TJDFT - 0740806-30.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa.

Maria Ivatônia Número do processo: 0740806-30.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: MARIA CECILIA DA SILVA SISCONETTO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Brasília/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA CECILIA DA SILVA SISCONETTO (autos n. 0737222-49.2024.8.07.0001), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência para determinar às rés que forneçam os medicamentos indicados no relatório médico, assim como os que vierem a ser prescritos ao longo do tratamento de acordo com a liberalidade da equipe médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa.

Narra a parte autora, em síntese, que: i) é beneficiária da Operadora de Saúde denominada FioSaúde (nº carteira 306700601), desde 1992; ii) a CASSI presta assistência aos beneficiários da FioSaúde por meio de convênio firmado para aqueles que residem fora do Rio de Janeiro, considerando que a rede credenciada da Fiosaúde se limita àquele estado; iii) além do transplante de medula óssea alogênico não aparentado (doador do REDOME), necessita de medicação oral, que tem por finalidade a remissão e controle da doença; iv) encaminhou e-mail à FioSaúde solicitando o fornecimento do medicamento IVOSIDENIB, o qual foi negado, sob o argumento de que não consta no rol da ANS.” É o relatório.

Decido.

Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a requerida está submetida à Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A carteirinha do plano de saúde comprova que a requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela CASSI (ID. 209619964).

O relatório médico indica que a autora tem doença agressiva e potencialmente letal e que a medicação IVOSIDENIB apresenta potencial de induzir remissão de doença, sendo a única opção terapêutica no atual contexto da paciente, que apresenta doença refratária ao esquema atual de tratamento de resgate.

A paciente tem proposta de consolidação de tratamento com transplante alogênico de medula óssea (ID. 209619969).

A carta de indeferimento de cobertura apresentada pela requerida informa que a recusa de cobertura decorre do procedimento não estar enquadrado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. (ID. 209619967).

Todavia, o rol da ANS não é taxativo e, no caso em apreço, a autora juntou 3 notas técnicas do NATJUS que recomendam o uso da medicação IVOSIDENIB para leucemia (IDs. 209619985 a 29619988).

Assim, neste juízo de cognição sumária, há evidências da plausibilidade do direito invocado pela autora quanto à cobertura da medicação IVOSIDENIB, uma vez que há cobertura para a patologia que a acomete.

O perigo de dano irreparável está presente, pois a doença é agressiva e potencialmente letal.

Não há como conceder tutela de urgência hipotética, referente a eventuais recusas futuras de cobertura.

Caso isso ocorra, haverá a necessidade de analisar se a conduta da operadora do plano de saúde é legítima.

Ante o exposto, defiro, parcialmente, o pedido de antecipação da tutela de urgência para determinar às rés que forneçam o medicamento IVOSIDENIB, na dose de 500 mg/dia, via oral, conforme relatório médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).” (ID 209767361, autos originários).

Nas suas razões, a agravante alega não poder ser responsabilizada pelo fornecimento do medicamento, pois a relação contratual da autora/agravada é com CAIXA DE ASSISTENCIA OSWALDO CRUZ (parte no processo originário), que utiliza a rede conveniada da CASSI apenas para atendimento fora do Rio de Janeiro (ID64429596 – p .4).

Aponta que a “Resolução 517 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe sobre o compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de planos de saúde”, esclarecendo “no artigo 4º que não há transmissibilidade de responsabilidades de uma operadora para outra perante os seus beneficiários” (ID64429596 – p.6).

Consigna que o contrato e a legislação de saúde suplementar não preveem a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto para tratamentos antineoplásicos (ID64429596 – p.9/11).

Aduz que “o periculum in mora ( ) encontra fundamento no fato de que, caso esse d.

Juízo não acate os pedidos da Agravante, terá diversos prejuízos financeiros, uma vez que custeará medicamento de uso domiciliar sem que ao menos tenha sido estabelecido relação contratual direta entre a Agravante e a Agravada ( ), sendo que o adimplemento de uma cobertura não obrigatória, como pretendida pela Agravada, prejudica veementemente a solubilidade da prestação do serviço” (ID64429596 – p.13/14).

Ao final, requer: “I.

Que o Agravo de Instrumento seja recebido no efeito suspensivo, nos termos do art. 995 e 300, ambos do Código de Processo Civil, para suspensão dos efeitos da liminar deferida; II.

A intimação da Agravada, para, querendo, apresentar contrarrazões ao presente recurso; III.

Seja conhecido e provido o presente Agravo de Instrumento, a fim de que a decisão agravada seja reformada com a revogação da liminar deferida e a reversão de seus efeitos” (ID 64429596 – p.14/15).

Preparo recolhido (ID64429599). É o relatório.

Decido.

Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória).

Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3º do CPC).

E em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada.

O artigo 10, inciso VI da Lei 9656/98 excetua da cobertura obrigatória dos planos de saúde o custeio de medicamentos para uso domiciliar, salvo aqueles para o tratamento de neoplasia maligna ou dos efeitos adversos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;”.

Como se vê, a Lei 9656/98 exclui da cobertura legal obrigatória o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, exceto aqueles destinados ao tratamento de neoplasia maligna ou de seus efeitos adversos.

A jurisprudência, por definir acertadamente não haver diferença ontológica entre internação hospitalar e internação domicilar em substituição àquela, também admite o fornecimento de medicamentos aos pacientes nesta situação.

Assim, somente nessas hipóteses se pode falar legalmente em obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar por parte dos planos de saúde.

Nesse sentido, confira-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

ADMISSIBILIDADE.

PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE.

OFENSA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

ROL DA ANS.

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA.

CUSTEIO.

OPERADORA.

HIPÓTESES.

USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL.

RESTRIÇÕES. 1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2.

A decisão monocrática do relator não viola o princípio da colegialidade, tendo em vista a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 5.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) “RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI.

PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6.

A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.” (REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.) Consta dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde ofertado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ (carteirinha de ID209619962, origem), cuja prestação de serviço se limita ao Estado do Rio de Janeiro/RJ.

Nos demais Estados da Federação, a assistência à saúde da agravada é garantida pela agravante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, por meio de convênio de operação de compartilhamento de riscos (carteirinha CASSI reciprocidade, ID209619964, origem).

Consta também o relatório médico de ID209619969 (origem), firmado pelo Dr.

Volney Assis Lara Vilela (CRM/DF 15.446), médico que assiste a agravada, no qual consta que a agravada, “63 anos, tem diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda pós-SMD desde julho/2024”.

Consignado que a “paciente está em tratamento com protocolo VIALE-C (Venetoclax VO + Citarabina SC), apresentando persistência de doença após o 1º ciclo de tratamento.

Tendo em vista que a paciente apresenta LMA refratária e que painel NGS evidenciou mutação do gene IDH1 (VAF: 40%), solicitamos, com EXTREMA URGÊNCIA, liberação da medicação IVOSIDENIB na dose de 500mg/dia, via oral”.

Ressaltado ainda que “a paciente tem doença agressiva e potencialmente letal e que a medicação IVOSIDENIB apresenta potencial de induzir remissão de doença, sendo única opção terapêutica no atual contexto da paciente, que apresenta doença refratária ao esquema atual de tratamento de resgate.

A paciente tem proposta de consolidação de tratamento com transplante alogênico de medula óssea”.

Confira-se: “# Solicitação de Tratamento Quimioterápico com Urgência # À Operadora de Saúde, A senhora Maria Cecília da Silva Sisconetto, 63 anos, tem diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda pós-SMD desde julho/2024.

DADOS DA DOENÇA # LMA pós SMD -- 09/07/24, FLeury: Hb 6.5, Leuc 4100, blastos 52%, PTL 59K, IF de MO com presença de 22% de blastos células de linhagem mieloide imaturas que expressam os antígenos mieloides CD13, CD33 e mieloperoxidase intracitoplasmática, em associação aos antígenos CD117, CD34, CD45 e CD38.

Observou-se também a expressão anômala dos antígenos CD7 nas células mieloides imaturas, mielo com 23% de blastos, Medula óssea compatível com leucemia aguda.

PERLS sem SA. -- KTT 46,XX[20] (SABIN) -- NGS (EXAME): DNMT3A (VAF: 38%), IDH1 (VAF: 40%), BCOR (VAF: 42%), STAG2 (VAF: 38%), KRAS (VAF: 11%), PTPN11 (VAF: 15%) -- 06/08/24 (Exame): Pós C1 de Ara-C e veneto: Medula óssea moderadamente hipocelular para a idade.

Observado 13% de blastos.

IF de MO: Presença de 6,07% de blastos mielóides na amostra analisada > Tratamento: Citarabina + Venetoclax (C1D1: 22/07/24) # SMD AREB 1 -- 14/02/23, Sérgio Franco: mielograma hemodiluido (hipercelular, 0.4% de blastos), IF de MO (sinais displásicos, 9% de blastos, indicativo de SMD com excesso de blastos.

KTT 46, XX (20), BMO (MO hipercelular 60% de celularidade, com displasia leve e aumento de formas jovens (8% de CD117), favorece diagnóstico de neoplasia mielodisplásica, trama reticulínica MF 1. -- 02/02/23: Hb 9.5, VCM 70, Leuc 1900, N 390, Linf 1400, PTL 265K, Cr 0.7, Ferritina 290, IST 41, b12: 605, AF 28, BT 0.5, DHL 149 -- 03/10/23, Sérgio Franco: APÒS C8 de VIDAZA- IF de MO com baixa viabilidade celular, mielograma (discretamente hipercelular, discreta diseritropoese, moderada dismegacariopoese, 0% de blastos), BMO sem aumento de blastos, hipercelular (70%), MF-1, dismegacariopoese.

Painel LMA SP por PCR: painel NEGATIVO para PMLRARA, BCR-ABL, CBFB-MY11 e RUNX1-RUNX1T1. -- Painel NGS (22/11/23, EXAME): sem mutações -- Mielograma (15/05/24), Fleury: Medula óssea normocelular, com displasias e 15,2% de blastos.

Neoplasia mielodisplásica com aumento de blastos., IF Presença de 9,5% de células de linhagem mieloide imaturas (Positivos: CD13, CD34, CD117, CD45**, CD38, CD33.) e de alterações imunofenotípicas associadas a dispoese da série eritrocítica, SA ausentes, Hb 10.3, ret 52k, VCM 69, Leuc 2750, N 810, PTL 213k, KTT 46,XX[20] A paciente está em tratamento com protocolo VIALE-C (Venetoclax VO + Citarabina SC), apresentando persistência de doença após o 1º ciclo de tratamento.

Tendo em vista que a paciente apresenta LMA refratária e que painel NGS evidenciou mutação do gene IDH1 (VAF: 40%), solicitamos, com EXTREMA URGÊNCIA, liberação da medicação IVOSIDENIB na dose de 500mg/dia, via oral.

Ressalto que a paciente tem doença agressiva e potencialmente letal e que a medicação IVOSIDENIB apresenta potencial de induzir remissão de doença, sendo única opção terapêutica no atual contexto da paciente, que apresenta doença refratária ao esquema atual de tratamento de resgate.

A paciente tem proposta de consolidação de tratamento com transplante alogênico de medula óssea.

CID: C92.0” (ID 209619969, origem).

Como se vê, o medicamento foi prescrito à agravada como tratamento de câncer (Leucemia Mieloide Aguda), de cobertura obrigatória mesmo se de uso domiciliar (artigo 10, inciso VI da Lei 9656/98).

E havendo urgência para o tratamento, conforme definido no relatório médico (“solicitamos, com extrema urgência, liberação da medicação IVOSIDENIB na dose de 500mg/dia, via oral”, pois “a paciente tem doença agressiva e potencialmente letal”), correto o deferimento da tutela de urgência pelo juízo de origem.

No mais, a Resolução Normativa 517/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta acordos de compartilhamento de riscos entre operadoras de plano de saúde, estabelecendo diretrizes para a cooperação na prestação de serviços e no custeio de procedimentos.

Mas fato de haver acordo dessa natureza não exime as operadoras de suas obrigações individuais, especialmente em relação aos direitos do beneficiário do plano de saúde.

No ponto, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) impõe a responsabilização solidária entre empresas que fazem parte de uma mesma cadeia de prestação de serviços, caso haja falha na prestação do serviço ao consumidor final.

Isso significa que, em um contrato de compartilhamento de gestão de riscos, as operadoras podem ser consideradas solidariamente responsáveis pela prestação integral dos serviços de saúde, incluindo o fornecimento de medicamentos essenciais.

Assim é que, em juízo de cognição sumária e sem prejuízo de reanálise da matéria, indefiro o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente no efeito devolutivo.

Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações.

Intime-se a agravante.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal.

Brasília, 28 de setembro de 2024.

Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora