TJDFT - 0722232-56.2024.8.07.0000

Número do processo: 0722232-56.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: GUSTAVO CANTANHEDE DE ALMEIDA ABREU D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (ID 59750145) em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 25ª Vara Cível de Brasília/DF (ID 195846897, na origem) que, nos autos da ação de obrigação de fazer com reparação por danos materiais e morais n. 0717711-65.2024.8.07.0001 movida por GUSTAVO CANTANHEDE DE ALMEIDA ABREU em face da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar à Ré que custeie integralmente o tratamento prescrito ao autor (internação, cirurgia e materiais correlatos), sob pena de multa, nos seguintes termos: Trata-se de pedido de Tutela de Urgência em Caráter Antecedente, proposta por GUSTAVO CANTANHEDE DE ALMEIDA ABREU em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, conforme qualificações constantes dos autos, na qual pretende obter autorização de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência (redução de luxação do ATM, código TISS 30207231), dada a negativa do plano de saúde sob o motivo de que o serviço não estaria contratado para o referido prestador.

Decido.

O autor formula pedido de tutela antecipada de urgência, em caráter antecedente, tendo a parte autora observado a indicação exigida no §5º do artigo 303 do CPC.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

Os requisitos da tutela de urgência em caráter antecedente estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Difere da tutela de urgência em caráter incidental apenas pela dispensa concedida à parte autora em apresentar uma petição inicial íntegra, o que não afasta a comprovação dos requisitos já citados.

Trata-se de mais uma das inúmeras inovações do CPC que em nada contribui com a celeridade processual, eis que passa a admitir uma hipótese de "emenda", com a apresentação de petição inicial incompleta.

Compulsando os autos verifica-se que a petição atende às parcas exigências do artigo 303 do CPC quanto à indicação do pedido de tutela final, além de expor precariamente a lide e o direito que se busca realizar.

Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária.

Isto porque o procedimento prescrito pelo médico assistente encontra-se expressamente incluído no Rol de Procedimentos Médicos definido pela ANS e, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

A justificativa apresentada pela ré, a princípio, mostra-se genérica e não pode ser acolhida de imediato, sendo necessária dilação probatória para aferir a sua regularidade.

No entanto, o que está em jogo é a saúde de consumidor do plano de saúde que se recusou a autorizar tratamento médico necessário para resolução de moléstia com risco de agravamento, consoante relatório médico de ID nº 195831446.

A parte demandada recusou o tratamento em razão de ausência de inclusão do procedimento específico no contrato com o referido prestador credenciado, mas deixou de indicar de forma expressa quais prestadores estariam credenciados para atendimento à solicitação do autor, o que, em análise provisória, consubstancia falha no dever de informação ao consumidor que equivale à ausência de prestador credenciado e atrai a cobertura integral do tratamento prescrito (artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998).

Nesse sentido, confira-se orientação deste Tribunal de Corte Superior sobre o tema: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA.

DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

POSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente.

No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais. 2.

A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo.

Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2ª Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista.

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura.

Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, "a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças".

Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. 3.

Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios.

Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde.

Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas.

Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico. 4.

Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada.

Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante.

O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente. 5.

O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica.

Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista.

Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. 6.

Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido. (Acórdão nº 1826563, 07094842320238070001, Relator Des.

CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª Turma Cível, publicado no DJe 15/3/2024) Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, em caráter de urgência, sob pena de drásticas consequências ao paciente.

Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico assistente.

Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde, de modo que as limitações estabelecidas para otimizar custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no referido microssistema protetivo e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência, haja vista o exíguo prazo assinalado para a realização da intervenção cirúrgica.

Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade ré de cobrar os valores despendidos de forma direta ou abster-se de realizar o reembolso do que for pago pelo consumidor.

No entanto, a ausência do tratamento é que pode causar dano irreversível à esfera jurídica do autor.

Diante de tais razões, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que custeie integralmente o tratamento prescrito ao autor (internação, cirurgia e materiais correlatos), mediante emissão da guia de autorização junto ao prestador, imediatamente, ou de forma indireta mediante reembolso integral, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento das faturas médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Intime-se pessoalmente, em regime de PLANTÃO JUDICIAL, preferencialmente por via eletrônica.

Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Confiro ainda à esta decisão força de mandado para que seja a parte ré intimada para que, caso queira, apresente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, do Código de Processo Civil.

Determino à parte autora que emende a inicial e regularize ainda a sua representação processual, no prazo de 15 (cinco) dias, sob pena de revogação da medida antecipatória e extinção do processo sem exame do mérito, nos termos do §6º, do artigo 303, do CPC. (...) A Agravante, em suas razões recursais, alega que: (i) o pleito do Agravado para que a Operadora de Saúde custeie a internação e o procedimento cirúrgico emergencial em que se submeteu em 7/05/2024, não tem fundamento, pois não houve negativa por parte da Operadora de Saúde, que justificasse o ajuizamento da ação; (ii) no caso de improcedência dos pedidos autorais, os valores despendidos pela Operadora de Saúde são de difícil, senão quase impossível reparação, o que ocasionaria em um enorme prejuízo à Agravante; (iii) o serviço só não era contratado para o prestador, podendo ser verificados novos prestadores para atender o pedido do Agravado; (iv) a urgência/emergência não podem ser presumidas, devem ser atestadas pelo médicos devidamente capacitados e inteirados do caso, subsidiados por exames clínicos que corroborem com a indicação, o que não é o caso dos autos; (v) o Hospital Brasília - Unidade Aguas Claras é credenciado para realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pelo Agravado; (vi) mas o Hospital IMPAR SERVICOS HOSPITALARES S/A não possui os honorários médicos cirúrgicos contratados, ou seja, a equipe médica não é referenciada; (vii) todos os procedimentos do Agravado para a cirurgia em rede credenciada foram autorizados.

Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso para revogar a liminar.

Preparo recolhido (ID 59750863).

Sobreveio decisão desta relatoria que indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal (ID 60474979).

Em contrarrazões (ID 61242593), o Agravado refuta os argumentos do recurso e pede o seu não provimento.

Intimado a se manifestar acerca do interesse recursal (ID 62316733), o Agravante juntou a petição de ID 62676945.

Embora intimado, o Agravado não se manifestou (ID 63089548). É o relatório.

Decido.

O art. 932, inc.

III, do CPC, autoriza o Relator a não conhecer do recurso que for manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida.

O Agravante, em suas razões recursais, sustentou que o hospital onde o Autor, ora Agravado, pretendia realizar a cirurgia, qual seja, o Hospital Brasília - Unidade Águas Claras é credenciado para a realização dos procedimentos cirúrgicos Requeridos, no entanto, a Operadora não possui contrato de honorários médicos com a equipe médica.

De forma simplificada, a Agravante alega que cobre a internação e cirurgia em si, mas não os cirurgiões.

Em análise preliminar (ID 62316733), verifiquei possível confusão pela Agravante entre a razão social e o nome fantasia do hospital credenciado, e intimei a Agravante para se manifestar acerca do interesse recursal.

A Recorrente juntou petição no ID 62676945, na qual afirma o seguinte: Em que pese o Hospital Brasília ter como razão social o nome de Ímpar Serviços Hospitalares S/A, o mesmo dispõe de várias unidades, sendo a UNIDADE ÁGUAS CLARAS rede credenciada com prestadores credenciados aptos para realizar o procedimento do agravado.

Verificamos pelo próprio site da rede de Hospitais, que existem três unidades: (...) Conforme exposto no despacho de ID. 62316733, o r.

Hospital é da unidade do LAGO SUL: (...) E, conforme demonstrado em sede de contestação, o prestador credenciado apto a realizar o atendimento do agravado, com os honorários médicos credenciados é a unidade de Águas Claras: (...) (grifos nossos) Ou seja, a Operadora afirma precisamente que o prestador credenciado com os honorários médicos também credenciados é o Hospital Brasília, unidade de Águas Claras.

Ao analisar o processo na origem, verifiquei que após sentir dores decorrentes do primeiro procedimento cirúrgico, o Autor procurou a emergência do Hospital Brasília de Águas Claras (ID 195831445, na origem), onde consta do pedido médico a necessidade de nova intervenção cirúrgica, bem como que as cobranças dos procedimentos realizados (sujeitos à reembolso em virtude de decisão liminar ID 195846897) vieram igualmente da unidade de Águas Claras (IDs 198792636, 198792638, 198795697, 198795703).

O argumento do Agravante é a não cobertura de honorários médicos da equipe do hospital pleiteado.

No entanto, o hospital onde o Autor pretende realizar a cirurgia é o Hospital Brasília de Águas Claras.

Por outro lado, na petição de ID 62676945, afirma que “o prestador credenciado apto a realizar o atendimento do agravado, com os honorários médicos credenciados é a unidade de Águas Claras”.

Assim, não há interesse recursal, tendo em vista que a decisão ora recorrida determina a realização da cirurgia no mesmo hospital que o Agravante afirma fazer parte da rede credenciada, com os honorários médicos também credenciados.

Ante o exposto, diante da ausência de interesse recursal, nos termos do art. 932, inc.

III, do CPC e art. 87, inc.

XIII, do RITJDFT, NÃO CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE seguimento.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 26 de agosto de 2024 13:35:46.

ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Número do processo: 0722232-56.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: GUSTAVO CANTANHEDE DE ALMEIDA ABREU D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de GUSTAVO CANTANHEDE DE ALMEIDA ABREU ante decisão proferida pelo Juízo da 25ª Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n. 0717711-65.2024.8.07.0001, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Ré que custeie integralmente o tratamento prescrito ao Autor (internação, cirurgia e materiais correlatos), mediante emissão da guia de autorização junto ao prestador, imediatamente, ou de forma indireta mediante reembolso integral, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento das faturas médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Confira-se a decisão agravada (ID 59750864): Trata-se de pedido de Tutela de Urgência em Caráter Antecedente, proposta por GUSTAVO CANTANHEDE DE ALMEIDA ABREU em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, conforme qualificações constantes dos autos, na qual pretende obter autorização de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência (redução de luxação do ATM, código TISS 30207231), dada a negativa do plano de saúde sob o motivo de que o serviço não estaria contratado para o referido prestador.

Decido.

O autor formula pedido de tutela antecipada de urgência, em caráter antecedente, tendo a parte autora observado a indicação exigida no §5º do artigo 303 do CPC.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

Os requisitos da tutela de urgência em caráter antecedente estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Difere da tutela de urgência em caráter incidental apenas pela dispensa concedida à parte autora em apresentar uma petição inicial íntegra, o que não afasta a comprovação dos requisitos já citados.

Trata-se de mais uma das inúmeras inovações do CPC que em nada contribui com a celeridade processual, eis que passa a admitir uma hipótese de "emenda", com a apresentação de petição inicial incompleta.

Compulsando os autos verifica-se que a petição atende às parcas exigências do artigo 303 do CPC quanto à indicação do pedido de tutela final, além de expor precariamente a lide e o direito que se busca realizar.

Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária.

Isto porque o procedimento prescrito pelo médico assistente encontra-se expressamente incluído no Rol de Procedimentos Médicos definido pela ANS e, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

A justificativa apresentada pela ré, a princípio, mostra-se genérica e não pode ser acolhida de imediato, sendo necessária dilação probatória para aferir a sua regularidade.

No entanto, o que está em jogo é a saúde de consumidor do plano de saúde que se recusou a autorizar tratamento médico necessário para resolução de moléstia com risco de agravamento, consoante relatório médico de ID nº 195831446.

A parte demandada recusou o tratamento em razão de ausência de inclusão do procedimento específico no contrato com o referido prestador credenciado, mas deixou de indicar de forma expressa quais prestadores estariam credenciados para atendimento à solicitação do autor, o que, em análise provisória, consubstancia falha no dever de informação ao consumidor que equivale à ausência de prestador credenciado e atrai a cobertura integral do tratamento prescrito (artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998).

Nesse sentido, confira-se orientação deste Tribunal de Corte Superior sobre o tema: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA.

DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

POSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente.

No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais. 2.

A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo.

Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2ª Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista.

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura.

Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, "a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças".

Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. 3.

Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios.

Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde.

Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas.

Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico. 4.

Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada.

Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante.

O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente. 5.

O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica.

Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista.

Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. 6.

Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido. (Acórdão nº 1826563, 07094842320238070001, Relator Des.

CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª Turma Cível, publicado no DJe 15/3/2024) Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, em caráter de urgência, sob pena de drásticas consequências ao paciente.

Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico assistente.

Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde, de modo que as limitações estabelecidas para otimizar custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no referido microssistema protetivo e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência, haja vista o exíguo prazo assinalado para a realização da intervenção cirúrgica.

Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade ré de cobrar os valores despendidos de forma direta ou abster-se de realizar o reembolso do que for pago pelo consumidor.

No entanto, a ausência do tratamento é que pode causar dano irreversível à esfera jurídica do autor.

Diante de tais razões, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que custeie integralmente o tratamento prescrito ao autor (internação, cirurgia e materiais correlatos), mediante emissão da guia de autorização junto ao prestador, imediatamente, ou de forma indireta mediante reembolso integral, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento das faturas médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Intime-se pessoalmente, em regime de PLANTÃO JUDICIAL, preferencialmente por via eletrônica.

Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Confiro ainda à esta decisão força de mandado para que seja a parte ré intimada para que, caso queira, apresente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, do Código de Processo Civil.

Determino à parte autora que emende a inicial e regularize ainda a sua representação processual, no prazo de 15 (cinco) dias, sob pena de revogação da medida antecipatória e extinção do processo sem exame do mérito, nos termos do §6º, do artigo 303, do CPC.

A Agravante, em suas razões recursais, alega que: (i) se não for atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso, os autos principais continuarão em trâmite e a Agravante poderá a sofrer prejuízos pelo cumprimento de obrigação desproporcional; (ii) em que pese já ter ocorrido o cumprimento da liminar, a concessão do efeito suspensivo tem como objetivo afastar a obrigação imposta a ela, ao pagamento da conta hospitalar/clínica na qual o Agravado está vinculada, (iii) o Hospital Brasília - Unidade Aguas Claras é credenciado para realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pelo Agravado, que conforme afirmado por ele, a primeira cirurgia, autorizada pela Operadora, foi realizada Hospital Brasília no dia 20/04/2024; (iv) o Hospital IMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A não possui os honorários médicos cirúrgicos contratados, ou seja, a equipe médica não é referenciada; (v) todos os procedimentos do Agravado para a cirurgia, em rede credenciada foram autorizados, visto que a Operadora de Saúde possui profissional credenciado apto à realização do procedimento cirúrgico requerido; (vi) o Agravado optou pela realização do procedimento em médico particular, pela mesma equipe médica que realizou a primeira cirurgia, não cabendo à Agravante custear integralmente os honorários médicos cirúrgicos pagos pelo Agravado, devendo o reembolso respeitar os limites do contrato; (vii) consta no contrato entabulado entre as partes, que o reembolso do tratamento será calculado conforme contrato e fórmula, disponibilizada ao segurado, não podendo este alegar desconhecimento do contrato pactuado e seus limites; (ix) não prospera o requerimento do Agravado de custear integralmente o tratamento prescrito emergencial (internação, cirurgia, honorários médicos (cirurgião e anestesista), materiais correlatos necessários etc., ou o reembolso integral dos valores despendidos, visto que o reembolso integral só poderá ocorrer quando se não há prestador credenciado; (viii) o Agravado faz alegações desacompanhadas de qualquer prova verossímil, razão pela qual deve a decisão que deferiu a liminar ser revogada, ante a existência de profissional credenciado, apto a realizar o procedimento cirúrgico pleiteado, bem como a ausência de comprovação de qualquer negativa por parte da Agravante.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, de modo a obstar o curso da ação até o julgamento deste recurso, na forma do art. 1.019, inc.

I do CPC.

No mérito, pede a reforma da decisão recorrida, com o provimento do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no art. 300 do CPC, uma vez que não houve recusa para o procedimento.

DOS PRESSUPOSTOS EXTRÍNSECOS E DO CABIMENTO O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil e tempestivo.

A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do art. 1.017, § 5º, do CPC.

As custas recursais foram recolhidas (IDs 59750861 e 59750863).

Recebo o recurso.

DECIDO.

DA ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO Como regra, não há efeito suspensivo automático do presente recurso, nos termos do art. 995 do CPC.

No entanto, a concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do referido art. 995, sendo necessária a presença concomitante dos requisitos autorizadores, de acordo com vários julgados a respeito (Acórdão n.1093649, 07038060620188070000, Relator: ANA CANTARINO 8ª Turma Cível, Data de Julgamento: 03/05/2018, Publicado no DJE: 08/05/2018; Acórdão n.1038254, 07007292320178070000, Relator: ANGELO PASSARELI 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 10/08/2017, Publicado no DJE: 18/08/2017).

No caso em apreço, não verifico, das alegações formuladas pela Agravante, a presença dos requisitos acima especificados, a ponto de suspender a eficácia da decisão agravada.

Isso porque, é incontroverso nos autos que a Agravante cumpriu a decisão liminar, não havendo mais a urgência necessária para caracterização do primeiro requisito necessário para a concessão do efeito suspensivo, qual seja risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Desse modo, ao menos nesse Juízo de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso e a urgência necessária para a intervenção deste Juízo em caráter de urgência.

Além disso, a Agravante não traz aos autos documentos que demonstrem, no caso concreto, a partir de seu financeiro, a temeridade quanto à alegada onerosidade financeira, bem como os custos operacionais mínimos a partir dos quais entende estar na iminência de sofrer gravame.

Assim, entendo que a parte Agravante não satisfez os requisitos mínimos necessários para a pretensão de concessão de efeito suspensivo, os quais não estão presentes de maneira concomitante, para que haja deferimento da medida.

Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (arts. 995 e 1.019, inc.

I, do CPC).

Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do art. 1.019, inc.

I, do CPC, dispensando-se as informações.

Intime-se a parte Agravada para os fins previstos no art. 1.019, inc.

II, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 19 de junho de 2024 14:35:33.

ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador