juntada ao processo de documentos de evidência científica (nota técnica ou parecer) disponíveis no e-NatJus (CNJ) ou em bancos de dados dos Núcleos de Assessoramento Técnico em Saúde (NATS) de cada estado, desde que relacionados ao mesmo medicamento, terapia ou produto requerido pela parte.

No caso em questão, a pesquisa realizada por este Juízo verifica-se que o procedimento ablação por cateter tem o benefício de melhora da qualidade de vida, prevenção de remodelamento cardíaco e acidente vascular cerebral, conforme manifestações inseridas nas NOTAS TÉCNICAS 164611, 191186 e 98068 (anexas).

Diante desse contexto, mostrou-se indevida a recusa da requerida em autorizar o tratamento indicado pelo médico, tendo em vista a recomendação expressa, seja em razão do quadro clínico que acomete a parte autora, seja em razão da comprovação da eficácia do tratamento prescrito.

Em consequência, deve a parte ré autorizar o procedimento prescrito pelo médico, nos exatos termos do relatório médico de IDs. 186549179, 186549180 e 186549182.

Logo, reconheço, neste juízo embrionário, elementos suficientes para evidenciar o direito do requerente à cobertura postulada.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para o fim de determinar à requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, após intimada, que autorize a cobertura do procedimento 3.09.18.08-1 – Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência, por meio de ecocardiograma intracardíaco, mediante o custeio integral do cateter de eco ultrassom indicado pelo médico assistente, conforme documento de ID. 186549179, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que se reverterá em proveito da autora, ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos.

Entendo, por ora, que deve ser dispensada a realização de audiência de conciliação, citando-se a parte requerida para apresentar resposta à ação, evitando-se, dessa forma, a paralisação do feito.

CITE-SE e INTIME-SE, a parte requerida, COM URGÊNCIA, pelos meios postos à disposição deste Juízo, para cumprir a presente decisão e apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, e para cumprir a tutela de urgência, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, contados da intimação efetivada, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC) e da incidência da multa supratranscrita.

Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado.

Inconformada, esclarece a recorrente que, na realidade, o procedimento de código 3.09.18.08-1 – Ablação de circuito arritmogênico por cateter foi autorizado pelo plano de saúde, de forma que a negativa se deu em relação ao ecocardiograma intracardíaco, com o não fornecimento do cateter soundstar, por não haver previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustenta que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, durante os julgamentos dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, entendeu que o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento não contido no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, ante sua taxatividade Afirma que a E-VIDA, na qualidade de operadora de plano de saúde, somente cumpre as determinações e critérios editados pela ANS, responsável por regular e fiscalizar a sua atuação.

Com tais razões, pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora. É o relato do essencial.

Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso.

Feita a análise da pretensão antecipatória, não verifico a presença dos requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente.

Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerado abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida.

Reveja-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: Art. 10. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde.

No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento.

Na espécie, consta do relatório médico de IDs 186549180 e 186549182 (autos de referência), emitido em 8 de fevereiro de 2024 pelo Dr.

Benhur Davi Henz, CRM-DF 16025, que a postulante tem “indicação classe 1 para realização do procedimento de alta complexidade denominado ‘Ablação de fibrilação atrial’ segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias (SOBRAC), da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Americana de Arritmia (Heart Rhythm Society) por apresentar fibrilação atrial recorrente com episódios diários”.

Ressalta, ainda, que “o retardo no tratamento desta arritmia gera complicações como aumento do risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte, pois tal patologia gera estes importantes desfechos.

Drogas antiarrítmicas tem pobre resultado no controle desta arritmia, por isso da indicação da ablação que tem efetividade de 80-90%”.

Frente à negativa do plano de saúde na realização do procedimento com o uso de ecocardiograma intracardíaco (EIC), o médico assistente forneceu alguns esclarecimentos sobre tal tecnologia.

Veja-se: O EIC é um método utilizado há mais de 2 décadas na prática da Eletrofisiologia para pacientes que são submetidos à ablação de arritmias complexas tais como fibrilação atrial, flutter atrial, extrassístoles atriais e ventriculares e taquicardia ventricular, sendo equipamento de rotina nos serviços dos Estados Unidos da América. (...) A ecografia intracardíaca permite a visualização das estruturas cardíacas e da posição dos cateteres em tempo real, melhorando a qualidade do procedimento e sua segurança.

A SOBRAC orienta o seu uso na prática clínica já de longa data, bem como entidades internacionais em seus guidelines.

Em seu relatório, segue discorrendo a respeito da utilização do método requerido, apresentando evidências da literatura mundial acerca do benefício de seu uso, com redução importante de complicações.

Ressalte-se que em Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, quando da análise do procedimento “ecocardiograma intracardíaco durante o procedimento de ablação por cateter”, em paciente com diagnóstico de fibrilação atrial, semelhante ao presente caso, apresentou-se a seguinte conclusão (ID 186549190 - processo referência): Após a análise dos relatórios médicos anexados a este processo, das evidências científicas contidas nos principais estudos sobre o tema em questão e das recomendações contidas nos guidelines nacionais e internacionais, este NATJUS tece as seguintes considerações sobre a demanda: • A paciente em questão é portadora fibrilação atrial refratária aos medicamentos disponíveis, por isso, mantém-se sintomática e com necessidade de atendimento médico-hospitalar durante as crises.

Apresenta indicação formal ao tratamento da fibrilação atrial por meio de ablação por cateter. • De acordo com a literatura científica atual, o uso da ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial é fortemente recomendado, uma vez que proporciona avaliação da anatomia cardíaca, do posicionamento preciso (incluindo contato) de cateteres de mapeamento e ablação, bem como orientação do procedimento, reconhecimento das complicações precocemente com consequente redução de eventos adversos e diminuição a exposição à radiação ionizante (fluoroscopia) do paciente e da equipe médica, entretanto, os artigos científicos reconhecem que seu uso rotineiro não é imprescindível. • De acordo com a diretriz brasileira mais atual sobre fibrilação atrial e de várias outras sociedades internacionais de arritmia, como a europeia e a americana, o ecocardiograma transesofágico (ETE) ainda é considerado o exame de imagem padrão para visualização de trombo nos átrios em pacientes que serão submetidos a ablação da fibrilação atrial por cateter, entretanto, a ecocardiografia intracardíaca pode ser considerada em pacientes que não podem ser submetidos ao ETE – a recomendação nessas diretrizes é classificada como classe IIb Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente.

Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória.

Por tais fundamentos, indefiro a liminar.

Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, inciso II, do CPC).

Brasília-DF, data da assinatura eletrônica.

MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador