TJDFT - 0733489-75.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0733489-75.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: L.

M.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: MARCIA CRISTINA DA CUNHA MANTOVANI REQUERIDO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA DESPACHO Dispõe o CPC: Art. 319.

A petição inicial indicará: (...) VI - as provas com que o autor pretende demonstrar a verdade dos fatos alegados; (...) Art. 336.

Incumbe ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir.

Nada obstante o CPC determinar que o autor deve especificar as provas em sua petição inicial e o réu, em sua contestação, as partes não especificaram as provas que pretendem produzir, fazendo pedidos genéricos de produção de todos os meios de prova permitidos em direito.

Assim, ficam as partes intimadas a indicar as provas que pretendem produzir, o que devem fazer de forma fundamentada.

Caso requeiram a produção de prova oral, deverão, desde já apresentar o rol de testemunhas.

Sem prejuízo, deverão as partes, no prazo assinalado, informarem se possuem interesse na realização de audiência de conciliação para solução do conflito.

Após, venham os autos conclusos para os fins do art. 357 CPC.

Nada sendo requerido, anote-se conclusão para sentença.

Prazo de 15 dias.

BRASÍLIA, DF, 4 de outubro de 2024 11:27:08.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0733489-75.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: L.

M.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: MARCIA CRISTINA DA CUNHA MANTOVANI REQUERIDO: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA CITAÇÃO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA COM FORÇA DE MANDADO PARCEIRO ELETRÔNICO PJE Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por L.

M.

A. em desfavor de ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA, ambos qualificados no processo.

Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela parte requerida.

Aduz que é portador de Encefalopatia crônica não evolutiva (do tipo paralisia cerebral), antecedente de complicações da prematuridade epilepsia focal estrutural, estrabismo, hipotonia axial significativa, dupla hemiparesia mista (espasticidade+distonia) de predomínio em membros inferiores e atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor.

Alega que seu médico lhe indicou a realização de fisioterapia pelo método TheraSuit por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta.

Diz que o requerido se negou a efetivar a cobertura do tratamento sob a alegação de que o tratamento em comento é, na verdade, custeio de órtese, o que não é previsto em contrato, nem de fornecimento obrigatório nos termos da RN 465/2021 da ANS.

Argumenta a autora que, na verdade, se trata de tratamento fisioterápico na qual a vestimenta é utilizada de forma auxiliar.

Narra que a negativa do requerido se mostra ilegal.

Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) c) conceder a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, inaudita altera parte, para a Requerida viabilizar a realização de fisioterapia e as manutenções, no Método Therasuit e suas manutenções, nos termos do Pedido Médico, sob pena de imposição de multa diária a ser estabelecido por este Tribunal Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça.

Decido.

Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC.

Defiro, ainda, a tramitação prioritária do processo, nos termos do artigo 1.048 do CPC.

Inicialmente, cumpre destacar que a RN 465 da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

Em consulta à referida Resolução, se verifica que o tratamento solicitado pela parte autora não é de cobertura obrigatória, haja vista que não consta do rol aí contido.

Não obstante, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Entretanto, não foi apresentado nos autos documentação que demonstrasse o preenchimento dos requisitos legais acima destacados.

Cumpre destacar que, de acordo com a jurisprudência deste e.

TJDFT, há diversos pareceres do NATJUS que evidenciam que não há comprovação de que o método TheraSuit seja superior aos demais métodos de tratamento.

Neste sentido: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR.

CERCEAMENTO.

DEFESA.

PROVAS IMPERTINENTES.

REJEIÇÃO.

REVOGAÇÃO.

JUSTIÇA GRATUITA.

NÃO CABIMENTO.

FORNECIMENTO.

TRATAMENTOS.

PARALISIA CEREBRAL.

TERAPIAS.

THERASUIT.

BOBATH.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

OSTEOPATIA.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA.

PREVISÃO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA.

EXCEPCIONALIDADE.

IMPOSSIBILIDADE.

CRITÉRIOS LEGAIS.

NÃO PREENCHIDOS. 1.

Não há se falar em cerceamento de defesa quando as provas requeridas forem impertinentes ao deslinde do feito (art. 370 do Código de Processo Civil) e visarem a obter informações disponíveis no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. É possível a revogação do benefício da gratuidade de justiça, a qualquer tempo, desde que comprovado que não mais subsiste o estado de hipossuficiência da parte que obteve a concessão do benefício.

Incumbe à parte contrária comprovar a alteração das condições que ensejaram o deferimento do benefício da justiça gratuita. 3. É lícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear tratamento não previsto em contrato, no rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não se inserem nas hipóteses previstas no art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998. 4.

O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo.

A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 5.

A ausência de demonstração de pelo menos um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998 impede que a operadora de plano de saúde seja compelida a autorizar a cobertura. 6.

A existência de pareceres desfavoráveis dos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (NatJus) apenas corrobora com a impossibilidade de acolhimento de pedidos de cobertura de tratamentos junto às operadoras de planos de saúde. 7.

Apelação provida. (Acórdão 1866202, 07011731920238070009, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2024, publicado no DJE: 3/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) I - APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SEGURO SAÚDE.

II - CONHECIMENTO PARCIAL.

FISIOTERAPIA.

FONOAUDIOLOGIA.

PSICOLOGIA.

TERAPIA OCUPACIONAL.

TOXINA BOTULÍNICA.

NEUROPSICOPEDAGOGIA.

PROCEDIMENTOS COM COBERTURA EXPRESSAMENTE ADMITIDA PELO APELANTE.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO.

III - PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA.

SÚMULA 608/STJ.

IV - ORTOPEDIA NEUROPEDIÁTRICA.

FONOAUDIOLOGIA ALTERNATIVA.

RECONHECIMENTO DA COBERTURA CONTRATUAL.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS.

RECUSA ILÍCITA.

PROCEDIMENTOS COBERTOS.

V - SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL (ABA).

SESSÕES ILIMITADAS.

RESTRIÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES AFASTADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469/2021-ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA ADMITIDA COM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL.

VI - EQUOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

THERASUIT.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

PARECERES TÉCNICOS N. 25/2019 E 25/2022 DA ANS.

PROCEDIMENTOS SEM COBERTURA CONTRATUAL OU LEGAL QUE O PREVEJAM.

VII - DO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME).

TRATAMENTO QUALIFICADO COMO EXPERIMENTAL.

PRESCRIÇÃO A QUE FALTA IMPRESCINDÍVEL INDICAÇÃO DE RISCOS E BENEFÍCIOS A CONTRAINDICAR A ADOÇÃO DE TRATAMENTOS COM EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE RECONHECIDA.

RECUSA LEGÍTIMA.

VIII - FLEXCORP, PARAPODIUM E ÓRTESES EM GERAL.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DAS ÓRTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO.

ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998.

IX - DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS.

CADEIRA DE RODAS.

CADEIRA DE DEGLUTIÇÃO.

CADEIRA DE NECESSIDADES ESPECIAIS.

ELETROTERAPIA (TASES).

AUSÊNCIA DE PREVISÃO.

FISIOTERAPIA DOMICILIAR PELO MÉTODO BOBATH.

EXCLUSÃO DE COBERTURA NA APÓLICE.

X - LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO.

AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS.

LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO.

RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS.

DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT.

XI - REVOGAÇÃO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA.

REDISTRIBUIÇÃO. 1.

O recurso, como desdobramento do direito de ação, para ser exercido, pressupõe interesse e legitimidade, nos termos dos arts. 17 e 966, caput, ambos do CPC.

No tocante ao interesse recursal, como espécie do gênero interesse de agir, sua ocorrência é percebida na necessidade do provimento jurisdicional requestado para perseguir a alteração da situação desfavorável consolidada pela decisão judicial atacada.

Interesse recursal não verificado quanto aos procedimentos que o próprio recorrente reconhece estarem cobertos pelo contrato.

Recurso parcialmente conhecido. 2.

A relação jurídica pactuada na contratação de serviços de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90). 3.

A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4º, art. 10, Lei 9.656/98). 4.

Apelação interposta pela operadora de seguro de saúde em face de sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento para tratamento de criança com microcefalia, portadora de encefalopatia crônica não progressiva decorrente de infecção por citomegalovírus (paralisia cerebral secundário a infecção congênita). 5.

Havendo cobertura contratual na modalidade "ortopedia", indevida a negativa de fornecimento da subespecialidade "ortopedia neuropediátrica". 6.

Igualmente indevida a negativa de fornecimento de fonoaudiologia com especialização em comunicação alternativa, uma vez que cabe ao médico assistente indicar a metodologia adequada ao caso concreto e a Resolução Normativa da ANS n. 539/2022 expressamente determinou às operadoras o oferecimento de atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente no tratamento dos transtornos globais de desenvolvimento. 7.

Sessões ilimitadas de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia.

