TJDFT - 0728381-68.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR.

FALTA DE IMPUGNAÇÃO.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

OFF LABEL.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA.

URGÊNCIA.

RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

DECISÕES MANTIDAS. 1.

O agravante expõe fato e fundamentos jurídicos impugnando a obrigação do fornecimento do medicamento por ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, questões debatidas na decisão agravada.

Assim, não há que se falar em ofensa ao princípio da dialeticidade.

Preliminar de não conhecimento do agravo interno rejeitada. 2.

O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 3.1.

No caso dos autos não configurada a probabilidade do direito da agravante, afastada a concessão do efeito suspensivo do recurso. 4.

A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 4.1.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2º). 4.2.

No caso em análise, além da urgência de continuidade do tratamento, do arcabouço probatório não é possível concluir que o medicamento não possui previsão no rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo necessária maior dilação probatória.

Portanto, em sede de cognição não exauriente, deve ser mantido o fornecimento. 5.

Preliminar de falta de impugnação rejeitada.

Recursos conhecidos e não provido.

Decisões mantidas.

  Poder Judiciário da UniãoTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS  1ª Turma Cível44ª Sessão Ordinária Virtual - 1TCV (período 4/12 a 11/12/2024)   Ata da 44ª Sessão Ordinária Virtual da Primeira Turma Cível, período de julgamento de 4/ a 11/12/2024, iniciado em no dia 4 de dezembro de 2024 às 13:30, sob a presidência da Excelentíssima Senhora Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, com a presença dos Excelentíssimos Senhores Desembargadores: TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO, ROMULO DE ARAUJO MENDES, CARLOS PIRES SOARES NETO e CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO. Compareceram para julgamento de processos a eles vinculados os Excelentíssimos Senhores Desembargadores: SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA,  HECTOR VALVERDE SANTANNA e CARMEN NICEA NOGUEIRA BITTENCOURT.

Lida e aprovada a ata da sessão anterior, foram julgados 288 (duzentos e oitenta e oito) processos, sendo formulados 6 (seis) pedidos de vista, 46 (quarenta e seis) processos foram retirados de pauta e 15 (quinze) processos foram adiados e inseridos na pauta da Sessão Virtual Subsequente, conforme relação a seguir: JULGADOS 0024372-31.2016.8.07.0018 0705088-11.2020.8.07.0000 0726193-75.2019.8.07.0001 0717960-37.2020.8.07.0007 0702564-56.2021.8.07.0016 0720146-83.2022.8.07.0000 0709546-80.2021.8.07.0018 0718695-14.2022.8.07.0003 0740796-54.2022.8.07.0000 0728039-91.2023.8.07.0000 0736063-36.2022.8.07.0003 0709531-79.2023.8.07.0006 0726711-26.2023.8.07.0001 0719778-37.2023.8.07.0001 0707101-21.2023.8.07.0018 0702103-34.2023.8.07.0010 0704654-80.2024.8.07.0000 0716905-07.2023.8.07.0020 0720797-78.2023.8.07.0001 0712298-74.2024.8.07.0000 0713573-58.2024.8.07.0000 0708957-20.2023.8.07.0018 0714543-58.2024.8.07.0000 0715055-41.2024.8.07.0000 0013518-63.2015.8.07.0001 0708037-05.2020.8.07.0001 0740376-12.2023.8.07.0001 0705577-11.2021.8.07.0001 0717685-70.2024.8.07.0000 0736379-21.2023.8.07.0001 0021925-24.2016.8.07.0001 0711740-76.2023.8.07.0020 0732889-88.2023.8.07.0001 0704859-89.2023.8.07.0018 0722219-57.2024.8.07.0000 0722533-03.2024.8.07.0000 0712890-51.2020.8.07.0003 0710833-44.2022.8.07.0018 0724421-07.2024.8.07.0000 0724890-53.2024.8.07.0000 0724924-28.2024.8.07.0000 0725143-41.2024.8.07.0000 0725153-85.2024.8.07.0000 0713575-17.2023.8.07.0015 0725412-80.2024.8.07.0000 0706095-37.2022.8.07.0010 0700770-71.2023.8.07.0002 0726161-97.2024.8.07.0000 0726243-31.2024.8.07.0000 0726235-54.2024.8.07.0000 0710521-34.2023.8.07.0018 0705040-10.2024.8.07.0001 0726901-55.2024.8.07.0000 0708310-37.2023.8.07.0014 0723540-04.2023.8.07.0020 0730489-56.2023.8.07.0016 0727355-35.2024.8.07.0000 0727857-05.2023.8.07.0001 0727621-22.2024.8.07.0000 0727935-65.2024.8.07.0000 0716985-91.2024.8.07.0001 0728034-35.2024.8.07.0000 0703863-90.2024.8.07.0007 0728381-68.2024.8.07.0000 0728452-70.2024.8.07.0000 0728679-60.2024.8.07.0000 0728710-80.2024.8.07.0000 0728793-96.2024.8.07.0000 0728810-35.2024.8.07.0000 0715463-54.2023.8.07.0004 0729926-10.2023.8.07.0001 0704269-15.2023.8.07.0018 0729672-06.2024.8.07.0000 0729783-87.2024.8.07.0000 0729881-72.2024.8.07.0000 0729897-26.2024.8.07.0000 0701388-31.2024.8.07.0018 0710977-75.2023.8.07.0020 0730196-03.2024.8.07.0000 0730462-87.2024.8.07.0000 0730493-10.2024.8.07.0000 0730573-71.2024.8.07.0000 0730592-77.2024.8.07.0000 0730728-74.2024.8.07.0000 0730784-10.2024.8.07.0000 0730890-69.2024.8.07.0000 0730915-82.2024.8.07.0000 0731121-96.2024.8.07.0000 0715846-41.2023.8.07.0001 0731373-02.2024.8.07.0000 0731377-39.2024.8.07.0000 0731380-91.2024.8.07.0000 0716769-52.2023.8.07.0006 0731614-73.2024.8.07.0000 0731657-10.2024.8.07.0000 0731847-70.2024.8.07.0000 0731851-10.2024.8.07.0000 0731922-12.2024.8.07.0000 0731920-42.2024.8.07.0000 0731987-07.2024.8.07.0000 0701882-13.2024.8.07.9000 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0737748-19.2024.8.07.0000 0711131-04.2024.8.07.0006 0714572-88.2023.8.07.0018 0005397-82.2011.8.07.0002 0746908-54.2023.8.07.0016 0703144-87.2024.8.07.0014 0737983-83.2024.8.07.0000 0702673-92.2024.8.07.0007 0738099-89.2024.8.07.0000 0738241-93.2024.8.07.0000 0738369-16.2024.8.07.0000 0738378-75.2024.8.07.0000 0738617-79.2024.8.07.0000 0738732-03.2024.8.07.0000 0709894-47.2024.8.07.0001 0738955-53.2024.8.07.0000 0705498-90.2021.8.07.0014 0739071-59.2024.8.07.0000 0739135-69.2024.8.07.0000 0700215-69.2024.8.07.0018 0739286-35.2024.8.07.0000 0035134-60.2016.8.07.0001 0739434-46.2024.8.07.0000 0720515-06.2024.8.07.0001 0705362-61.2023.8.07.0002 0720627-61.2023.8.07.0016 0739890-93.2024.8.07.0000 0740070-12.2024.8.07.0000 0741361-47.2024.8.07.0000 0740451-20.2024.8.07.0000 0708338-38.2023.8.07.0003 0734797-49.2024.8.07.0001 0724235-31.2022.8.07.0007 0716821-06.2023.8.07.0020 0707279-33.2024.8.07.0018 0703377-54.2023.8.07.0003 0703156-41.2023.8.07.0013 0713946-69.2023.8.07.0018 0707158-69.2023.8.07.0008 0745795-13.2023.8.07.0001 0719617-21.2023.8.07.0003 0701169-20.2021.8.07.0019 0747353-20.2023.8.07.0001 0713779-52.2023.8.07.0018 0713944-02.2023.8.07.0018 0700594-29.2022.8.07.0002 0701728-67.2017.8.07.0002 0741784-07.2024.8.07.0000 0741805-80.2024.8.07.0000 0706478-32.2024.8.07.0014 0741903-65.2024.8.07.0000 0702921-69.2021.8.07.0005 0700617-53.2024.8.07.0018 0720360-55.2024.8.07.0016 0724321-49.2024.8.07.0001 0707619-21.2017.8.07.0018 0705054-98.2023.8.07.0010 0709980-03.2024.8.07.0006 0745685-14.2023.8.07.0001 0704894-80.2022.8.07.0019 0724252-22.2021.8.07.0001 0700231-81.2023.8.07.0010 0712839-22.2020.8.07.0009 0701442-42.2024.8.07.0003 0710671-78.2024.8.07.0018 0700889-78.2023.8.07.0019 0717842-74.2023.8.07.0001 0743287-63.2024.8.07.0000 0714156-50.2023.8.07.0009 0715915-39.2024.8.07.0001 0709002-41.2024.8.07.0001 0711070-68.2023.8.07.0010 0708956-98.2024.8.07.0018 0722867-28.2020.8.07.0016 0708943-29.2024.8.07.0009 0743438-29.2024.8.07.0000 0700549-71.2022.8.07.0019 0702809-61.2021.8.07.0018 0701641-89.2019.8.07.0019 0708530-20.2023.8.07.0019 0743796-91.2024.8.07.0000 0720526-45.2023.8.07.0009 0773829-50.2023.8.07.0016 0716480-56.2022.8.07.0006 0709107-64.2024.8.07.0018 0722929-68.2024.8.07.0003 0718251-10.2024.8.07.0003 0708305-49.2022.8.07.0014 0700808-69.2022.8.07.0018 0725621-23.2023.8.07.0020 0703365-76.2024.8.07.0012 0714326-06.2024.8.07.0003 0707679-47.2024.8.07.0018 0713220-09.2024.8.07.0003 0745104-65.2024.8.07.0000 0707471-03.2023.8.07.0017 0000310-84.2012.8.07.0011 0745586-44.2023.8.07.0001 0729008-97.2023.8.07.0003 0720113-16.2024.8.07.0003 0703860-41.2024.8.07.0006 0711075-32.2024.8.07.0018 0710267-88.2023.8.07.0009 0005197-63.2011.8.07.0006 0709036-62.2024.8.07.0018 0703674-43.2023.8.07.0009 0708323-28.2021.8.07.0007 0036562-11.2011.8.07.0015 0714704-14.2024.8.07.0018 0704256-76.2024.8.07.0019 0712240-75.2023.8.07.0010 RETIRADOS DA SESSÃO 0708491-39.2021.8.07.0004 0710628-78.2023.8.07.0018 0734964-37.2022.8.07.0001 0722708-94.2024.8.07.0000 0725212-73.2024.8.07.0000 0736496-12.2023.8.07.0001 0727624-74.2024.8.07.0000 0036966-48.2014.8.07.0018 0730559-87.2024.8.07.0000 0002989-31.2015.8.07.0018 0043967-84.2014.8.07.0018 0703070-21.2024.8.07.0018 0726940-83.2023.8.07.0001 0732362-08.2024.8.07.0000 0732638-39.2024.8.07.0000 0712777-25.2019.8.07.0006 0711871-93.2023.8.07.0006 0732732-84.2024.8.07.0000 0732930-24.2024.8.07.0000 0702124-88.2024.8.07.0005 0733774-71.2024.8.07.0000 0704823-75.2022.8.07.0020 0701935-71.2024.8.07.0018 0734427-73.2024.8.07.0000 0713514-50.2023.8.07.0018 0734544-64.2024.8.07.0000 0716405-71.2023.8.07.0009 0716376-61.2022.8.07.0007 0705103-39.2023.8.07.0011 0738875-89.2024.8.07.0000 0704969-08.2024.8.07.0001 0739942-89.2024.8.07.0000 0721960-53.2024.8.07.0003 0718409-87.2023.8.07.0007 0713959-85.2024.8.07.0001 0710525-31.2024.8.07.0020 0706301-83.2024.8.07.0009 0716525-26.2023.8.07.0006 0717669-10.2024.8.07.0003 0712616-37.2023.8.07.0018 0724269-30.2023.8.07.0020 0700236-72.2024.8.07.0009 0744176-17.2024.8.07.0000 0725294-04.2024.8.07.0001 0702474-56.2022.8.07.0002 0711630-13.2023.8.07.0009 ADIADOS 0730976-71.2023.8.07.0001 0731820-87.2024.8.07.0000 0713390-67.2023.8.07.0018 0710757-49.2024.8.07.0018 0739471-73.2024.8.07.0000 0724645-44.2021.8.07.0001 0743135-15.2024.8.07.0000 0713749-44.2023.8.07.0009 0743876-55.2024.8.07.0000 0701726-02.2024.8.07.0019 0706138-24.2024.8.07.0003 0716655-94.2024.8.07.0001 0713778-12.2023.8.07.0004 0702738-39.2023.8.07.0002 0722751-28.2024.8.07.0001 PEDIDOS DE VISTA 0734522-06.2024.8.07.0000 0700643-51.2024.8.07.0018 0735418-49.2024.8.07.0000 0736513-17.2024.8.07.0000 0737549-94.2024.8.07.0000 0742369-59.2024.8.07.0000 A sessão foi encerrada no dia  13 de dezembro de 2024 às 14:27.

Eu, Juliane Balzani Rabelo Inserti, Diretora e Secretária de Sessão  de Julgamento da Primeira Turma Cível, de ordem da Excelentíssima Desembargadora Presidente, lavrei a presente ata que, depois de lida e aprovada, vai por mim subscrita e assinada.  

Número do Processo: 0728381-68.2024.8.07.0000 ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 1º, inc.

II, da Portaria nº 02 da Presidência da Primeira Turma Cível, de 11 de abril de 2016, disponibilizada no DJ-e no dia 12 de abril de 2016, intimo a parte agravada para, querendo, apresentar manifestação ao agravo interno no prazo de 15 (quinze) dias, art. 1.021, § 2º, do novo Código de Processo Civil.

Brasília/DF, 12 de agosto de 2024.

Juliane Balzani Rabelo Inserti Diretora da Primeira Turma Cível

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0728381-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOAO VICTOR DE PAULA MAZOCO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0712597-88.2024.8.07.0020, deferiu o pedido de tutela para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito ao agravado.

Narra que o agravado, beneficiário do plano de saúde, diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente, teve o fornecimento da medicação Spravato negada por falta de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Defende a ausência de probabilidade do direito do agravado, tendo em vista que as cláusulas contratuais e o rol de procedimentos não preveem a cobertura do medicamento em questão.

Sustenta que não se trata de caso de urgência ou emergência que não podem ser presumidas.

Aduz, ainda, que o medicamento prescrito é off label, ou seja, não há previsão na bula para a doença específica do agravado.

Explica que o medicamento é prescrito apenas para o transtorno de depressão maior e no caso dos autos, o agravado foi diagnosticado com episódio depressivo recorrente, concluindo que a doença do agravado não se encontra prevista na bula do medicamento e nos termos da legislação e do contrato de regência, seu fornecimento não é obrigatório.

Tece considerações sobre a natureza do contrato, sobre a autonomia da vontade.

Colaciona julgados.

Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso.

No mérito, a reforma da decisão agravada.

Preparo recolhido conforme ID 61379347 e 61379353. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente.

Transcrevo a decisão agravada (ID 61380860): Primeiramente, defiro ao autor a gratuidade judiciária, diante da afirmada ausência de atividade laboral e da condição de saúde, atestada pela médica assistente (id. 200786383).

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória antecipadade urgência, visando que a parte ré autorize imediatamente a cobertura do tratamento com 36 (trinta e seis) dispositivos do fármaco SPRAVATO, diante da condição clínica (CID –10: F33.2, Transtorno depressivo recorrente - Episódio depressivo grave, sem sintomas psicóticos), com risco iminente de autoextermínio (laudo e receita médica - id. 200786383).

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

Em casos semelhantes, cito os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAVATO.

POSSIBILIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/2022.

REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2.

Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3.

Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado. 4.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1717986, 07073139620238070000, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO CONJUNTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ANS.

LEI 14.454/22. 1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória.

Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2.

A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.

A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 3.

Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1728298, 07041804620238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça o tratamento com o fármaco “SPRAVATO", a ser ministrado em quantidade de 36 (trinta e seis) dispositivos, nos termos do laudo médico (id. 200786383).

Para o caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais).

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e do contrato entabulado entre as partes.

A agravante alega que a negativa de fornecimento do medicamento decorreu da ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e por se tratar de medicamento off label.

Em consulta aos autos principais, verifica-se pela negativa de ID 200786384 que o fundamento foi exclusivamente a ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização.

O relatório médico de ID 200786383 esclarece sobre a condição do agravado, a necessidade do tratamento e a urgência do caso, transcrevo: Atesto que o paciente JOÃO VICTOR DE PAULA MAZOCO, solteiro, desempregado, 27 anos, encontra-se em tratamento Psiquiátrico regular, sob os meus cuidados profissionais desde 07/03/2024, com quadro diagnóstico compatível com CID-10: F33.2 (Transtorno Depressivo recorrente – Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos). (...) Tendo em vista, diagnóstico atual do paciente, o RISCO IMINENTE DE SUICÍDIO, considerando ainda que as atuais medicações levarão semanas para reduzirem os sintomas depressivos, assim com o risco do autoextermínio do paciente, refratariedade das terapias acima citadas, solicito à operadora o tratamento abaixo: A autorização de trinta e seis (36) dispositivos da medicação Spravto para o tratamento adjuvante, inicialmente, a ser administrado da seguinte forma: (...) conforme orientação de bula aprovada pela ANVISA. (...) Ainda ressalto que SPRAVATO (cloridato de Escetamina Instranasal) é a ÚNICA medicação aprovada no Brasil pela ANVISA.

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3º Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução nº 465/2021, verifica-se que o medicamento não está previsto no rol de procedimentos.

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos.

O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico.

Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente.

Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado.

O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos.

A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento.

E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado.

No caso específico dos autos, entendo que é necessária maior dilação probatória para que seja aferida a comprovação da eficácia científica.

Contudo, importante ponderar as razões do relatório médico que indicam a ideação suicida e o medicamento como única forma de tratamento.

Assim, diante do quadro apresentado, necessária a manutenção da decisão que obrigou o plano de saúde a fornecer o medicamento pelo princípio geral de cautela e a necessidade de preservação da vida do agravado.

No caso em análise, a agravante alega legítima a negativa em razão do tratamento ser experimental (off label).

Esta é a orientação prevista na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, in verbis: Art. 20.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26; (Destaquei) O contrato entabulado entre as partes conforme ID 203664135 dos autos principais estabelece a exclusão nos seguintes termos: 16.

Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 16.20 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados no país, ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Contudo, compulsando os autos é possível verificar controvérsia sobre o enquadramento do medicamento como off label.

O próprio agravante não explica a diferença entre transtorno maio ou recorrente.

A bula do medicamento estabelece: Spravato® é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda.

Não foi demonstrada efetividade de Spravato® na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida.

Em uma primeira leitura, parece que não se trata de medicamento sem previsão na bula.

Considerando a controvérsia estabelecida sobre a classificação do medicamento como off label, necessária dilação probatória para conclusão exata.

No caso em análise, apesar dessa controvérsia, existem indícios que o tratamento não é experimental, sendo devida a cobertura.

Assim, diante da gravidade da doença e o risco de vida do agravado não é possível a concessão do efeito suspensivo pretendido.

Nesse sentido já me manifestei: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

PREMATURIDADE.

CARDIOPATIA CONGÊNITA.

ROL ANS.

NÃO PREVISTO.

FORNECIMENTO PELA OPERADORA.

ART 35-C DA LEI 9.656/98.

MANUTENÇÃO.

DUT.

VIOLAÇÃO.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

MULTA COMINATÓRIA.

PRAZO PARA CUMPRIMENTO.

RAZOABILIDADE.

QUANTUM.

ALTO VALOR DO MEDICAMENTO.

MANUTENÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.1.

Ante a prescrição médica para utilização dos medicamentos no tratamento da prematuridade e cardiopatia congênita da parte agravante, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o paciente, considerando a previsão do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98. 1.2.

In casu, o medicamento pleiteado foi expressamente prescrito pelo médico para o correto tratamento do paciente, destacado o risco de vida do agravante, sendo descabida a não autorização do custeio por parte do plano de saúde. 2.

Para reconhecimento de violação da DUT, faz-se necessária a dilação probatória, sendo inviável sua averiguação em sede de tutela de urgência. 3.

O prazo e valor da multa fixada para o caso de descumprimento da determinação judicial observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo inviável, portanto, sua alteração. 4.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida. (Acórdão 1273496, 07153614920208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2020, publicado no DJE: 26/8/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento da tutela pretendida.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão da tutela para obrigar o agravado a fornecer o medicamento conforme prescrição médica.

Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo.

Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal.

Brasília, DF, 11 de julho de 2024 11:35:34.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador