TJDFT - 0729513-63.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0729513-63.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ODALVO SANTANA SILVA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a r. decisão proferida pelo d.

Juízo da 10ª Vara Cível de Brasília, nos autos do Processo nº 0726309-08.2024.8.07.0001, ajuizado por ODALVO SANTANA SILVA em desfavor da agravada.

Depreende-se dos autos de origem que a r. decisão de ID 202298223 deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que custeie integralmente implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo, dissecação da veia com colocação de cateter venoso, bem como todos os demais materiais e procedimentos apontados no pedido médico em ID 202121500 (dos autos de origem), sob pena de pagamento de multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões de recorrer (ID 61661714), a agravante fundamenta que é operadora de planos de saúde qualificada como autogestão, de forma que não tem finalidade lucrativa, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor ao caso.

Alega que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar tem caráter taxativo.

Afirma que o material solicitado pelo médico assistente não possui cobertura obrigatória e não é compatível com o procedimento solicitado e autorizado, pois os materiais necessários para a execução dos procedimentos e eventos em saúde, contemplados pelo rol da ANS, somente possuem cobertura obrigatória se estiverem regularizados e/ou registrados e suas indicações constarem da bula/manual aprovado pela ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no artigo 8º, inciso III, da RN 465/2021.

Assevera que os materiais negados pelo plano de saúde não estão listados no Anexo I da RN nº 465/2021 e que não são compatíveis para realização dos procedimentos solicitados.

Pleiteia, em sede de cognição sumária, seja conferido efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso, a fim de que seja reformada a r. decisão agravada e indeferida a tutela de urgência pleiteada na origem.

Preparo recolhido, consoante comprovantes de IDs 61661721 e 61661722.

Nos termos da r. decisão de ID 61706560, esta Relatoria indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

O agravado apresentou contrarrazões em ID 62723624, aduzindo, preliminarmente, a perda superveniente do interesse recursal, uma vez que o procedimento médico objeto do presente recurso fora realizado em 11/07/2024.

No mérito, alega que o material solicitado tem registro na ANVISA e foi prescrito pelo seu médico assistente e outros profissionais consultados, sendo que o procedimento cumpre ambos os requisitos previstos no mencionado § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998. É o relatório.

Decido.

Nos termos do inciso III do artigo 932 do Código de Processo Civil, incumbe ao relator (n)ão conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida.

Constata-se que houve prolação de sentença nos autos originários (ID de origem 209948210), no dia 04/09/2024, pela qual o d.

Magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, resolvendo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

A prolação de sentença no processo originário acarreta a perda superveniente do interesse recursal quanto à pretensão de reforma da decisão recorrida, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Perfilhando o mesmo entendimento, trago à colação precedentes desta egrégia Corte: Acórdão 1191513, 07000739520198070000, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5ª Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2019, publicado no PJe: 20/8/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1390694, 07091047120218070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2021, publicado no DJE: 15/12/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1406183, 07318052620218070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2022, publicado no DJE: 30/3/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

Por certo, o provimento jurisdicional que resolve o mérito do processo originário torna prejudicada a análise do agravo de instrumento, ante a perda superveniente do interesse em relação à tutela recursal vindicada.

Pelas razões expostas e com fundamento no artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, NÃO CONHEÇO DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Publique-se.

Intimem-se.

Transcorrido o prazo para recurso e operada a preclusão, cumpram-se as formalidades previstas no artigo 250 do RITJDFT.

Brasília/DF, 5 de setembro de 2024 às 14:13:49.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0729513-63.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ODALVO SANTANA SILVA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a r. decisão proferida pelo d.

Juízo da 10ª Vara Cível de Brasília, nos autos do Processo nº 0726309-08.2024.8.07.0001, ajuizado por ODALVO SANTANA SILVA em desfavor da agravada.

Depreende-se dos autos de origem que a r. decisão de ID 202298223 deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que custeie integralmente implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo, dissecação da veia com colocação de cateter venoso, bem como todos os demais materiais e procedimentos apontados no pedido médico em ID 202121500 (dos autos de origem), sob pena de pagamento de multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões de recorrer (ID 61661714), a agravante fundamenta que é operadora de planos de saúde qualificada como autogestão, de forma que não tem finalidade lucrativa, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor ao caso.

Alega que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar tem caráter taxativo.

Afirma que o material solicitado pelo médico assistente não possui cobertura obrigatória e não é compatível com o procedimento solicitado e autorizado, pois os materiais necessários para a execução dos procedimentos e eventos em saúde, contemplados pelo rol da ANS, somente possuem cobertura obrigatória se estiverem regularizados e/ou registrados e suas indicações constarem da bula/manual aprovado pela ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no artigo 8º, inciso III, da RN 465/2021.

Assevera que os materiais negados pelo plano de saúde não estão listados no Anexo I da RN nº 465/2021 e que não são compatíveis para realização dos procedimentos solicitados.

Pleiteia, em sede de cognição sumária, seja conferido efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso, a fim de que seja reformada a r. decisão agravada e indeferida a tutela de urgência pleiteada na origem.

Preparo recolhido, consoante comprovantes de IDs 61661721 e 61661722. É o relatório.

Decido.

De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação.

Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo.

O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto.

Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal.

O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição.

Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo.

Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifico não estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida.

A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência consistente em compelir o plano de saúde a custear os procedimentos médicos e os materiais indicados pelo médico assistente do agravado. É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravante é entidade de autogestão de plano saúde.

Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS, estabelecendo a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.

Além dos diplomas legais citados é preciso ressaltar que, muito embora a relação jurídica existente entre as partes não se encontre submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, por ser a agravante uma operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a controvérsia deve ser dirimida de acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil.

Por seu turno, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS.

Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos.

Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil.

De acordo com o relatório médico elaborado pelo Dr.

Bruno Toscani Gomes da Silveira, cardiologista, em 25/01/2024, o agravado tem 91 anos, com histórico de cirurgia de revascularização miocárdica em 2019, implante de prótese biológica aórtica em 2012, úlcera duodenal recidivante, com múltiplos e graves episódios de sangramento gástrico, e plaquetopenia (ID 202121500 dos autos de origem).

Ainda, indica que o agravado foi internado com quadro de insuficiência cardíaca descompensada e novo episódio de fibrilação atrial, com aumento biatrial importante, sendo considerado paciente com altíssimo risco para desenvolvimento de trombo em apêndice atrial esquerdo, em razão de fibrilação atrial e múltiplos fatores de risco.

O referido documento demonstra que o estado de saúde do agravado é gravíssimo e requer procedimento que impeça a formação de coágulos.

Neste cenário, em que pese ser possível discutir quanto ao preenchimento dos critérios ínsitos à cobertura do plano de saúde e às peculiaridades decorrentes do caso concreto, nos termos propostos pelo recorrente, o cotejamento destes elementos deve ser alcançado a partir da plena instrução do processo originário, uma vez que, em sede de cognição sumária, é patente o risco de dano grave de difícil ou impossível reparação a ser suportado pelo agravado.

Nesse sentido, a verificação do vínculo do agravado como beneficiário do plano de saúde (ID 202121496 dos autos de origem), acrescido da prova documental do seu grave quadro clínico de saúde, estabelecem a premissa para que - notadamente em momento de elevado risco de morte -, não é adequado suscitar a discussão da cobertura das cláusulas contratuais, notadamente em sede de cognição não exauriente.

Insta salientar que ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico assistente.

Nesse contexto, tem-se por ilegítima a recusa da agravante em fornecer o tratamento nos termos prescritos pelo expert.

Em situações similares, este egrégio Tribunal de Justiça professou entendimento no sentido de que cabe ao médico responsável pelo tratamento do paciente determinar a extensão de suas necessidades, não podendo o plano de saúde limitar a abordagem médica, consoante os arestos a seguir colacionados: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

CIRURGIA.

NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON COM METÁSTASES HEPÁTICAS.

PRAZO.

ATENDIMENTO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 ANS.

PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC).

ATÉ 21 (VINTE E UM) DIAS ÚTEIS.

INAPLICABILIDADE.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

REPARAÇÃO.

CONDENAÇÃO.

REDUÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C). 3.

Cumprida a carência, os prazos máximos previstos na Resolução Normativa nº 259, de 17/6/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são afastados e o atendimento passa a ser imediato nas situações de urgência e emergência (RN nº 259, art. 3º, XIV). 4.

Caracterizada a urgência/emergência é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no prazo de até 21 (vinte e um) dias úteis previsto no art. 3º, XI da RN nº 259/2011 da ANS. 5.

A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja condenação à reparação de dano moral. 6.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter reparador sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito e, ao mesmo tempo, penalizar o causador do ato ilícito civil para atingir às finalidades pedagógica e preventiva. 7.

Quando for cabível e inafastável a reparação, os valores deverão ser fixados de maneira razoável, parcimoniosa, considerando, também, o contexto da economia brasileira e mundial, e não os valores dos pedidos que chegam aos Juízes. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1875968, 07412656320238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 11/6/2024, publicado no DJE: 20/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

COBERTURA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MATERIAIS E PRÓTESE EXCLUSOS DA COBERTURA.

INVIABILIDADE.

CONSEQUÊNCIAS DANOSAS E GRAVES NO CASO DE TRAUMA.

URGÊNCIA VERIFICADA.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Sendo o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente de cobertura obrigatória pelo Plano de Saúde requerido, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Anexo II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021 e suas alterações), não se justifica, a princípio, a exclusão da cobertura de materiais ou mesmo prótese, totalmente ligada à cirurgia.

Precedentes. 2.

Se o relatório médico demonstra a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, descrevendo as trágicas consequências - perda permanente da força dos quatro membros -, no caso de qualquer trauma que venha a beneficiária do plano sofrer, risco esse que abala consideravelmente o psicológico, impedindo-a de cuidar dos afazeres da casa ou mesmo realizar qualquer atividade, resta configurada a urgência apta ao deferimento da tutela de urgência. 3.

Embora não se trate de risco iminente de morte, as graves consequências descritas, configuram, sem dúvida alguma, perigo relevante hábil a autorizar a realização, desde logo, do procedimento cirúrgico, frise-se, já autorizado, estando pendente, tão somente, a discussão acerca da cobertura de alguns materiais e da prótese. 4.

Inexiste perigo de irreversibilidade da medida deferida, pois, em se entendendo pela improcedência do pedido inicial, o plano de saúde agravado pode pleitear o ressarcimento dos gastos tidos com a prótese e demais materiais eventualmente excluídos da cobertura. 5.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1862549, 07089825320248070000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 14/5/2024, publicado no DJE: 24/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AGRAVO INTERNO.

PRELIMINAR.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE HOME CARE.

NECESSIDADE.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Inexiste cerceamento de defesa pelo fato de não se admitir produção de prova pericial, pois o Magistrado não é obrigado a acolher todas as provas requeridas pelas partes, sendo relevante observar que as provas destinam-se ao Juiz e, este deve delimitar a produção das mesmas quando já possui elementos suficientes para o deslinde da causa. 2.

Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 3.

Segundo entendimento albergado pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.

AgInt no REsp n. 1.924.587/DF. 4.

Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico ao paciente. 5.

O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico. 6.

Apelo não provido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1637593, 07036837320218070009, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2022, publicado no PJe: 25/11/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso Assim, havendo prescrição médica, eventual restrição ao tratamento prescrito afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucionalmente garantido de acesso à saúde.

Por fim, repiso que a análise quanto à observância do sistema de classificação de pacientes desafia a análise in concreto da situação do agravado, a ser apurada em sede de cognição exauriente, sendo argumento inadequado para infirmar a decisão recorrida, uma vez que foi proferida ao fundamento de que há cobertura para a patologia que acomete o agravado, de forma que a cobertura dos procedimentos médico-hospitalares se torna obrigatória, nos termos da jurisprudência do c.

STJ.

Com essas razões, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Comunique-se ao Juízo de Direito da 10ª Vara Cível de Brasília.

Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e o exame dos autos do processo originário se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, retornem os autos à conclusão.

Brasília/DF, 18 de julho de 2024 às 16:17:56.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de.

Manual dos Recursos, 9ª edição.

Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção.

Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed.

Salvador: JusPodivum, 2016.