RN nº. 469/2021-ANS.

Lista atualizada que inclui entre as coberturas obrigatórias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. 8.

Ilegalidade não há na negativa de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e Therasuit, quando existentes pareceres técnicos da ANS expressamente esclarecendo não haver cobertura obrigatória no caso (Pareceres Técnicos n. 25/2019 e 25/2022 da ANS) e inexistindo disposição específica contratual que obrigue a cobertura. 9.

Método Cuevas Medek Exercises (CME).

Caso concreto em que, apesar da gravidade do estado clínico do paciente, ora apelado, não há como obrigar o plano de saúde apelado a custear o tratamento de fisioterapia pelo Cuevas Medek Exercises (CME), conquanto prescrito por médico assistente, uma vez que se trata de método experimental e, portanto, sem comprovação científica de eficácia, daí porque nem a lei nem o contrato obrigam seu custeio. 10.

De acordo com o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que prevê as coberturas mínimas a serem seguidas pelas entidades que oferecem planos de saúde privados, os planos de assistência à saúde não estão obrigados a fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. 11. À mingua de cobertura contratual ou inclusão no rol da ANS, não faz o autor jus ao fornecimento de equipamentos tais como cadeira de rodas, cadeira de deglutição, cadeira para necessidades especiais e andador, nem ao tratamento por eletroterapia (Tases).

Atendimento domiciliar que, ademais, se mostra vedado, posto que há expressa exclusão de cobertura. 12.

Caso haja a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas, não há na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 13.

Tutela de urgência.

Provimento provisório parcialmente revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedente parte dos pedidos iniciais. 14.

Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, parcialmente provido. Ônus da sucumbência redistribuído. (Acórdão 1832553, 07006851020228070006, Relator(a): DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2024, publicado no DJE: 1/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO.

CONSTITUCIONAL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

NORMAS INFRALEGAIS.

DIALITICIDADE.

NÃO CONHECIMENTO.

EFEITO SUSPENSIVO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.

INDEFERIMENTO.

SUBSTITUTOS TERAPÊUTICOS.

LIMINAR DEFERIDA.

MODULAÇÃO DOS EFEITOS.

DANO MORAL.

AUSÊNCIA. 1.

O recurso deve ser fundamentado com a exposição dos motivos da impugnação, para justificar o pedido de anulação, reforma, esclarecimento ou integração da sentença, sob pena de ofensa ao princípio da dialeticidade. 2.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação demanda análise anterior ao julgamento, o que inviabiliza seu requerimento por meio de preliminar recursal. 3.

Incabível a obrigação do plano de saúde custear a fisioterapia pelo método TheraSuit quando existentes substitutos terapêuticos efetivos, seguros e incorporado ao rol da ANS, como também contratados no plano de assistência à saúde. 4.

Em primazia ao princípio da confiança, não é cabível a restituição de valores despendidos com o custeio de tratamento deferido em tutela de urgência.

Modulados os efeitos jurídicos da liminar inicialmente deferida. 5.

A caracterização do dano moral depende do indício de abalo à integridade física e psicológica da parte ou agravamento do seu quadro clínico vinculado a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito. 6.

Deu-se provimento ao recurso. (Acórdão 1761070, 07424524320228070001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destaque-se que, conforme documento de id. 207183890, a requerida deu parecer favorável à realização da fisioterapia regular, indeferindo somente o custeio do Therasuit.

Neste esteio, não se vislumbra, em primeira análise, ilegalidade na negativa efetivada pela requerida.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Cadastre-se o MP no presente feito.

Após, intime-se acerca da presente decisão.

Fica a parte ré citada eletronicamente, haja vista que é parceira de expedição eletrônica, para apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de ser considerada revel e serem presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC).

O prazo para contestação deve observar a regra do artigo 231, V, do CPC.

A Contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.

A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, observando que as eventuais intimações pessoais que se fizerem necessárias serão realizadas por este meio, conforme artigo 270 do CPC, razão pela qual qualquer alteração deverá ser previamente comunicada, sob pena de ser considerada válida a intimação, na forma do artigo 274, parágrafo único, do mesmo diploma legal.

BRASÍLIA, DF, 12 de agosto de 2024 10:48:53.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito 16ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília Fórum de Brasília - Praça Municipal, Lote 01, Brasília, CEP - 70.094-900 Bloco B, 6º Andar, Ala A, Sala 605, Telefone: 3103-7205 Horário de Funcionamento: 12:00 as 19h00